《泌尿系统英文问诊》PPT课件.pptVIP

,good afternoon,安 燕 芳,Inquisition,The completeness and accuracy of the information collected by inquisition will contribute to the proper diagnosis, management and treatment of the patients problem. Two major components of medical interviews: content technique,Content of the interview,introduction chief complaint history of the present illness past medical history review of systems personal history family history closure,Technique: interview skills,Organization Timeline Transitional Statements Pacing of interview Questioning Skill-Type of Question Questioning Skill-Duplication Questioning Skill-Summarizing Questioning Skills-Lack of Medical Terms Questioning Skill-Documentation Rapport-Facilitative Behavior,Appearance and Courtesy Rapport-Facilitative Behavior Rapport-Positive Verbal Reinforcement Patients Perspective Impact on Patient and Family and Self Image Support system Patients Expectation Patients Understanding Admitting Lack of Experience Rapport-Encouragement of Question Closure of the interview,Five basic elements: AEIOU,Audition: to listen to your patient cordially and carefully. Evaluation: to judge the relevance of data you obtained and importance to the patients problem. Inquiry: to obtain complete information, and clarify and document this information. Observation: to watch the patients expression, Understanding: to understand the patients major concern, elicit the patients perspective on his illness and explore the patients expectation regarding diagnosis and treatment.,Outline of Case Record,1. Biographical data 2. Chief complaint: 3. History of present illness 4. Past history 5. Review of system 6. Personal history 7. Marital history,8. Menstrual history 9. Childbearing (reproductive) history 10. Family history 11. Physical examination 12. Laboratory tests and instrumental examination 13. Summary 14. Primary diagnosis,方法与技巧,从礼节性的交谈开始 问诊一般由主诉开始,逐步深入、有目的、有层次、有顺序 避免暗示性提问和逼问 避免使用医学术语 及时核实陈述中不确切或有疑问的情况 仪表和礼节,问诊的内容,一般项目 现病史 1起病情况和患病的时间 2主要症状的特点 3病因与诱因 4病情的发展与演变 5伴随症状 6诊治经过 7病程中的一般情况, 作为某一系统疾病的诊断向导； 主诉要有一定的意向性； 应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状； 诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些 可被患者感知的体征可作为主诉。,病史 主诉,内容包括： 起病情况：时间、地点、诱因、原因等； 主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；,病史 现病史, 伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状； 诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间； 一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。,病史 现病史,注意事项： 现病史的时间应与主诉保持一致； 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史； 时间用倒推法，数字前后应一致； 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。,病史 现病史,例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周,10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。 入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭,例2： 咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天,半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。,为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史: 病史过程 有鉴别意义的阴性症状 病后一般情况的改变,病史 现病史,既往史,内容： 既往健康状况 急慢性传染病史 手术史 外伤史 药物过敏及过敏性疾病史 预防接种史,个人史,内容： 社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度； 职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间； 习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。,婚育史,婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。,家族史,家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。,特殊情况的问诊技巧,缄默与忧伤 焦虑与抑郁 多话与唠叨 愤怒与敌意 多种症状并存 文化程度低下与语言障碍,特殊情况的问诊技巧,重危、晚期患者 残疾患者 老年人 儿童 精神疾病患者,一、发热问诊要点,1、发病时间、季节。发病缓急、病程、程度、频度（间歇或持续）、诱因等。 2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。 3、相关系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。 4、精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便情况,二、咳嗽、咳痰问诊要点,1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与痰液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。,三、水肿问诊要点,1、出现的时间、急缓、部位（开始部位 及蔓延情况），是全身性或局限性，是 否为对称性、凹陷性，与体位变化及活 动的关系。 2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾 病史及相关症状，尿量变化等。 3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有 无关系。,四、咯血问诊要点,1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。 2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺 炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。