人感染H7N9禽流感诊疗方案及共识.ppt

,人感染H7N9禽流感诊疗方案 及共识,一、什么是禽流感？,禽流感是指禽中流行的由流感病毒引起的感染性疾病。 禽流感病毒可分为： 1、高致病性禽流感病毒 2、低致病性禽流感病毒 3、无致病性禽流感病毒 高致病性禽流感病毒目前只发现H5和H7两种亚型。 由于种属屏障，禽流感病毒只在偶然的情况可以感染人,什么是H7N9禽流感病毒？,流感病毒可分为甲、乙、丙三型。其中，甲型流感依据流感病毒血凝素蛋白（HA）的不同可分为1-16种亚型，根据病毒神经氨酸酶蛋白（NA）的不同可分为1-9种亚型，HA不同亚型可以与NA的不同亚型相互组合形成不同的流感病毒。可分为HxNx共135种亚型，而禽类特别是水禽是所有这些流感病毒的自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中的一种。,5月1日-5月6日人感染H7N9禽流感疫情信息,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会 2013年5月1日16时至5月6日16时，全国内地报告新增人感染H7N9禽流感病例2例，均来自福建。 截至目前，全国内地共报告人感染H7N9禽流感确诊病例129例，其中死亡31人，康复42人。病例分布于北京（1例）、上海（33例，死亡13例）、江苏（27例，死亡8例）、浙江（46例，死亡7例）、安徽（4例，死亡2例）、福建（5例）、江西（5例，死亡1例）、山东（2例）、河南（4例）、湖南（2例）10省市的39个地市。 目前病例处于散发状态，尚未发现人传人的证据。,传染源为携带H7N9禽流感病毒的禽类。 传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染 高危人群 在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员,二、流行病学,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月,1 症状、体征 发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 肺炎的表现、呼吸困难，可伴有咯血痰 ARDS、感染性休克和多器官功能障碍 胸腔积液、气压伤,三、临床表现,2 实验室检查 血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低 血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高,3 病原学及相关检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞） 有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测,3 病原学及相关检测 甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验 核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸 病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高,4 胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛,Patient 1,Patient 2,N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1304459,5 预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,诊断标准 疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史 确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例,四、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查,治疗原则 对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。 对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物,五、治疗,1.在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 2.抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。 重点在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：,抗病毒药物使用原则,抗病毒药物使用原则,3 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用,抗病毒药物使用原则,神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（Oseltamivir）： 成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液,抗病毒药物使用原则,2 扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）,抗病毒药物使用原则,帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程,抗病毒药物使用原则,治疗原则 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗,重症病例的治疗,机械通气：在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略,呼吸功能支持,2 体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO 3 其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV,呼吸功能支持,循环支持,在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染,其他治疗,严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施 遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施 具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）的相关规定,六、其他,因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗 体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。,七、转科或出院标准,流感样病例,阳性,核酸检测、病毒分离,阴性,采集呼吸道标本（三份）,抗病毒治疗,阴性,阳性,抗病毒治疗,甲流病毒抗原快速检测,存在 A、B、C、D者,排除人感染H7N9,确诊病例,有疫情地区人感染H7N9禽流感 早检早治流程图,目录,人感染H7N9禽流感现状 临床表现和诊断 部分省市病例临床概况 重症患者的早期识别 重症患者的治疗,目录,人感染H7N9禽流感现状 临床表现和诊断 部分省市病例临床概况 重症患者的早期识别 重症患者的治疗,临床表现,潜伏期：一般为7天以内 症状、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，高热，呼吸困难，可有血痰；可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等,实验室检查,1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。