个案查房.ppt

一例小脑肿瘤患者的护理查房 资料,主 要 内 容：, 病例汇报 理论支持 循证问题 提问与讨论,既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病、传染病 、精神病、遗传性疾病等疾病史。 过 敏 史：否认青霉素、头孢类等药物过敏史。 输 血 史：否认输血史。,相关病史：,入院专科查体： GCS：15分，MMT：五级，Barthel：100分，NRS：2分，双侧瞳孔：左/右=3.0/3.0，对光反射灵敏，颈抵抗阴性，生理反射存在，病理征阴性。 T：36.6，P：82次/分，R：19次/分， BP：109/75mmHg,主要诊断：右侧小脑肿瘤,1、 实验室检查 电解质结果：钠129mmoL/L 血细胞分析：白细胞3.07*1012L/g 2、 器械检查 CT示：右小脑占位，脑瘤可能 头颅MRI示：右小脑半球占位性病变，病变倾向于畸胎瘤，右侧小脑扁桃体下移 3、病理结果示：”右小脑”成熟性畸胎瘤,主要阳性结果：,1、09-08日09：00拔除头皮下引流管，18：00停止镇痛泵应用， 2、09-08日21：04开始至09-14日出现间断性头痛， 3、09-09日09：52拔除导尿管， 4、09-10出现便秘， 5、09-14停吸氧， 6、09-15再次便秘， 7、09-17日呕吐一次， 8、09-21出院,主要病情变化：, 镇痛 止血 脱水降颅压 营养神经 能量支持,主要治疗：,术前：1、脑疝的可能-与肿瘤压迫组织移位有关 2、头痛-与颅内压增高有关 3、焦虑-与担心疾病预后有关 4、疾病知识缺乏-缺乏脑瘤相关知识 5、意外伤害的可能-与疼痛至四肢无力有关 术后：1、脑疝可能-与术后水肿、颅内压增高有关 2、自我形象紊乱-与头部手术、脱发有关 3、颅内压增高-与颅内手术、水肿有关 4、排尿模式的改变-与留置导尿有关 5、自理能力缺陷-与手术限制性卧床有关 6、生命体征改变的可能-与手术创伤有关 7、潜在皮肤完整性受损-与术后绝对卧床有关 8、潜在电解质失衡-与进食量少有关 9、头痛-与手术创伤有关 10、便秘,主要护理问题：,1、遵医嘱予保持呼吸道通畅,吸氧3升/分 2、心电监测，血氧饱和度监测。 3、遵医嘱予脱水降颅压、镇痛及营养神经等药物应用。 4、遵医嘱严密监测生命体征的变化 5、协助翻身拍背，床栏应用，防压疮、防坠床、防止下肢静脉血栓形成等 6、做好各项基础护理及专科护理、饮食护理，防止并发症。 ,主要护理措施：,1、GCS评分 2、MMT徒手肌力评定 3、Barthel评分 4、脑膜刺激征：颈抵抗、Brudzinski征 5、生理反射:浅反射、深反射 6、病理症：,相关知识：,病 情 简 介,现病史：患者韩祥英，女，35岁，已婚，徐州本地人，患者因“间断性头痛两月余，加重两周”于2017-09-04门诊拟”颅内占位性病变”收入院治疗。入院专科查体：神志清醒，言语流畅，四肢肌力五级，活动好，双侧瞳孔：左：右=3.0：3.0，对光反射灵敏，颈抵抗阴性，生理反射存在，病理征阴性，T:36.6，P：82次/分，R：19次/分，BP：109/75mmHg,头痛评分2分，自理能力评分100分。主诉头痛难忍时感四肢无力，无呕吐、无抽搐无饮水呛咳史。头颅CT及MR均示:“右小脑半球占位性病变，倾向于畸胎瘤，右侧小脑扁桃体下移”。