医疗保险待遇算法参考手册

密级： 文档编号：SYSI003 第 2010-03-02 版 分册名称： 第 1 册/共 1 册 沈阳市 城镇职工基本医疗保险 城镇职工生育保险 城镇居民基本医疗保险 农民工医疗保险 待遇算法参考手册 沈阳东软软件股份有限公司 社会保险事业部 2010 年 3 月 维护记录维护记录 修改记录 版本号版本号 变更控制变更控制 报告编号报告编号 更改条款及内容更改条款及内容更改人更改人 审批审批 人人 更改日期更改日期 1.1 增加体检收费类别、健康体检医疗类别和体检 大类二级代码，新增 3.1.16 通用函数功能，在 医院管理信息系统改造实施详细说明中增加体 检部分的说明。 张振东 2008-10-23 1.2 在医院管理信息系统改造实施详细说明中对体 检部分的说明进行了修改，修改部分已用蓝色 字体标出。 张振东 2008-11-14 1.3 修改“门诊挂号与修改”接口和“入院登记及 修改” 、 “医保病人结算” 、 “医保病人预结算” 花蕾 2008-11-25 1.4 增加“特殊转入”医疗类别，用于特殊住院的 患者市内转院时在转入医院做入院登记时候录 入的医疗类别 花蕾 2009-03-01 1.5 增加“门诊慢病”医疗类别，并且登记和结算 增加病种录入的限制 花蕾 2009-4-1 1.6 增加修改 IC 卡交易密码功能。增加读卡类型 7 校验交易密码功能。交易初始密码是。 张骥 2009-10-28 1.7 结算输出串增加如下 2 个项目， 基本药物总额 基本药物增补统筹 张骥 2010-3-2 1.8 医疗人员类别增加大学生类别（代码 45）张骥 2010-4-2 1.9 医疗类别增加居民门诊统筹（代码是 18）张卓 2010-10-01 1.10 费用明细录入及其修改中开方日期需要传入开 方日期废弃，改为医师编号医师编号，出院登记经办人 必须填写，格式为“经办人经办人$病案号病案号$经治医师经治医师 编号编号$” ，医保病人结算和医保病人预结算返回 串增加处方医师标志处方医师标志(41)(41) 张卓 2010-11-1 1.11 费用明细录入及其修改，新药目录新药目录；通用函数通用函数 (新新)增加 59 交易。交易。 张卓 2011-8-1 1.12 新增医疗类别精神病家庭病床精神病家庭病床（20）,医保病人 结算和医保病人预结算，结算输出串增加一个 城镇职工补充医疗费。城镇职工补充医疗费。 张卓 2012-01-01 1.13 新增医疗类别职工门诊统筹手术职工门诊统筹手术类别（16） ，通 用函数操作类型为 41 加入职工门诊统筹审批， 职工门诊统筹手术职工门诊统筹手术类别（16）预结算 张卓 2012-04-01 目目 录录 维护记录维护记录 .2 目的目的 .4 1.方案的介绍方案的介绍.4 方案图解.4 医院系统需要做的改造工作.4 医院开发商还需要提供的小应用.5 2.医院管理信息系统改造实施详细说明医院管理信息系统改造实施详细说明.5 门诊部分.5 住院部分.6 体检部分.7 3.医疗待遇接口函数说明医疗待遇接口函数说明.8 公有函数说明（所有函数都应判断返回值）.8 3.1.1.动态链接库初始化函数9 3.1.2.事务提交函数9 3.1.3.事务回滚函数10 3.1.4.（该函数取消）待遇享受资格审核10 3.1.5.（该函数取消）取审批信息11 3.1.6.（该函数取消）写审批信息12 3.1.7.读卡函数（输入不同的ReadType分别输出不同的DataBuffer）.13 3.1.8.门诊挂号与修改14 3.1.9.入院登记及修改16 3.1.10.费用明细录入及其修改18 3.1.11.医保病人结算19 3.1.12.医保病人预结算22 3.1.13.（该函数取消）单据号修改24 3.1.14.字符串分解函数24 3.1.15.通用函数25 3.1.16.通用函数(新)26 附录附录 .28 医保中心收费类别.28 医疗人员类别.29 医疗类别.29 体检大类.30 目录维护.31 说明.31 目的目的 为了更好的加快沈阳市医疗保险建设，出于对待遇算法的准确性、可控性、可维护性和 安全性等多方面的考虑，在对医院原有系统的改造的过程中，我们采用开发待遇算法的动态 链接库的办法来解决。 1. 方案的介绍方案的介绍 方案图解 医院系统需要做的改造工作 首先医院需要根据医疗保险政策的需要，按照我们所提供的医疗保险的接口改造医 院的 HIS 系统，使其 HIS 系统能够适应医保的需要。 医院需要根据医保中心提供的四个基本目录，包括病种信息、药品信息、诊疗项目 信息、服务设施信息建立与医院内码对应的对照信息。 待遇计算 办法 DLL医保前 置机数 据库 医院收费 终端计算 请求发起 待遇计算结果写 入 HIS 系统中 HIS 系 统数据 库 OCI 医保 中心 接口 数据 对于那些无法找到对应关系的收费项目信息，医院按照医保中心费用分类编码，维 护收费项目信息。 动态链接库只适合于 Windows98 以上平台的 HIS 系统。 医院开发商还需要提供的小应用 维护四个对照表，每个都是一对多的关系。也就是在原表基础上加医保对应编码。 病种信息对照表 药品信息对照表 诊疗项目对照表 服务设施对照表 没有对应关系的收费项目信息，按照医保中心的费用分类办法修改收费项目信 息 2. 