JNC8_最新高血压管理与联合降压治疗.ppt

2013 ACC/AHA Guideline 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults & 单片复方制剂（SPC） 降压治疗,2010版中国高血压防治指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,2012加拿大指南,JNC8 ESH高血压指南,优化血压管理:各国指南推陈出新,2011NICE高血压指南,2013ADA糖尿病指南,ESC欧洲高血压指南,2009ESC指南再评价,JNC8，NHLBI的未完之作，JNC时代的休止符,JNC 1: published 1977 JNC 2: published 1980 JNC 3: published 1984 JNC 4: published 1988 JNC 5: published 1992 JNC 6: published 1997 JNC 7: published 2003,美国国家高血压教育(NHBPEP)计划工作组 美国国立心、肺、血液病研究所(NHLBI) 共同推出一份建议，以划定高血压人群、明确可在降压治疗中获益的患者，并给出合理的治疗药物,1973 推出 “Data base for Effective Antihypertensive therapy”,开始执行NHBPEP,JNC8: published 2013,编写 国家 高血压 指南,JNC8工作组,NHLBI放弃指南编写，与AHA合作，由AHA主导编写2014美国高血压指南,NHLBI离去后的JNC8工作组,聚焦2013高血压领域：指南更新,透过指南的更新，可以看出进行高血压管理是趋势及精髓！,美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会（JNC） 第8次报告也曾被业界称为“JNC Late”,JNC 8 内容概览,指南重点突出：循证为依托，RCT研究证据为导向，推荐具有循证证据的降压治疗方案 JNC8 全文共14页，引用45篇文献，就高血压治疗的3个最重要的问题，进行了相应的回答，并强调了3大策略，列出9条推荐 4大一线治疗方案：利尿剂/ CCB/ACEI/ARB，未推荐BB 对心衰预后的改善是起始治疗选药的重要考虑之一,/article.aspx?articleid=1791497,JNC8 3个问题,JNC 8 三个问题,/article.aspx?articleid=1791497,特定血压水平启动降压药物治疗是否能改善健康状况？ 降压药物治疗至特定的目标血压能否改善健康状况？ 不同的降压药物或药物种类对特定健康状况的利弊相对如何？,总结 JNC8 9条推荐,JNC8 推荐 1,对60岁的高血压患者，收缩压(SBP)150 mm Hg或舒张压(DBP) 90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压150/90 mm Hg (A级推荐)；,In the general population aged 60 years or older, initiate pharmacologic treatment to lower BP at systolic blood pressure (SBP) of 150 mm Hg or higher or diastolic blood pressure (DBP) of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP lower than 150 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg. Strong Recommendation Grade A,JNC8 推荐 1,若治疗后SBP较低(如140 mm Hg)且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案 (E级推荐),Corollary Recommendation In the general population aged 60 years or older, if pharmacologic treatment for high BP results in lower achieved SBP (for example,140 mm Hg) and treatment is not associated with adverse effectson health or quality of life, treatment does not need to be adjusted. Expert Opinion Grade E,JNC8 推荐 2,对60岁的高血压患者，DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标DBP90 mm Hg： 30-59岁患者(A级推荐)；18-29岁患者(E级推荐),In the general population younger than 60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal DBP of lower than 90 mm Hg. For ages 30 through 59 years, Strong Recommendation Grade A For ages 18 through 29 years, Expert Opinion Grade E,JNC8 推荐 3,对60岁的高血压患者，SBP140 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标SBP 140 mm Hg (E级推荐),In the general population younger than 60 years, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140 mm Hg. Expert Opinion Grade E,JNC8 推荐 4,对18岁伴慢性肾病(CKD)的高血压患者，SBP140 mm Hg或DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90 mm Hg (E级推荐),In the population aged 18 years or older with CKD, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to goal SBP of lower than 140 mmHg and goal DBP lower than 90 mm Hg. Expert Opinion Grade E,JNC8 推荐 6,在非黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI或ARB (B级推荐),In the general nonblack population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic, calcium channel blocker (CCB), angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI), or angiotensin receptor blocker (ARB). Moderate Recommendation Grade B,JNC8 推荐 5,对18岁伴糖尿病的高血压患者， SBP140 mm Hg或DBP90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压140/90 mm Hg (E级推荐),In the population aged 18 years or older with diabetes, initiate pharmacologic treatment to lower BP at SBP of 140 mm Hg or higher or DBP of 90 mm Hg or higher and treat to a goal SBP of lower than 140 mm Hg and goal DBP lower than 90 mm Hg. Expert Opinion Grade E,JNC8 推荐 