入院后遵医嘱予完善各项检查、化验及相关术前准备后，于09-06日08：30，在无手术禁忌的情况下全麻行“开颅小脑肿瘤切除术”，术后留置头皮下引流管一根接引流球，有血性液体引出，妥善固定，并于术日17：00入ICU复苏，呼吸机辅助通气，保证氧合、补充电解质、稳定内循环，直至脱机后自主呼吸恢复，生命体征相对平稳后于09-07日10：30分转入我科，遵医嘱予一级护理、吸氧、心电监护、留置导尿、引流管一根、并于止血、脱水、镇痛、补液、营养神经等治疗，于09-08日09：00拔出头部引流管，18：00停止镇痛泵应用， 09-09日09：52停保留导尿，遵医嘱对症治疗后，患者于09-21日病情好转出院。,既往病史：否认高血压、糖尿病、冠心病、传染病 、精神病、遗传性疾病等疾病史。 过 敏 史：否认青霉素、头孢类等药物过敏史。 输 血 史：否认输血史。,相关病史：,入院专科查体： GCS：15分，MMT：五级，Barthel：100分，NRS：2分，双侧瞳孔：左/右=3.0/3.0，对光反射灵敏，颈抵抗阴性，生理反射存在，病理征阴性。 T：36.6，P：82次/分，R：19次/分， BP：109/75mmHg,主要诊断：右侧小脑肿瘤,1、 实验室检查 电解质结果：钠129mmoL/L 血细胞分析：白细胞3.07*1012L/g 2、 器械检查 CT示：右小脑占位，脑瘤可能 头颅MRI示：右小脑半球占位性病变，病变倾向于畸胎瘤，右侧小脑扁桃体下移 3、病理结果示：”右小脑”成熟性畸胎瘤,主要阳性结果：,主要内容,本期探讨的内容,脑组织的解剖结构,幕下肿瘤的分类、临床表现及治疗方法,幕下肿瘤切除术的手术配合,颅内肿瘤患者的护理问题及护理措施,新进展：机器人辅助脑外科立体定向手术,颅腔由大脑镰、小脑幕分隔成三个腔，小脑幕以上简称为幕上部分，发生在该部位的肿瘤称为幕上肿瘤。幕上的脑组织主要是，大脑神经中枢，包括额、颞、顶、枕叶，及边缘叶基底节。脑室系统的上部分，及间脑，中脑，幕下主要为小脑。幕下肿瘤以星形细胞瘤、神经纤维瘤、脑膜瘤、脊索瘤、髓母细胞瘤等多见。,概 述,脑的解剖及功能分区,脑位于颅腔内。全脑约重1400g。大脑约占颅腔容积的3/4，覆盖间脑及小脑，并借脑干续连于脊髓。脑由神经管前部发育而来，管腔在脑的各部形成脑室（如图所示）。,脑的解剖及功能分区,概 述,小脑幕由硬脑膜形成的，呈帐篷状架于颅后窝上方，分隔端脑与小脑的结缔组织。,临床常见的幕下肿瘤,（1）中脑肿瘤：易阻塞导水管，故早期可出现颅高压征，病侧动眼神经麻痹和对侧中枢性偏瘫，眼睑下垂、瞳孔固定，对光反应消失。,临床常见的幕下肿瘤,（2）桥脑肿瘤：外展神经和面神经损害表现为病则眼球不能外展与周围性面瘫，对侧肢体中枢瘫痪，对侧偏身感觉障碍（痛、温觉）、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、同侧肢体共济失调。,临床常见的幕下肿瘤,（3）延髓肿瘤：双仙后级颅神经受累（第X X 对），吞咽困难， 声音嘶哑，舌肌麻痹或萎缩，意识障碍（嗜睡、昏迷），可出现共济失调性呼吸（呼吸频率和幅度极不规则）。,临床常见的幕下肿瘤,（4）小脑肿瘤：以儿童多见，易影响大脑导水管，第四脑室脑脊液循环障碍可引起颅压增高，急性颅压增高时可引起枕骨大孔疝致呼吸、循环衰竭而死亡。