医院管理信息系统改造实施详细说明医院管理信息系统改造实施详细说明 门诊部分 1、挂号挂号 挂号系统中加入“读卡”按钮，实现从 CPU 卡中读取参保就诊职工的基本信息。 在挂号完成按“确定”或“存盘”时，调用“门诊挂号与修改”函数，把职工挂号信息 写入医保前置机。 当退号时，调用“门诊挂号与修改”的反交易方式（交易类型为-1） ，实现医保退 号。 2、门诊划价门诊划价 如划价与收费不同时操作，则此时的划价因不发生实际费用可不调用医保接口。也 可调用接口函数“费用明细录入及其修改”把划价信息写入医保前置机中。 3 3、门诊收费门诊收费 如医保病人结算则要先进行“读卡” ，根据先前挂号时产生的挂号信息中的“职工 编号” 、 “门诊号”查出职工的划价信息。 在系统“确定”或“存盘”按钮中，如门诊划价时没有调用“费用明细录入及其修 改” ，则此时要求循环调用“费用明细录入及其修改”把职工当前没有结算的全部的处 方信息写入医保前置机中。写入处方结束后调用“医保病人结算” ，生成医保结算信息。 如果医保交易成功，完成 HIS 收费结算的其他操作；如果医保交易失败，则此次 HIS 系统收费结算失败，需要将刚才已提交的数据人工的回退到结算前的状态； 如果 HIS 系统收费结算失败，而医保交易成功，需要重新发起反交易请求，宏冲医 保的交易，调用医保病人结算； 4 4、门诊退费门诊退费 发生门诊结算单作废时，调用“医保病人结算” ，利用反交易类型，对前面的结算 进行宏冲。 5 5、发票重打发票重打 重打发票工作不再需要调用接口来实现，发票号也不需要变更，直接按照原有发票 打印即可。 住院部分 1 1、入院登记入院登记 当参保患者住院时，先调用“读卡” ，查出职工基本信息后，输入其它入院信息， 在“确定”或“存盘”时调用“入院登记及修改”把职工住院信息写入医保前置机中。 2 2、药品或项目医嘱录入药品或项目医嘱录入 同门诊划价时一样，调用“费用明细录入及其修改” 。 3 3、退费退费 在退费时调用“费用明细录入及其修改” ，其中交易类型为反交易。 4 4、出院登记出院登记 在 HIS 的出院登记处，调用“入院登记及修改” ，其中登记类型为出院登记。 5 5、出院结算出院结算 同门诊结算。 6 6、结算召回结算召回 发生住院结算单作废时，调用“医保病人结算” ，利用反交易类型，对前面的结算 进行宏冲。 7 7、无费退院无费退院 调用“入院登记及修改” ，此时交易类型为反交易（-1） 。 8 8、参保患者住院费用查询参保患者住院费用查询 可以在任何时候调用“医保病人预结算”获得住院患者费用信息。 体检部分 1 1、挂号、费用明细录入、结算挂号、费用明细录入、结算 医保参保人员在门诊挂号时，挂医疗类别为“健康体检”的号，费用明细录入及出 院结算的经办流程不变，录入费用明细为上报的体检套餐中心编号不需要录入详细的体 检项目。 注意： 一、挂医疗类别为“健康体检”的号后在费用明细录入时不能录入非健康体检费用类 别的收费项目。 二、同样挂医疗类别为非健康体检的号后，在费用明细录入时不能录入费用类别为体 检费的收费项目。 三、挂体检的号后在费用明细录入时只能录入一条费用明细，即：挂一个号只能选择 一个体检套餐做检查。 四、调用费用明细录入接口函数时，单价参数传打折后的价格，同时把打折比例赋给 剂型参数，中心要核对所传入的打折比例是否与医保前置机中维护的打折比例相同。 2 2、体检基本信息录入及修改体检基本信息录入及修改 当体检结束之后需要录入体检的基本资料信息，在“确定”或“存盘”时调用“体 检基本信息录入及修改”接口函数把体检基本信息写入医保前置机中。如果在录入某人 体检基本信息时录入了错误的数据，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时 需要重新录入该人的体检基本信息并再次掉用“体检基本信息录入及修改”接口函数， 将医保前置机中的对应该体检人员的体检基本信息覆盖掉。 注意：这个修改函数对于“医院编号”和“体检号”数据项不能修改，如果这两个 数据项输入错了，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时可以调用“体检基 本信息删除”接口函数将这条体检基本信息在数据库中删除，然后在重新插入。 3 3、体检基本信息删除体检基本信息删除 如果操作员想删除先前录入的体检人员的体检基本信息，则可以调用“体检基本信 息删除”接口函数，成功调用此函数将删除医保前置机中和该体检人员对应的体检基本 信息和所有体检明细信息。 4、体检明细信息录入及修改体检明细信息录入及修改 只有在成功调用了“体检基本信息录入”接口函数后，才可以调用此接口函数，进 行体检明细信息的录入，输入完规定的体检明细信息后，在“确定”或“存盘”时调用 “体检明细信息录入”把体检明细信息写入医保前置机中。如果在录入某人体检明细信 息时录入了错误的数据，并且已经成功将数据保存到了医保前置机中，这时需要重新录 入该人的体检明细信息并再次掉用“体检明细信息录入及修改”接口函数，将医保前置 机中的对应该体检人员的体检明细信息覆盖掉。 