医学不明原因肺炎的鉴别诊断.ppt

邯郸市中心医院呼吸内科 李国翔 2006.6.17,不明原因肺炎 的鉴别诊断,概念,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致,细菌性肺炎是最常见的肺炎,重症肺炎:SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：30次/min； 2. PaO260mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2) 250，需要进行机械通气治疗 3. 血压90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小 时内病变 进展50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或80ml/4hr，或发 生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6. 需要使用血管活性药物超过4hr,概念,概念,流感样病例（ILI） ：体温38，伴有咳嗽，或咽喉疼痛、全身疼痛等症状之一的急性呼吸道感染病例。,概念,不明原因肺炎病例: 同时具备以下4条不能作出明确诊断的肺炎病例： （1）发热（38）； （2）具有肺炎或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的影像学特征； （3）发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； （4）经抗生素规范治疗3-5天，病情无明显改善,病因分类 病原菌感染 过敏性 化学性 物理性-放射性 吸入性 结缔组织及变态反应性 肿瘤性 药物性,细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体体肺炎 衣原体肺炎 军团菌肺炎 真菌性肺炎 立克次体肺炎 弓形体肺炎 原虫肺炎 寄生虫肺炎,CAP HAP,G-杆菌 厌氧菌 需氧G+球菌 需氧杆菌,解剖分类,大叶性(肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎,患病环境分类,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 院外获得的肺炎，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP） 患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院后48小时在医院内发生的肺炎,病原菌分布规律,CAP 肺炎球菌40% G 杆菌20% 非典型致病菌、病毒 严重致病菌及耐药菌较少见 HAP 肺炎球菌30% 金黄色葡萄球菌10% G 杆菌50% 真菌、病毒 条件致病菌、少见病原菌出现,肺炎的诊断和评估措施,基本评估 CHEST X-ray： 明确肺炎诊断， 发现关联的肺部疾病， 推测病原菌， 估计疾病严重程度 作为评估治疗反应的基础,肺炎的诊断和评估措施,实验室检查 痰涂片革兰氏染色，(卡氏肺孢子虫作吉姆萨染色)常规细菌培养 生化检查：空腹血糖、血清钠水平、肝肾功能 HIV血清学检查 血气分析 治疗前血培养（2次）,肺炎的诊断和评估措施,对某些患者作耐酸染色，检查结核分枝杆菌 军团菌检查：尤其是对内酰胺类抗生素治疗无效的重症肺炎 肺炎支原体和衣原体相关检查 有胸腔积液的患者作胸腔穿刺，作胸水常规、培养，细胞计数和涂片检查,实验室检查,肺炎的诊断和评估措施,获取气道分泌物的其他方法： 从气管插管、气管切开套管吸出 诱导痰（作结核分枝杆菌或卡氏肺孢子虫病的检查） 支气管镜（推荐用于不能咯出痰液的患者作结核分枝杆菌检查、卡氏肺孢子虫检查以及某些诊断不明确的病例） 支气管肺泡灌洗液或保护性毛刷作定量培养,感染性?,非感染性?,病史、体征、实验室、影像,肺炎性疾病的诊断和鉴别诊断路,原发性 PAP/EP /AAP,肿瘤,免疫病 血管炎/GP,传染性,非传染性(细菌？病毒？）,流行病史,其他？,肺炎链球菌肺炎,Pneumococcal pneumosniae,病原学,G+双球菌 成人致病菌为1-9及12型，3型毒力最强 致病毒力取决于荚膜多糖的结构、含量 是人类上呼吸道的正常菌群 不产生毒素，不会引起原发性组织坏死或形成空洞,病理,充血期-红色肝变期-灰色肝变期-消散期 及时治疗不留纤维癍痕 不及时治疗可遗留机化性肺炎,病理,病理,临床表现,冬季、初春为多 易感人群：平素体健的青壮年或老年人 与婴幼儿，男性多见 诱因：淋雨、疲劳、酗酒、上感 症状：高热、寒战、胸痛、铁锈痰 病程：应用有效抗菌药体温1-3天恢复，自然病程1-2周,分期 体征 X线表现 充血期 局部叩浊 肺纹理增粗 呼吸音， 胸膜摩擦音 实变期 肺实变体征 按大叶、肺段 分布的阴影、 支气管气影 消散期 湿罗音 散在的大小 不等的片状影、 条索状影,肺部体征和相应X线表现,并发症,败血症、毒血症感染中毒性休克：表现为血压下降、四肢厥冷、发绀、心动过速 重症肺炎可有低氧血症 肺炎波及胸膜胸膜炎脓胸 肺脓肿,实验室检查,外周血白细胞计数增高，中性粒细胞比例增高 外周血涂片：核左移，可见中毒颗粒 痰涂片：G+，带荚膜的双球菌 痰培养：及时送检，否则很难有阳性结果,24-48小时可确定病原体,诊断,典型症状体征 胸部X线特点 确诊金标准：病原学检测,葡萄球菌肺炎,staphylococcus pneumonia,病原学,G+球菌 包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌 致病物质主要是毒素(溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素）和凝固酶。 