,人感染H7N9禽流感肺炎胸部影像学检查,发病2天内CT即可见肺部病变 早期病变形态为小片状影响，呈现单发或多发，多数为磨玻璃密度影，少数可合并实变 病变分布呈现双侧或一侧为主，可为肺叶或肺段分布，但其他部位可有少许病灶 病变的特点之一时动态变化快,人感染H7N9禽流感的诊断原则,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断 但是，部分患者流行病学史不详，也可以根据临床症状、实验室检查和病原学检查结果诊断,诊断标准,疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。 确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,目录,人感染H7N9禽流感现状 临床表现和诊断 部分省市病例临床概况 重症患者的早期识别 重症患者的治疗,江苏：截止4月20日，22例临床表现,症状和体征,发热 100% 39 79% 38-39 21% 肌肉与关节酸痛 77% 呼吸困难 91%,咳嗽 93% 白粘痰 54% 痰中带血 32% 肺部罗音 100%,江苏：截止4月20日，22例实验室检查,外周血白细胞总数： 4-10109/L 41.2% 4109/L 41.2% 10109/L 17.6% 淋巴细胞比例下降 45% 入院3天内胸片：单侧肺炎10例，双侧肺炎11例 入ICU合并感染81%,浙江大学一附院收治患者42例一般情况,潜伏期（接触病原到起病）：中位数4天（1.5-7天） 起病到气促：中位数5天（3-6天） 气促到ARDS：中位数0.5天（0.5-2天） （死亡患者）气促到死亡：中位数6天（4-7天）,浙江大学一附院收治患者42例一般情况,男25例，女17例 轻症2例，重症40例 年龄机构：8岁1例，30-60岁16例，60-89岁23例， 孕妇1例 呼吸机使用29例（69%）， ECMO使用10例（24%） 死亡3例,上海30例患者诊治过程,江苏：截止4月20日，22例多脏器损害,肝功能损害 转氨酶升高 18人 急性肾衰竭 5人 血性泡沫痰 17人 循环衰竭 16人,目录,人感染H7N9禽流感现状 临床表现和诊断 部分省市病例临床概况 重症患者的早期识别 重症患者的治疗,H7N9感染重症病例诊断标准 （符合下列标准的其中1条可诊断）,多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展 50%； 呼吸困难，呼吸频率24次/分 严重低氧血症：吸氧3-5升/分条件下，SpO292% 出现休克、ARDS或MODS,H7N9重症患者救治关键问题,对H7N9感染如何真正做到早发现、早诊断？ 对重症患者的病情评估： 重症患者的定义：早期识别易发展重症患者 早治疗的策略：如何做到合理用药？ 神经氨酸酶抑制剂等药物治疗时机 正确与合理的机械通气策略：无创 有创 如何合理应用体外膜氧合（ECMO）：指征 重症患者的转运：需要吗？指征,早期识别H7N9感染者并早期干预是减低重症发病率及病死率的关键,发热病例应检测血常规，必要时检查胸片和（或）胸部CT 白细胞不高或者降低者，应进行甲流及H7N9病原学检测 有PCR检测条件，行H7N9或H7核酸检测；不具备PCR检测条件，可先行甲型流感病毒抗原检测； 病原学检测阳性，抗病毒治疗 病原学检测阴性，但临床高度怀疑仍应抗病毒治疗。,人感染H7N9禽流感可能发展为重症的危险因素,年龄60岁； 合并严重基础疾病或者要临床情况： 心脏或肺基础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 免疫抑制状态 孕妇等,人感染H7N9禽流感可能发展为重症的危险因素,发病后持续高热3天及以上（T39）； 白细胞计数及淋巴细胞计数持续降低； CRP、LDH及CK持续增高； 胸部影像学提示肺炎。 凡有以上危险因素，要加强监测及治疗,目录,人感染H7N9禽流感现状 临床表现和诊断 部分省市病例临床概况 重症患者的早期识别 重症患者的治疗,抗病毒药物使用原则,在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。尽量在发病48小时内重点在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例； 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例； 抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例： A.有密切接触者；聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类 B.有基础疾病，高龄，孕妇等； C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例； D.其他不明原因肺炎病例。 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。,神经氨酸酶抑制剂,奥司他韦 ：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。,重症病例的治疗,对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,呼吸功能支持,氧疗的指征： 平卧位吸空气SpO292% 或呼吸频率增快24次/分 或由呼吸困难、呼吸窘迫的临床表现 若氧疗无效，建议尽快改行无创人工通气,无创机械通气的应用,指征： 经规范氧疗，氧流量：3-5L/min 2hrs SpO292% 或呼吸困难/窘迫改善不明显 无创通气：推荐使用面罩,有创通气的应用与指征,若规范应用无创通气2hrs后 OI150 呼吸困难/窘迫改善不明显/影像学检查进展迅速，应及时使用有创通气 鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用保护性通气策略。 建议所有接受机械通气患者都需要接受充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂。,通气策略与挽救性治疗策略,肺保护通气策略 小潮气量6-8mls/kg IBW 合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） FiO2 ：保证SpO292%的最低浓度 若上述治疗不能达到满意的氧合水平（SpO292%）尽快考虑应用熟悉的挽救性治疗措施。,挽救性治疗策略,肺复张：注意评估气压伤的风险及对循环的影响，合理选择 俯卧位通气：注意避免人工气道脱落，注意评估对循环的影响 高频振荡通气：可适用于气压伤，无CO2潴留患者,有关ECMO的应用,推荐指征： 经过积极地机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合状态 OI80（PEEP15-20cm H2O）and/or Ph7.20（呼吸性酸中毒引起）持续6小时以上,61,61,ECMO,ExtraCorporeal Membrane Oxygenation 体外膜氧合器,62,62,ECMO Type,VV - ECMO VA - ECMO,63,63,ECMO component,Pump（驱动泵） Oxygenator（氧合器） Gas flow meter（流量计） Heater（变温水箱） Monitor（监视器） Cannula（套管） Circuit（线路） ACT监测仪,常用插管部位,动脉：股动脉、颈总动脉、腋动脉、升主动脉 静脉：颈内静脉、股静脉 常用插管型号：V-V-ECMO 管路 插管,H7N9 ECMO 病例,ECMO小组,ICU护士,ICU医生,麻醉科,医学影像科,心外科,B超室,循环支持,1、加强循环评估，及时发现休克患者 2