注意：这个函数对于“医院编号” 、 “体检号” 、 “体检大类编号” 、 “体检项目编号” 和“体检细项名称”数据项不能修改，如果这几个数据项输入错了，并且已经成功将数 据保存到了医保前置机中，这时可以调用“体检明细信息删除”接口函数将这条体检明 细信息在数据库中删除，然后在重新插入。 5、体检明细信息删除体检明细信息删除 如果操作员想删除先前录入的体检人员的某条体检明细信息，则可以调用“体检 明细信息删除”接口函数，成功调用此函数将删除医保前置机中和该体检人员对应的该 条体检明细信息。 3. 医疗待遇接口函数说明医疗待遇接口函数说明 DataBuffer 说明：说明： DataBuffer 为函数返回参数，Char* 类型，如果函数执行成功，返回值多个参数，使用 |分割；如果执行失败，那么 DataBuffer 中含有错误详细信息。 日期类型格式：日期类型格式：yyyymmddhh24miss，如果没有时间，则后 6 位均为 0。 公有函数说明（所有函数都应判断返回值） 函数列表(DBLib.dll) 序号函数名代码 1动态链接库初始化函数InitDLL 2事务提交函数COMMITtrans 3事务回滚函数ROLLBACKtrans 4待遇享受资格审核CheckMTQ 5取审批信息GetApprInfo 6写审批信息SetApprInfo 7读卡函数ReadCard 8门诊挂号与修改Registration 9入院登记及修改TreatInfoEntry 10费用明细录入及其修改FormularyEntry 11医保病人结算ExpenseCalc 12医保病人预结算PreExpenseCalc 13单据号修改UpdateInvoiceNo 14字符串分解函数GetPosValue 15通用函数Bussiness 16通用函数(新)GeneralFunc 17IC 卡交易密码修改ChangeTransPW 3.1.1.动态链接库初始化函数动态链接库初始化函数 Syntax: int InitDLL(InitDLL( ) ) Arguments: none; Return(s): 0 - SUCCESS -1 - FAILURE Remarks; 应用起动时,必须调用此函数对 DLL 所用到的资源进行初始化,以便分配相关句柄. 3.1.2.事务提交函数事务提交函数 Syntax： int CommitTrans( ) Arguments none Return(s) : 0 Succuss -1 Failure Remarks: 提交当前与医保用户连接的数据库事务, 将所作操作写入数据库。注意判断函数返回 值。如果不成功要调用 RollbackTrans( ) 3.1.3.事务回滚函数事务回滚函数 Syntax： int RollbackTrans( ) Arguments none Return(s) : 0 Succuss -1 Failure Remarks: 将当前对医保前置机数据库所作的操作退回到操作前的状态. 3.1.4.（该函数取消）（该函数取消）待遇享受资格审核待遇享受资格审核 用于检索人员的存在、单位封锁、人员封锁信息 Syntax： int CheckMTQ (char* CardNo,char* SINumber, char* UnitNumber, char* SysDate,int * AppCode, Char* DataBuffer ); Arguments 参数 参数参数参数名参数名是否是否 可空可空 CardNo卡号N SINumber社会保障号N UnitNumber 单位编号N SysDate 服务器系统时间 （yyyymmdd） N AppCode 0 后台执行成功， 1 后台执行失败 DataBuffer 说明：说明： | 封锁原因 | 封锁的起使时间 | 终止时间 | Return(s) : 0 Succuss -1 Failure Remarks: 检查单位封锁信息（返回封锁原因，封锁的起使时间和终止时间） ； 检查个人封锁信息（返回封锁原因，封锁的起使时间和终止时间） ； 3.1.5.（该函数取消）（该函数取消）取审批信息取审批信息 Syntax： int GetApprInfo(char* ApprNo,char* InHosNo ,char* ApprType,char* PersonNo, char* PID,char* Name,char* Sex,char* PersonType,char* UnitNo , char* DoctorName,char* DiseaseNo,char* DiseaseName, char* Diagnostics,char* ItemNo,char* ItemName, char* ApprFlag,char* ReportDate,char* ApprPerson,char* ApprDate, char* StartDate,char* EndDate,char* Transactor, char* TransDate, char* Remarks,char* ErrorMsg ) Arguments: 参数参数输入输入/ 输出输出 参数名参数名是否是否 可空可空 ApprNo IN 审批编号 N InHosNo OUT 