慢性的可出现头晕、呕吐、颈部强硬、强迫体位、共济失调、肌张力低下、肌肉松驰、反射减弱、眼球震颤（水平位）。,（5）小脑桥脑角肿瘤：有不同程度的第-对颅神经损害，耳鸣如蝉鸣或笛鸣，头晕、体位变动时有一时性不稳感，病侧面部麻木，感觉减退，角膜反射消失，患侧三叉神经痛发作，声音嘶哑，吞咽困难。影响导水管及第四及室脑脊液循环障碍时可发生枕骨大孔疝。,临床常见的幕下肿瘤,小脑肿瘤,小脑肿瘤,小脑肿瘤是发生在小脑半球或其蚓部的肿瘤。 小脑肿瘤根据其病理特点可分为：转移瘤、星形细胞瘤、髓母细胞瘤、血管母细胞瘤、室管膜瘤、脑膜瘤等。 其中星形细胞瘤、髓母细胞瘤、室管膜瘤常见于儿童，而转移瘤、血管母细胞瘤、脑膜瘤却常见于成人。,小脑解剖图,小脑肿瘤的主要临床症状表现,颅内压增高：小脑肿瘤早期即可影响脑脊液循环，致颅内压增高，表 现为进行性加重的头痛、频繁的喷射性呕吐等。 枕骨大孔疝：因后颅窝容积较小，压力过高时可导致枕骨大孔疝。 共济运动障碍：小脑半球肿瘤表现为患侧肢体的共济失调，各组肌肉 运动时不能协调，如指鼻试验、轮替试验，跟膝胫试验阳性等；小脑蚓 部肿瘤主要表现为躯干性平衡障碍，如坐立不稳、鸭行步态、闭目难立 征阳性等。 肌张力改变：常表现为患侧肌张力减低，腱反射也随之减低或消失。 外展神经麻痹：肿瘤压迫附近结构出现面部麻木，角膜反射减低或丧 失。晚期出现肢体力弱及锥体束损害体征。,小脑肿瘤的治疗方法,手术治疗 放射治疗,前额 易发生 压疮,手术配合,一、用物准备 1、无菌器械：大布包 大洞包 手术衣 脑肿瘤包 持物钳 气钻 脑显微器械 蛇形拉钩 2、一次性物品：医用膜、头皮夹、骨腊、明胶海绵、普通电刀 吸引管、洁净袋、脑棉片、止血纱布、腔镜套、显微镜套、敷贴、1#7#丝线、11号刀片、23号刀片、20ml及50ml注射器、双极电凝 二、麻醉方式: 气管插管全身麻醉 三、手术体位: 一般采用俯卧位或侧卧位 四、特殊药物准备：20%甘露醇 五、仪器准备：电刀、吸引器、气钻、脑科显微镜,手术体位,准备器械台、消毒铺巾,二、手术步骤 1、常规消毒头皮（消毒不用棉球，用纱布），铺巾。协助粘贴手术薄膜巾，连接各管路。 2、弧形切开皮肤至帽状腱膜后，头皮夹钳夹持头皮止血或用双极电凝止血，用3mm吸引器头持续吸引。 3、用刀片或电刀游离皮瓣，双极电凝止血，湿的盐水巾保护皮瓣，用弹簧拉钩拉开皮瓣或用大圆针7#线缝于皮瓣上，用血管钳牵拉，暴露骨板。 4、切开骨膜，用骨膜剥离器剥离骨膜。 5、用气钻开颅，边钻边用冲洗器滴注生理盐水，骨蜡止血。 6、用骨膜剥离子撬开骨瓣，将取下的骨瓣用湿纱布包裹保存好。用鹰嘴咬骨钳咬掉不整齐的骨缘，骨创面立即用骨蜡止血，用冲洗器冲洗，用脑棉片保护脑组织，换细吸引器头。,7、在开颅的同时，洗手护士将显微镜用无菌显微镜套套好，更换手套。 8、用脑膜缝针勾起脑膜，11#刀片切开一小口，在切口向硬脑膜下放一盐水棉片，用脑膜剪剪开脑膜，边剪边将小棉片向里移动，防止损伤脑实质。脑膜镊夹棉片拭血，用双极电凝边止血边夹持出瘤体。 9、显露后颅窝结构：显露小脑下面、下蚓部、扁桃体、脑室下部、延髓和颈髓交界处等结构。探查肿瘤位置，用神经剥离子和双极电凝边剥离肿瘤边灼断供应肿瘤的血管止血，应根据损伤视野的范围、部位的深浅给予相应的盐水棉片压迫创面止血，如组织渗血可用明胶海绵覆盖止血。 10、止住血后，用生理盐水冲洗干净，检查无异物存留后，在硬膜下放置硅胶引流管引流。