从院感控制看抗生素的合理应用.ppt

2019/6/7,1,从院感控制看抗生素的合理应用 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京市呼吸疾病研究所 感染和临床微生物科 曹彬,2019/6/7,2,抗生素滥用的不良影响 国内、外抗生素管理经验 北京朝阳医院抗生素管理经验 VRE、泛耐药不动杆菌感控实例,2019/6/7,3,抗生素滥用的不良影响,耐药细菌引起的院内感染 过敏和毒性作用 菌群失调和机会性感染 增加医疗花费,2019/6/7,4,院内感染常见的耐药菌,革兰阴性菌 产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 高产Amp-C酶的肠杆菌科菌 耐药的非发酵糖菌（绿脓杆菌、不动杆菌等） 耐碳氢霉烯肠杆菌 革兰阳性菌 耐甲氧西林的葡萄球菌（MRSA，MRSCoN） 耐万古霉素的肠球菌（VRE）,2019/6/7,5,院内感染控制的重点是耐药菌,美国每年发生200万例院内感染，其中50-60%由耐药菌引起 (Weinstein RA, Emerg Infect Dis 1998;4:416-420) 耐药菌院内感染住院时间和病死率大约是敏感菌的2倍 (Murthy R, Chest 2001;119: 405S-411S),2019/6/7,6,北京朝阳医院VRE院内感染预后分析 （Cao Bin, et al. IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81 ）,2019/6/7,7,规范抗生素的使用是院内感染控制 的重点,抗生素是一把“双刃剑” 抗生素使用不当，与耐药菌院内感染的发生直接相关 规范抗生素的使用可以降低耐药菌感染,2019/6/7,8,CDC预防细菌耐药的12步措施中8种与合理使用抗生素有关,12 控制传染 11 分离致病菌 10 及时停用抗生素 9 不随意使用万古霉素 8 治疗感染，而非定植 7 治疗感染而非污染 6 咨询感染专科医生 5 利用当地细菌学资料 4 限制使用抗生素 3 针对病原用药 2 拔除导管 1 预防接种,2019/6/7,9,2019/6/7,10,荷兰抗生素管理策略I:教育,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),2019/6/7,11,荷兰抗生素管理策略II:细菌学及时反馈,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),由微生物专家或感染科医生（ID doctor）反馈，少数情况下由药师反馈 多数情况下，反馈无菌标本（血、脑脊液）细菌学结果，并对抗生素用药 提供建议和指导 少数医院：对所有细菌学结果反馈（包括痰和尿）,2019/6/7,12,荷兰抗生素管理策略III:组织结构,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房,2019/6/7,13,荷兰抗生素管理策略IV:限制抗生素,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),*微生物专家或感染科医生（ID doctor）每周5次参加ICU查房，每周一次参加 综合内科或呼吸科查房,2019/6/7,14,荷兰抗生素管理策略V:持续改进,J. Schouten. The Nitherland Journal of Internal Medicine; 2005: 63(1),*静脉-口服降阶梯治疗；手术预防抗生素使用,2019/6/7,15,英国推荐的抗生素管理策略,(Available at: .uk/_db/_ documents/The_Best_Medicine_acute_trust_tagged.pdf - accessed Oct 30th 2008).,”checking and provision of advice on antimicrobial prescribing is routinely undertaken” 用药前提供建议（感染科医生：ID doctors） 用药后检查，提供反馈意见（ID doctors为主）,2019/6/7,16,IDSA推荐的两种抗生素管理策略,Dellit T, Owens R, McGowan J et al. CID 2007; 44:15977.,2019/6/7,17,Audit的具体方法（I）,When do you audit? 用药前审计 (Rybak M. Antimicrobial stewardship. Pharmacotherapy 2007;27:131S-135S) 优点：及时、有效 缺点：费时、费力：每周7天24小时服务 用药后审计 （Paterson D. CID 2006;42(Suppl 2): S90-S95. ） 审计更加客观：有影像学和病原学支持 实时反馈对临床医生是一个好的教育 占用医疗资源较少,2019/6/7,18,Audit的具体方法（II）,Who should undertake the review/feedback process? 一个感染科医生或临床药师 抗生素评估小组（2个专家以上，不同专业） 专家小组比单个医生更加有效（Grimshaw J, Thomas R, Maclennan G et al. Effectiveness and efficiency of guidelines dissemination and implementation strategies. HTA 2004;8:1-72）,2019/6/7,19,Audit的具体方法（III）,What and how should the feedback be provided? 