住院号（门诊号） ApprType OUT 审批类别 PersonNo OUT 个人编号 PID OUT 公民身份号码 Name OUT姓名 Sex OUT 性别 PersonType OUT 医疗人员类别 UnitNo OUT 单位编号 DoctorName OUT 经治医师姓名 DiseaseNo OUT 病种编码 DiseaseNameOUT病种名称 Diagnostics OUT 诊断意见 ItemNo OUT 项目编码 ItemName OUT 项目名称 ApprFlag OUT 审批标志 0未通过 1通过 ReportDate OUT 申报日期 ApprPerson OUT 审批人 ApprDate OUT 审批日期 StartDate OUT 开始时间 EndDate OUT 终止时间 Transactor OUT 经办人 TransDate OUT 经办日期 Remarks OUT备注 ErrorMsg OUT 错误信息 Return: 0 SUCCESS -1 FAILURE Remarks: 对于需要医保中心审批的特检、特治、特药的审批信息。 3.1.6.（该函数取消）（该函数取消）写审批信息写审批信息 syntax: int SetApprInfo(char* ApprNo,char* InHosNo ,char* ApprType,char* PersonNo, char* PID ,char* Name,char* Sex,char* PersonType,char* UnitNo, char* DoctorName,char* DiseaseNo,char* DiseaseName,char* Diagnostics, char* ItemNo,char* ItemName,char* ApprFlag,char* ReportDate, char* ApprPerson,char* ApprDate,char* StartDate,char* EndDate, char* Transactor,char* TransDate,char* Remarks,char* ErrorMsg ) Arguments: 参数参数输入输入/ 输出输出 参数名参数名是否是否 可空可空 ApprNoOUT审批编号N InHosNo IN住院号（门诊号N ApprTypeIN审批类别 1 -特药 2 -特检治 N PersonNoIN个人编号N PID IN 公民身份号码N NameIN 姓名N Sex IN性别N PersonTypeIN医疗人员类别N UnitNo IN单位编号N DoctorNameIN经治医师姓名N DiseaseNoIN病种编码N DiseaseNameIN病种名称N DiagnosticsIN诊断意见N ItemNoIN项目编码N ItemNameIN项目名称N ApprFlagIN审批标志 0未通过 1通过 N ReportDateIN申报日期N ApprPersonIN审批人N ApprDateIN审批日期N StartDateIN开始时间N EndDateIN终止时间N TransactorIN经办人N TransDateIN经办日期N RemarksIN备注N ErrorMsg OUT错误信息 Return(s): 0 SUCCESS -1 FAILURE 3.1.7.读卡函数（输入不同的读卡函数（输入不同的 ReadType 分别输出不同的分别输出不同的 DataBuffer） syntax: int ReadCardReadCard(int ReadType, char* DataBuffer) Arguments: Readtype ReadTypeReadType DataBufferDataBuffer 1 1 |发卡机构编号|卡号|姓名|性别|身份证号|单位编号|个人编号|医 疗人员类别|有效期|变更日期|生日|民族| 2 2 |支付年度|个人住院次数|个人帐户支付累计|个人现金自付累计|乙类 项目自费累计|医疗救助支出累计|公务员支出累计|统筹基金支付累 计|门诊大病(特殊病种)累计|门诊慢性病支出累计|其它 1|其它 2|其它 3| 3 3 |医保卡当前帐户余额| 4 4 |在院状态|医院编码|出院日期|住院疾病编码|起付线|起付线支付| 5 5 |顺序号|卡交易序号|交易类型|个人帐户金额|终端机编号|交易时间| 6 6 |住院(门诊)号|个人帐户支付金额|个人现金自付金额|乙类项目自费 金额|医疗救助支出金额|公务员支出金额|统筹基金支付金额|终端机 编号|交易时间| 7 7 |个人编号|单位编号|医疗人员类别|本年统筹支出累计|本年救助金 支出累计|帐户余额|转出医院起伏标准|转出医院起伏标准自付|住 院次数|卡号|帐户支付累计|帐户支付年度|现金支付金额累计|个人 自负(乙类项目)金额累计|公务员支付金额累计|特殊门诊支付累计|门 诊特病起付线支付累计|其他 1|其他 2|其他 3|上次出院日期|上次出院 疾病编码| ReadType IN 读卡类型 1 - 读参保人员基本信息 2 - 读帐户基本信息 3 - 读帐户余额 4 - 读住院人员信息 5 - 读基本交易明细 6 - 读非基本交易明细 7 - 读取个人及帐户信息 (结算时将此字符串直接传入结算函数的 PersonAccountInfo 参数) DataBuffer OUT 以管道分隔符| Returs: 0 SUCCESS -1 FAILURE 3.1.8.