,1、年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 2、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。 3、伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。,五、胸痛问诊要点,1、诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。 2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是有明显的时间性。 3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时加重，坐位时减轻）。 4、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等,六、呼吸困难问诊要点,七、心悸问诊要点,1、发作的诱因、时间、频率、病程长短。 2、有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。 3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等 4、有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。,八、腹痛问诊要点,1、腹痛年龄，性别、职业的关系。 2、腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有 无饮食不节、外科手术；加重和缓解的因 素；进食油腻事物（诱发胆囊炎、胆石症发 作）史、暴饮暴食史（急性胰腺炎。） 3、腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部 位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了 解疾病的部位和性质。,八、腹痛问诊要点,4、腹痛的性质（与病变性质密切相关），烧灼样 痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多为空腔脏器 痉挛、扩张或梗阻引起）、持续性钝痛（多为实质 脏器牵张或腹膜外刺激引起）、剧烈刀割样疼痛 （多为脏器穿孔或严重炎症所致）。 5、腹痛的时间，与进食、活动、体位的密切关系 6、腹痛的伴随症状，伴有发热、寒战（多为感染 性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食 管，胃肠病变），伴血尿（尿路结石）。,九、呕血问诊要点,1、既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史；有 否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药 2、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。 3、诱因：呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触 毒物或服用特殊药物史。 4、呕血的颜色、量，利于推测出血的部位和速度 5、伴随症状：有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮 肤黏膜出血、少尿等。 6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状， 7、有无血容量不足表现。,十、便血问诊要点,1、病因和诱因： 2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。 3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗 阻；伴全身出血性疾病。 4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况 5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史， 有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。,十一、黄疸问诊要点,1、判定是真性或假性黄疸，特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别，尿色变化 2、起病急或缓，有否群集发病，有否旅游史、服用某些药物史、有否长期酗酒或肝病史。 3、黄疸出现时间与波动情况（以区别肝细胞性与阻塞性黄疸），黄疸对全身的影响（肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比，先天性胆红素代谢障碍全身状况较好）。 4、黄疸的伴随症状，胃肠道，发热、腹痛等,十二、意识障碍问诊要点,1、发病时间，急、缓；诱因，病程长短，轻重；意识障碍的进程。 2、发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜出血 点及淤斑，有无运动障碍。 3、发病前后有无急性感染、高血压、动脉硬化、肺心病、 糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤，颅脑外伤史。 4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。,十三、腹泻问诊要点,1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂 厚味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。 2、腹泻次数及大便量。大便的性状及臭味。 3、腹泻加重、缓解的因素。 4、与进食物的关系，以及禁食、抗菌素治疗反应 5、伴随症状，如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。,十四、尿频、尿急、尿痛问诊要点,1询问尿频、尿急及尿痛的发生时间。 2询问排尿的频度，夜尿的次数，每次排尿量多少等。 3尿痛的部位、性质、持续时间和有无放射及放射部位。 4近期有否接受过导尿、尿路器械检查或人工流产史 5是否新婚、蜜月期 6既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者本人或其配偶有无不洁性交史。 8询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。,十五、少尿问诊要点,1 问清少尿出现的时间，是急是缓； 2 询问少尿的程度即具体的尿量是多少（24h尿量和1h的尿量） 3 询问引起少尿的原因。如有无重度失水.大出血.休克；各种原因所致的心功能不全，严重的心律紊乱；有无药物.生物毒性.金属中毒史；有无泌尿系统疾病及急.慢性肾小球肾炎史，有无各种原因如结石.肿瘤.坏死组织，血块等引起的尿路梗阻； 4 问清少尿有哪些伴随症状，如少尿伴肾绞痛；少尿伴大量蛋白尿.水肿.低蛋白血症；少尿伴心慌.气短.不能平卧；少尿伴蛋白尿.高血压.水肿，血尿；少尿伴尿不尽.尿急，排尿困难。,十六 血尿问诊要点,1、询问尿的颜色改变；尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿；若出血严重时尿色可呈血状；若肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿色呈暗红色；若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红，时有血凝块。若尿呈暗红色或酱油色，不浑浊无沉淀。镜检无或仅有少量红细胞，多见于血红蛋白尿；若尿呈棕红色或葡萄酒色，不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉尿；若服用某些药物如大黄.氨基匹林，或进食某些红色蔬菜也可排红色尿。但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期，以排除假性血尿。,十六 血尿问诊要点,2、需询问血尿出现在尿过程的哪一段；是否全程血尿，有无血块。起始血尿提示病变在尿道；终末血尿提示病变在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；全程呈红色，提示血尿来源与肾脏或输尿管。 3、询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状，如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏；若伴有尿频尿急和排尿困难病变常在膀胱和尿道。 4、问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。 5、询问过去有无水肿.高血压，蛋白尿病史。 6、年轻人要注意询问家族中有无耳聋和肾炎病史。,十七、头痛问诊要点,1询问起病时间，是急是缓；头痛部位与范围、性质（持续性、间歇性；裂痛、胀痛）、频度、诱发因素和缓解因素。 2询问头痛时有无失眠、焦虑、；是否伴有剧烈呕吐（是否为喷射状）、头晕、眩晕、抽搐；有无视力障碍，感觉异常，精神异常，嗜睡及意识障碍。 3询问既往和近期有无感染、高血压、动脉