7,在黑种人高血压患者(包括合并糖尿病患者)中，起始降压药物应包含噻嗪类利尿剂或CCB 普通黑种人群(B级推荐) 合并糖尿病的黑种人群(C级推荐),In the general black population, including those with diabetes, initial antihypertensive treatment should include a thiazide-type diuretic or CCB. For general black population: Moderate Recommendation Grade B For black patients with diabetes: Weak Recommendation Grade C,JNC8 推荐 8,对18岁伴CKD的高血压患者，起始或加用降压治疗应包含ACEI或ARB以改善肾脏预后，而不论其种族或糖尿病状态如何 (B级推荐),In the population aged 18 years or older with CKD and hypertension, initial (or add-on) antihypertensive treatment should include an ACEI or ARB to improve kidney outcomes. This applies to all CKD patients with hypertension regardless of race or diabetes status. Moderate Recommendation Grade B,JNC8 推荐 9,降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊至高血压专科医生 (E级推荐),JNC8 3个策略,指南对降压治疗3个策略,JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427,JNC8 基于严谨循证 ,推荐起始SPC为三大策略之一,血压产生机制及降压治疗主要原理,降压药物,交感神经系统,血管壁,大血管,血容量 水钠储留,心脏 心肌收缩力，心律,心输出量,血管阻力,外周血管,受体阻滞剂,血压相关作用因子,利尿剂,受体阻滞剂,ACEI ARB,钙离子拮抗剂,血压,RAAS系统,原理#1 多因素本质,交感神经系统,-受体阻滞剂,肾素-血管紧张素系统/血管收缩,全身钠含量,限制盐摄入，利尿剂,病例1,病例2,病例3,BP SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力),B. Waeber, March 2007, with kind permission,ACEI, ARB, DRI,CCB, -受体阻滞剂,原理#1 多因素本质,高血压多因素发病机制 决定其需多途径降压治疗措施干预,阻断Ca+内流,血管舒张,血压 , 交感神经系统, 肾素-血管紧张素系统, 血管紧张素AT 1, 醛固酮,血压 ,原理#1： 多因素本质,联合两种不同机制的降压药物治疗， 协同降压，助力早达标,更强 降压,原理#2： 起始SPC是关键,起始SPC与序贯治疗相比 同时影响多重升压机制，增加降压疗效,交感神经系统,-阻滞剂,肾素-血管紧张素系统/血管收缩,全身钠含量,利尿剂,BP SV (每搏输出量) x HR (心率) x TPR (总外周阻力),ACEI, ARB, DRI,CCB, -阻滞剂,序贯添加,起始联合,A,A+D,A/D,更加有效 血压波动更小 更少的副作用 更好的依从性,Wang TD, 2013,2-3级高血压患者应用SPC的原理 疗效叠加并且不良反应降低,1/1 = 足量 1/2 = 半剂量 1/4 = 四分之一剂量,100% 疗效 + 75% 疗效 + 60% 疗效 +,100% 不良反应 25% 不良反应 10% 不良反应,Holzgreve H. Herz, 2003;28:725-732.,0,1/4,1/2,1/1,每日剂量,25,50,75,100,1/4,1/4,1/2,1/2,1/1,BP降低,不良反应,最大疗效,药物疗效(%),原理#2： 起始SPC是关键,复方制剂1/4 + 1/4 : 120% 疗效 + 20% 不良反应,Bramley TJ, et al. J Manag Care Pharm. 2006,12(3):239-45.,43%*,33%,一项回顾性分析，数据源于1999-2002年间美国13个健康管理机构的医疗保险数据 共抽取840例既往经降压药物单药治疗的高血压患者数据，评估降压药物依从性与降压达标率的相关性,降压达标率#(%),34%,高依从性 (80%-100%),中等依从性 (50%-79%),低依从性 (50%),降压药物依从性与降压达标率密切相关,0,#目标血压：糖尿病患者130/85mmHg，非糖尿病患者140/90mmHg *p=0.026 vs 中等/低依从性,Chapman, et al. Arch Intern Med. 2005;165:11471152,药物数量增加，依从性下降,与自由联合相比 SPC有多重优势,Gupta AK, et al. Hypertension 2010;55:399-407.,基于15项研究, 32331 例受试者的荟萃分析显示,处方自由联合与固定剂量的优缺点,处方自由,固定剂量,Tocci G,et al. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2011 Sep 6;18 Suppl 1:3-11.,单片复方制剂比自由联合治疗可以有更好的价值效应关系，减少医疗费用 其直接获益主要来自单片药物比使用两个组分药物的价格更低 另外，也可以更早达到治疗目标、更少门诊随访观察、更多保护靶器官、更多预防心脑血管并发症，从而节省医疗开支,单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组. 中华高血压杂志. 2012, 20(7):623-627.,复方降压药物的出现是高血压治疗学的需求，而不是制剂学的需求； 是治疗学的发展，而不是制剂学的发展； 是高血压治疗理念的发展，而不是颠覆； 是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择,我国专家推荐： SPC实现“更早达标，更多心血管获益”,B,D,A,C,确诊高血压,血压160/100mmHg; 或低危患者,血压160/100mmHg ；或高于目标血压20/10mmHg的高危患者,C+B,C+D,A+D,C+A,可再加其它降压药，如可乐定等,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,联合治疗,单药治疗,中国高血压防治指南2010,中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志. 2011, 39(7):579-616,对象,第一步,第二步,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此,我国高血压指南:SPC可作为单药治疗未达标及新诊断的2级或以上高血压及高危患者的一线选择,F,优化选择 SPC,常用单片复方降压制剂,ACEI/ARB+CCB： 氨氯地平/苯那普利、依那普得/非洛地平 群多普利/缓释维拉帕米 缬沙坦/氨氯地平 ACEIs+利尿剂： 苯那普利、卡托普利、依那普利、赖诺普利/HCT ARBs+利尿剂： 坎地沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、缬沙坦/HCT -Bs+利尿剂： 氨酰心安、必索洛尔、美多心安/HCT 利尿剂+利尿剂： 复方阿米洛利、安体舒通、氨苯蝶啶/HCT,单片复方制剂降压治疗中国专家共识专家组. 中华高血压杂志. 2012, 20(7):623-627.,合理选择 SPC 种类,根据血压与合并症情况选择SPC，考虑不良反应： 服用ACEI出现过咳嗽的患者，应选择ARB为基础的SPC 使用CCB出现踝部水肿的患者，则应选择利尿剂组成的SPC 如果有痛风、肌酐较高或有明显低血钾倾向，则应尽可能避免选择HCT所组成的SPC,2012版血管紧张素受体拮抗剂/氢氯噻嗪固定复方制剂治疗高血压临床应用中国专家共识,ARB+C/D SPC适用大多数高血压患者,微量蛋白尿,无症状动脉粥样硬化,冠心病,脑卒中,外周动脉疾病,单纯收缩期高血压,代谢综合征,Chern-En Chiang ,et al.J