门诊挂号与修改门诊挂号与修改 syntax: int Registration( char* PersonAccountInfo, int TransType, char* MedType, char* BillNo, char* InHosNo, char* SysDate, char* UserName, char* DiseaseNo, char* DiseaseName, char* DataBuffer) Arguments: 参数输入/ 输出 参数名是否可空 PersonAccountI nfo IN个人及其帐户信息N TransTypeIN交易类型 -1 退号 1 挂号 N MedTypeIN医疗类别 31-药店 11-普通门诊 12-特殊门诊 15-健康体检 19-门诊慢病 41-生育门诊 43-节育门诊 27-定点医疗机构急诊 18-居民门诊统筹（2010- 8-20） 16-职工门诊统筹手术病种 N BillNoIN单据号N InHosNoIN住院号N SysDateIN经办日期N UserNameIN操作员N DiseaseNoIN疾病编码(特病、慢病不能 为空) 如果是特病、慢 病该编码为审批 信息中标识码 DiseaseNameIN疾病名称 DataBufferOUT出错信息 Return(s): 0 SUCCESS -1 FAILURE Remarks: 1.药店，即药店购药，只能在定点药店使用。 2.门诊挂号时一定要确认特殊门诊还是普通门诊。一旦确认了医疗类别，结算时不可 医改变。 3.特殊门诊，在挂号时一定要出示特病证；选择特殊门诊挂号时，系统会自动判断在 前置机中是否有该患者的审批信息。审批的流程是病人就诊前到医保中心办理审批， 经医保中心审批同意后，由医保中心将审批信息录入到医保中心的业务系统中，审 批信息通过数据传输，传到医院的医保前置机中。 （要求医院及时做数据传输） 。注 意：特病门诊挂号时疾病编码不能为空,输入的疾病编码必须和审批病种编码一致, 否则不能挂号。 4.定点医疗机构急诊，即急诊急救，属于门诊类医疗类别。城镇居民人员必须死亡才 可以录入该医疗类别（要求医院控制，中心事后审核） ，并且统筹基金有一定限额的 限制。 5.农民工只能录入以下医疗类别“药店、普通门诊、定点医疗机构急诊” 。 6.医疗类别为“门诊特病” 、 “门诊慢病”疾病编码为识别码。 7.医疗类别为“门诊统筹手术”疾病编码见附件。 3.1.9.入院登记及修改入院登记及修改 Syntax: int TreatInfoEntry (int RegType, int TransType, char* InHosNo, char* MedType, char* TreatDate, char* LeaveHosDt, char* DiseaseName, char* DiseaseNo, char* LHDiseaseName, char* LHDiseaseNo, char* Transactor, char* TransDate , char* BillNo,char* PDiseaseNo , char* OperateCode1,char* OperateCode2,char* OperateCode3, char* ErrorMsg) Arguments: 参数参数输入输入/ 输出输出 参数名参数名是否可空是否可空 RegTypeIN登记类型 0 入院登记 1 出院登记 N TransTypeIN交易类型 1正交易 -1 反交易 N InHosNoIN住院号N MedTypeIN医疗类别 21普通住院 22转入医院 23特殊转入 24特殊住院 25家庭病床 42生育住院 43节育住院 45生育转入住院 29定点医疗机构急诊住院 N 20-精神病家庭病床 TreatDateIN入院日期入院登记不能为 空 LeaveHosDtIN出院日期出院登记不能为 空 DiseaseNameIN入院疾病名称N DiseaseNoIN入院疾病编码(医保中心提供 的编码信息) 对应入院诊断主 码 LHDiseaseNa me IN出院疾病名称对应主码出院诊 断名称 LHDiseaseNoIN出院疾病编码(医保中心提供 的编码信息 对应出院诊断识 别码，其中特病、 家病、生育、单 病种不能为空 TransactorIN经办人N TransDateIN经办日期N BillNoIN出院原因(医保中心给代码)N PDiseaseNoIN出院诊断主码N OperateCode1IN手术码 1 OperateCode2IN手术码 2 OperateCode3IN手术码 3 ErrorMsgOUT出错信息 Returns: 0 SUCCESS -1 FAILURE Remarks: 1. 入院登记前一定要根据实际情况选择医疗类别， 比如家庭病床或由其他医院转入住院。 如果在入院登记时没有选择正确的医疗类别，必须进行无费出院（如果已经出院结算要 先退费） ，后重新登记。 2. 