清点手术物品，用小圆针1#线或4/0可吸收线缝合硬脑膜。 11、覆盖骨瓣，缝合骨膜或用钛链钛钉固定骨瓣。 12、依次缝合帽状腱膜、皮肤，切口贴敷贴，连接引流袋 。,手术步骤,器械护士的配合要点,1、气钻、铣刀、磨钻提前安装，止血纱布、棉片、明胶海绵等提前剪好，及时供应，尽量缩短手术时间； 2、手术过程中严格无菌操作，切开硬脑膜前应洗手或更换手套、冲洗术野，且术野再铺一层治疗巾； 3、及时准备大小合适的明胶海绵、止血纱布、棉片等并及时传送，双极电凝上的焦痂及时用湿纱布擦拭，以免影响止血效果； 4、开颅手术时间较长，创面及脑组织暴露时间久、易干燥，皮瓣、骨瓣要用湿盐水纱布保护，骨窗缘以湿棉片覆盖，脑组织要不断以生理盐水湿润； 5、手术标本用盛装盐水的小药杯暂时存放，以免标本小，造成丢失，手术结束后交给术者核对、填写病理申请单，用10%甲醛固定在标本袋内送病理科检查，严格交接，防止丢失。,器械护士的配合要点,巡回护士的配合要点,1、术前检查好手术所需各仪器性能良好。 2、铺巾前保护好患者的眼部和耳部，贴好薄膜巾。做好受压部位的压疮防护。 3、巡回护士术中应密切观察生命体征，估计出血量，发现异常及时通知术者或麻醉医师采取相应的处理措施，保证各种通道畅通，保证随时有充足血源供应。 4、术中按手术要求调节双极电凝的功率，根据手术需要调节光源以保证良好的视野，利于手术的进行。 5、手术前及关颅前、关颅后与器械护士共同清点手术台上所有器械物品，准确无误地记录。 6、注意保暖和观察病人的尿量。 7、注意病人安全，防坠床、压伤等意外发生。,术中存在护理问题,焦虑与对手术不了解、担心手术结果与预后有关 有皮肤完整性受损的危险与手术体位的摆放及电外科仪器的使用有关 有体温失调的危险（低体温）与手术、麻醉、补液及冲洗有关 有感染的危险与手术造成的危险有关 有角膜暴露性损伤的危险 与手术时间、护理措施不当、全麻下机械通气造成的胸腔正压有关 有导管意外滑脱的危险 与导管固定不妥有关,相关护理措施：焦虑,术前访视，让患者了解手术室的环境、常规设备、人员，减轻陌生感带来恐惧。简单介绍手术过程与麻醉配合减轻紧张感。,相关护理措施：焦虑,1、术前接待，一个微笑、一声称呼、一个搀扶、一个握手让患者感受亲属般照顾，同时告知家属了解手术进程的方式,2、术中照顾，手术室播放温馨舒缓的音乐；做好病人的保暖；麻醉前随时保持跟患者的有效沟通缓解紧张；任何操作前陪伴患者做好解释工作。,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,保持床单位的平整，柔软。（使用果冻垫） 保证患者的身体不与金属物质接触。,相关护理措施：有皮肤完整性受损的危险,术前给患者易出压疮的部位置于压疮贴。 术中提醒医务人员不可重压患者肢体。 长时间手术的患者给予局部按摩。 术前备齐所需用物，避免浪费手术时间。 洗手护士保护好电刀，避免意外烫伤。,侧卧位压疮的多发部位,面颊、耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝,耳部、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器 髂脊、膝部、脚趾,俯卧位压疮的多发部位,面部压疮图片,相关护理措施:有导管意外滑脱的危险,妥善固定各导管