评估内容：“是否合理” 用药指征、是否符合指南、剂量和疗程 住院时间、病死率、再住院率和治疗花费 反馈方式 反馈信：病房主治医生接受反馈建议的比例73.7% 电话：实时反馈，电话讨论。接受建议57.1%,2019/6/7,20,Audit的结论,Audit和feedback应该成为医院抗生素管理常规 是抗生素管理的重要一环：其他包括教育、抗生素指南和药典、抗生素限制 感染科医生和临床药师主要负责人 院领导的支持非常重要 不同医院根据实际情况，采取适合自身的管理方案,2019/6/7,21,VRE院内感染危险因素Logistic 回归分析,（ Cao Bin, et al. IJAA. 2008 Sep; 32 (3):279-81 ）,2019/6/7,22,1999-2008年不动杆菌敏感性变化,2019/6/7,23,1999-2008年铜绿假单胞菌敏感性变化,2019/6/7,24,1999-2006年全院MRSA的 分离率,2019/6/7,25,2003-2008年朝阳医院VRE发生率,研究背,2019/6/7,26,2004-2006年全院碳青霉烯 用量分析,2019/6/7,27,2004-2006年全院糖肽类抗生素用量分析,2019/6/7,28,优化碳青霉烯和糖肽类抗生素临床应用策略研究 曹彬 孙立英 刘坤 李瑞生 刘颖梅 童朝辉 李文雄 潘世芬 杨勇 黄克武 李春盛 陈阳育 王鹤尧 李斌 胡燕生 侯生才 王辰*,中华医学杂志2009 年9月发表,2019/6/7,29,医院领导重视 制订碳氢霉烯和糖肽类抗生素使用指南 细菌学和药敏结果及时反馈 感染科医生提供会诊 用药前填写申请表 抗生素合理应用专家组每月一次审核（Audit） 专家会后反馈（feedback）,北京朝阳医院抗生素管理要点,2019/6/7,30,关于加强碳青霉烯和糖肽类抗菌药物合理使用管理的规定 朝医感发 2007 47号 签发人：侯生才 2007年11月1日实施,2019/6/7,31,推荐使用碳青霉烯的情况： 危及生命的严重感染的经验性治疗； 多重耐药革兰阴性菌的治疗； 需氧、厌氧混合的严重感染； 不能使用碳青霉烯的情况： MRSA、MRScoN和VRE感染； 非难治菌感染； 非危及生命的严重感染的一线治疗。,碳青霉烯的适应征和反指征,2019/6/7,32,推荐使用万古霉素的情况： 甲氧西林耐药的阳性球菌感染 致死性感染，且对内酰胺过敏 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换,谨慎使用万古霉素,2019/6/7,33,常规手术预防 中性粒细胞伴发热，经验性治疗 MRScoN单次血培养阳性 无MRSA或MRSCoN的病原学证据 预防导管相关性感染 消化道灭菌治疗 清除MRSA的定植 抗生素相关腹泻的一线治疗 低体重儿的预防治疗 腹透或血透的预防治疗 敏感阳性球菌的治疗,下列情况不推荐使用万古霉素,2019/6/7,34,2019/6/7,35,核心专家意见的反馈流程,核心专家会,临床科室,医院感染管理科,反馈信，处罚决定,科主任不服，投诉,医院感染管理科,耐心沟通，解释，再次反馈,形成专家组意见,邀请相关科室参加,在医疗工作会议上通报,2019/6/7,36,抗生素管理的结果,表1：两类抗生素监管前半年、后半年的比较：,（ 前半年：2007年11月2008年4月；后半年：2008年5月2008年10月；,2019/6/7,37,碳氢霉烯和糖肽类抗菌素用量变化,2019/6/7,38,VRE院内感染有所下降,2019/6/7,39,抗生素管理是耐药菌院内感染控制的一个方面，同时要配合院内耐药菌监测和有效隔离,2019/6/7,40,VRE院内爆发流行的监测和控制,2019/6/7,41,加强环境监测-找出传染源； 环境消毒，严重时封闭病房彻底消毒-消灭传染源； 感染和定植病人单间隔离：切断传播途径 医护人员：切断传播途径 隔离衣，戴手套和帽子； 手卫生。,“Find and destroy” 控制VRE的爆发,2019/6/7,42,2019/6/7,43,2019/6/7,44,2019/6/7,45,一家教学医院：500张床位 三个内科ICU，外科ICU，CCU，每个ICU8张床 2005年1-12月：泛耐药不动杆菌增长迅速 每1000住院天3.6例 增长了42% 感染控制策略 洗手 主动监测 隔离定植和感染病人 环境消毒：1:100含氯消毒液,泰国多重耐药不动杆菌感染控制,CID 2008； 47：460-7,2019/6/7,46,泰国多重耐药不动杆菌感染控制,Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%； period 3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。,CID 2008； 47：460-7,2019/6/7,47,Period 2：多重耐药不动降低了66%，抗菌素降低了36-42%； period 3：多重耐药不动降低了76%；抗菌素降低了25-36%。,CID 2008； 47：460-7,2019/6/7,48,Carrot 感染科专科医生（感染和临床微生物科） 给予抗生素合理应用指导（会诊）：降低住院花费、降低耐药菌发生率、减少平均