由于入院时可能无法确定普通住院还是特殊住院，所以在入院登记时选择普通住院，出 院结算时选择特殊住院。仅此一种情况可以在结算时改变医疗类别 3. 定点医疗机构急诊住院，属于住院类医疗类别。是城镇居民专用的医疗类别。 4. 城镇居民的成年人和老年人在市属二级（含市属二级）以上医院只可以录入以下三种医 疗类别“转入医院、定点医疗机构急诊住院、家庭病床” ，未成年人和在校学生没有此限 制。 5.农民工只能录入以下医疗类别“普通住院、转入住院、特殊住院” 。 6.入院登记时必录诊断主码和诊断主码病种名称。 7.原出院疾病编码含义变为“出院诊断识别码” ，出院诊断名称对应主码出院诊断名称； 出院诊断中“主码”必须录入，对于特病、家病、生育、单病种必须录入识别码，其他 项可以不录（普通住院如果不录入标识码，则按照普通定额结算） 。 8.出院登记是经办人必须填写，格式为“经办人$病案号$经治医师编号$” 主码均需要根据医疗类别按照主码录入规则录入。录入规则：主码均需要根据医疗类别按照主码录入规则录入。录入规则： 医疗类别为“31-药店”录入诊断内容不做任何的判断。 医疗类别为“11-普通门诊、15-健康体检、27-定点医疗机构急诊” 主码必须录入主码 目录上“范围内外”为0的病种。 医疗类别为“41-生育门诊”主码只能为“Z01.403” 、识别码只能录入“20106” 医疗类别为“43-节育门诊” 主码必须录入主码目录上“范围内外”为3、4的病种。 医疗类别为“21普通住院、22转入医院、23-特殊转院、24特殊住院、29定点 医疗机构急诊住院” ，则主码必须录入主码目录上“范围内外”为0且病种类别为 I 类 、 II 类的病种。如果录入范围内外类别为4的主码时，识别码必须为 10560 （实际是生育转住院） 。 医疗类别为“25家庭病床”时，识别码必须为家庭病床专用码；主码规则同普通住院 医疗类别为“42生育住院、43节育住院、45生育转入住院”时，识别码必须为生 育专用码。主码必须录入主码目录上“范围内外”为3、4 。 除生育外，特病、家病、单病种的标识码见附表。 识别码病种目录 1120 定稿-附表 2.xls. 3.1.10. 费用明细录入及其修改费用明细录入及其修改 Syntax: int FormularyEntry(char* InHosNo,char* BillNo,char* InternalCode,char* FormularyNo, char* SysDate,char* CenterCode,char* ItemName,double UnitPrice, int Quantity,double Amount,char* DoseType,char* Dosage, char* Frequency,char* Usage,char* KeBie,int ExecDays,char* FeeType, int* IsOwnExpenses, char* ErrorMsg ) Arguments: 参数参数输入输入/参数名参数名是否是否 输出输出可空可空 InHosNoIN门诊号(住院号)N BillNoIN单据号N InternalCodeIN收费项目医院内编码N FormularyNoIN处方号录入N SysDateIN开方日期（医师编号）N CenterCodeIN收费项目医保中心编码N ItemNameIN收费项目名称N UnitPriceIN单价N QuantityIN数量N AmountIN金额N DoseTypeIN剂型 DosageIN剂量 FrequencyIN频次 UsageIN用法 KeBieIN科别名称 ExecDaysIN执行天数 FeeTypeIN医保中心收费类别N IsOwnExpensesIN药品限制标志：1 控制标志 2 不控制标志，共 2 位 ErrorMsgOUT出错信息 Returns: 0 SUCCESS 1 需要审批而没有审批,如下次个人同意自费可以在 IsOwnExpenses 中指出为 1 再重 新发起交易请求 -1 FAILURE 调用该函数要求如下： 1、如果是正常录入，仍然按照原有方式录入，同时要求，同一处方号不允许录入相同中心 编码的项目，如果重复录入，需要自行合并数量录入。 如：一个处方号只能录入一个阿莫西林，如果再录入，则需要更换处方号，或者将数量 合并到原录入项目中再调用接口，否则退费时不能按照正常的处方号退费。 2、如果是退费，则录入方式为：单价为正常单价，数量为负值，同时对于处方号的位置需 要单独处理，需要传入“|新处方号|原处方号|” ，其中原处方号为“需要退费的项目所使 用的处方号” 。 3、项目录入需要录入正常的单价、数量、金额。要求，数量单价跟金额的误差不能超过 0.05 元。 4、如果是医疗类别为“健康体检” ，在“剂型”字段传入打折比例。价格传入打折之后的 价格。 5、开方日期废弃，改为医师编号。 6、入参 IsOwnExpenses，录入为 2 位，第一位药品限制标志（AKA305） ，第二位特殊限制 参考特殊限制(AKA315)，1 控制标志 2 不控制标志，此字段类型是十进制整数。 例如：12 代表该药品受药品限制控制，21 代表该药品受特殊限制控制，11 代表药品和特殊 都受控制，但按照特殊限制控制。 第一位：录入 1 控制，该药品按照丙类收费。录入 2 不控制按照相应比例类型收费。如果第 二位录入 1 控制，不判断第一位。 第二位：录入 1 按照甲类收费，录入 2 按照原有等级类别收费。 判别限制在 KA02 有以下几个字段： 基本药物（AKA302）： 原有不变。 限医院等级（AKA093）：根据药品库中“医院等级限制”字段的管理办法，字段第一位用 “0” ， “1” ， “2”分别表示“本等级限制” 、 “向上医院等级兼容” 、 “向下医院等级兼容” ； 第两位表示医院等级。第三位标示是都包含改医院等级， “1”包含， “0”不包含。例如 “021”表示“只限区二级医院使用” ；“130”表示“只限三级及以上医院使用” ； “131”表示“限三级包含三级及以上医院使用” ；“220”表示“只限二级及以下医院使 用” 。对于有医院等级限制的药品，需要判断药品库中的字段“医院等级限制”和该医院 的实际等级，对于符合医院等级限制的药品，系统识别该药品在药品库中维护的实际等 级；对于不符合限制的药品，系统识别该药品等级为非医保药品，即丙类。 院内制剂标志(AKA095)：“1”代表限制， “0” 或空不限制。 院内制剂医院编号（AKA086）：存放是院内制剂所开展的医疗机构编号。 药品限制（AKA305）：“1”代表限制， “0” 或空不限制。 药品限制备注（AKA303）：说明限人群、中药饮片限单复方、限适应症、限险种的内容， 限二线标志。(AKA305) 特殊限制(AKA315)：“1”代表限制， “0”或空不限制。 药品特殊限制备注(AKA316)：说明特殊限制。(AKA315) 7、中草药采用准入法，开始时间为 2011 年 8 月 1 日正式施行。 8、药品录入信息如果不在目录内不允许录入。 9、药品注册名称助记码(AKA066) 药品医保名称助记码(CKA003) 字段名中文名称 AKA060 药品编码（主键） AKA061 药品注册名称 AKA062 英文名称 AKA063 收费类别 ZKA003 药品种类 AKA064 处方药标志 AKA065 药品等级 AKA066 药品注册名称助记码 CKA003 药品医保名称助记码 AKA067 计价单位 AKA068 最高价格 AKA069 自付比例 AKA070 药品注册剂型 AKA071 每次用量 AKA072 使用频次 AKA073 用法 AKA074 注册规格 CKA002 审批类型 CKC050 限定天数 CKC240 年度最高限量 AAE013 备注 AAE035 变更日期 AKA083 单独支付项目类型 BKA069 大额自付比例 BKA070 账户支付标志1账户支付 AKA302 基本药物限制 AKA303 药品限制备注 AAE030 开始时间 AAE031 终止时间 BKA073 商品名 AKA304 城镇居民门诊统筹项目 AKA085 生产单位 AKA086 院内制剂医院编码 AKA088 医保目录药物大分类 AKA089 医保目录药物小分类 AKA090 药监编码 AKA091 录入人员 AAE036 录入时间 AKA092 审批人员 AAE037 审批时间 AKA093 医院等级限制 AKA094 旧版药品编码 BKA060 药监本位码 AKA095 院内制剂标志 3.1.11. 医保病人结算医保病人结算 Syntax： int ExpenseCalc(int TransType, char* CalcType, char* MedType, AKA305 药品限制 AKA309 药品一级分类 AKA310 药品二级分类 AKA311 药品三级分类 AKA312 药品四级分类 AKA313 批准文号备注 AKA314 批准日期 AKA315 特殊限制 AKA316 药品特殊限制备注 AKA317 预留1 AKA318 预留2 AKA319 预留3 BKA072 药品医保剂型 AKA321 医保目录编号 BKA061 药品医保名称 AKA320 批准文号 BKB060 基本医疗保险药品代码 char* InHosNo, char* BillNo, char* PersonAccountInfo, char* UserName, char* SysDate, char* DiseaseNo, char* DiseaseName, int Sreimflag, char* PDiseaseNo , char* OperateCode1, char* OperateCode2,char* OperateCode3, char*DataBuffer) ArgumentsArguments: 参数参数输输 入入/ 输输 出出 参数名参数名是否可空是否可空 TransTypeIN 交易类型 -1 反交易(退费) 1 正常交易；(NOTNULL) N CalcTypeIN 结算类别（ 1、出院(门诊)结算 2、中途结算 N MedTypeIN 医疗类别(NOTNULL) 31药店 11普通门诊 12特殊门诊 15健康体检 19门诊慢病 27定点医疗机构急诊 41生育门诊 43节育门诊 21普通住院 22转入医院 23特殊转入 24特殊住院 25家庭病床 29定点医疗机构急 X 诊住院 42生育住院 43节育住院 45生育转入住院 20-精神病家庭病床 18-居民门诊统筹 16-职工门诊统筹手术病种 N InHosNoIN 住院号（门诊号）(NOTNULL) N BillNoIN 单据号(发票号)(NOTNULL) N PersonAccoun t IN 个人及其帐户信息(各项数据由管 道分隔符|隔开) N UserNameIN 操作员姓名； N SysDateIN 系统时间(NOTNULL) N DiseaseNoIN 诊断代码(主要用于门诊特殊、门 诊慢病、生育、节育门诊) 该含义变 为诊断识 别码 DiseaseNameIN 诊断名称(主要用于门诊特殊病种、 门诊慢病) 该含义对 应主码诊 断名称 SreimflagIN 生育结算标志 0 不结算 1 结算 N PDiseaseNoIN 诊断主码用于门诊 OperateCode1IN手术码 1（职工门诊统筹手术病种） 用于门诊 （职工门 诊统筹手 术病种不 可以为空） OperateCode2IN手术码 2用于门诊 OperateCode3IN手术码 3用于门诊 DataBufferOUT 结算结果(结算执行成功)或出错 原因(结算执行失败) 住院结算输出住院结算输出(DataBuffer)(DataBuffer)： |医疗费总额(1)|个人自费金额(2)|乙类药品自理(3)| 特检自理(4)|特治自理(5)|起付自负金额(6)| 起付标准帐户支付金额(7)|起付标准现金支付金额(8)|分段自理(9)| 分段自付帐户支付金额(10)|分段自付现金支付金额(11)|统筹支付金额(12)| 超过封顶线个人自付金额(13)|超过封顶线自付帐户支出(14)|超过封顶线自付现金支 付(15)| 超过封顶线补助金支出金额(16)|超过大额补助自费金额(17)|帐户支出金额(18)| 个人现金支付金额(19)|起付标准(20)|交易流水号(21)| 本年统筹支出累计(22)|本年救助金支出累计(23)|个人住院次数(24)| 个人帐户支付累计(25)|个人现金自付累计(26)|乙类项目自费累计(27)| 门诊大病(特殊病种)累计(28)|公务员支出累计(29)|门诊特病起付线支付累计(30)| 其它一(31)|其它二(32)|其它三(33)| 在院状态(34)|起付标准支付(35)|返还患者金额(36)|生育结算召回时取消审批编号 (37)| 特困救助支付金额(38)|基本药物总额(39)| 基本药物增补统筹(40)|处方医师标志(41)|城镇职工补充医疗费（城镇职工补充医疗费（4242）| 门诊结算输出门诊结算输出(DataBuffer)(DataBuffer)示例示例：(同上) Returns:Returns: 0 SUCCESS -1 FAILURE Remarks:Remarks: 1.调用本函数之前必须正确调用费用录入明细函数(FormularyEntry)和医保病人就诊 资料录入函数(TreatInfoEntry 或 Registration)。 2.由于入院时可能无法确定普通住院还是特殊住院，所以在入院登记时选择普通住院， 出院结算时选择特殊住院。仅此一种情况可以在结算时改变医疗类别。 3.对于中途结算要求如下几点： 1)不能跨年度退费，正常中途结算，年前可以进行退费。 2)年终结转需要按照规定打印发票，要求中途结算跟正常结算都需要打票，正 常结算部分只传出年后费用的结算信息。 3)当年发生的费用必须在本年进行结算，不能隔年结算。 4)生育患者不允许做中途结算。 4.医疗类别为生育住院（42） 、节育住院（43） 、生育（节育）转入住院（45）需要写 在院状态外。所有的生育医疗类别（41，42，43，44，45）几种医疗类别均没有写 卡操作（包括写账户信息、住院信息、交易明细、账户消费、取消消费） 。 5.对于生育患者，收取患者现金部分为：“现金支付返还患者金额” 。其中现金为本 次住院结算费用的现金支出，返还患者金额为患者本次生育周期内发生的待遇享受 金额。如果“现金支付返还患者金额”为负的话，需要返还患者该金额。 6.城镇居民人员无账户基金。 7.城镇居民人员大额基金由患者现金垫付（其中未成年人和在校学生无大额基金） ，之 后患者自行到商业保险报销。 8.城镇居民人员转为城镇职工医保人员或农民工医保人员后，其参保城镇居民期间发 生的费用不能直接退费，需要先到医保中心刷卡后再回到医院退费，退费成功后再 次回到医保中心刷卡。 9.农民工人员无账户基金和大额基金。 10. 城镇居民人员中的低保户人员和低保边缘户人员可以享有特困救助支付金额。该金 额需要在医院端发票中体现。 11. 医疗类别为“门诊特病” 、 “门诊慢病”疾病编码录入识别码。 医疗类别为“节育门诊、生育门诊”疾病编码录入“识别码” 、 “主码” 12.处方医师标志(41)，标示1为处方中存在违规医师处方，标示2为处方中 存在医师编号为空的处方，标示3为处方中既存在违规医师处方也存在医师编号为 空的处方。 13.职工门诊统筹手术病种手术码 1 必须填写。 3.1.12. 医保病人预结算医保病人预结算 Syntax： int PreExpenseCalc (char* CalcType, char* MedType, char*InHosNo, char* Pers