致病力的衡量指标是血浆凝固酶,感染途径,原发性： 呼吸道吸入，多发于COPD、肝病、营 养不良、糖尿病、血液病、艾滋病等 血源性： 原发灶皮肤感染灶血液循环肺,病理变化,化脓坏死肺脓肿 炎症消退慢，细支气管阻塞气囊肿 肺炎症胸膜，心包，脑膜,临床表现,原发性 血源性 病因：上感昏迷呕吐 皮肤感染，手术 机械通气 伤口感染,骨髓炎 临床表现：寒战、高热、咳嗽 起病缓慢，毒血 脓痰、血痰、发绀 症、肺外表现 胸痛、湿罗音 X线表现：肺叶、小叶分布， 双肺分布，多发 浸润，空洞，多发 片状浸润影及空 气囊肿，脓胸 洞,检查,血象WBC5万，核左移，中毒颗粒，细菌培养“+” X线检查：肺段肺叶实变，或呈小叶状浸润，其中有单个或多个液气囊腔。阴影易变性，病灶病化快,MRSA（Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus)占金葡萄20-30%，耐药率高，但目前对万古霉素不耐药。在ICU病房占70-80%。 MSSA,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）,女，40岁，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气短12天，WBC2.15万 。 金葡菌,4月3日,4月5日,4月7日,4月9日,4月11日,女，40岁，发热，咳嗽，咳痰伴活动后气短12天，WBC2.15万 。金葡菌,克雷伯杆菌肺炎,Klebsiella pneumonia,病原学,人体上呼吸道和肠道的定植菌 G-杆菌 细菌可产生超广谱酶，对抗菌药广泛耐药,病理变化,大叶、小叶融合性实变，渗出液粘稠，不易咯出，使叶间裂下坠 细菌在肺泡内大量繁殖生长肺组织液化，坏死单个或多个肺脓疡 肺部病变心包、胸膜,临床表现,多见于老年男性，营养不良，全身衰竭，COPD，糠尿病。 起病急，发展快，高热，剧烈咳嗽，胸痛，咳棕红色粘稠胶冻样痰或黄绿色脓痰带血，消化道症状。 体征：重病容，呼吸急促，发绀，实变体征。,检查,血象WBC可升高或N%升高，核左移，贫血。 X线：多见于右上叶、双肺下叶，大叶致密影， 叶间裂下坠进展快，易形成空洞。,支原体肺炎,Myooplasmal pneumonia,特点,是由肺炎支原体引起的支气管肺感染 患者对病原体及其代谢产物发生过敏反应，感染后引起体液免疫反应 美国流行病学调查表明，支原体肺炎占院外感染的15-20% 间质性肺炎、支气管周围单核细胞浸润，肺泡隔水肿，炎性细胞浸润,临床表现,多发生于体健的儿童及中青年，秋冬多发，有上感史。 起病缓，潜伏期2-3周。1/2患者无症状，仅X线检查异常。 乏力、发热、肌痛、干咳 体征少、鼻塞，颈淋巴结肿大，呼吸音低，湿罗音。,检查,血象WBC可正常或轻度升高，ESR，痰咽拭子培养可分离病原菌 2周后，冷凝集试验1:32，抗体测定(IgM)1:100 X线：单侧肺下野多发性节段分布片状浸润阴影，有的从肺门附近向外伸展。病变可自行消散。部分患者可出现少量胸腔积液,军团菌肺炎,Legionaires Pisease,历史,嗜肺军团杆菌(Legionella pneumophila LP)，G-杆菌，1976年，美国费城退伍军人集会爆发流行。 分为：肺炎型、Pontiac fever,怀疑线索,消化道症状：呕吐、腹泻 神经，精神系统症状 严重低钠血症 肝功能异常 用其它抗生素无效，用红霉素治疗有效,胸片特点,X线胸片：变化多样，点、片、洞、水 消散慢，1-2月阴影才完全吸收。少数患者可延迟数月,2002、10、19,胸片正侧位,2002、10、23,胸片正侧位,2002、10、24,胸CT示：左肺炎,胸CT纵隔窗：左肺炎症、少量胸水,病毒性肺炎,Viral Pneumonia,是上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。呼吸道病毒可通过飞沫和直接接触传播。儿童常见、成人少见。 在非细菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50%。 引起肺炎的病毒为腺V、流感V、副流感V、呼吸道合胞V、水痘带状状疱疹V等。 SARS：冠状病毒,临床特点,临床特点,病毒性肺炎为吸入性感染，常有气管一支气管炎。单纯病毒性肺炎为间质性肺炎，肺泡间隔有大量单核细胞浸润。气道上皮受损，防御功能下降，可招致细菌感染。 好发于病毒疾病流行季节，症状通常轻、发热、头痛、全身酸痛、后出现咳嗽、咽痛。小儿和老人症状较重，可出现休克，心力衰竭。,检查,血WBC可正常或稍低，中性粒细胞增高，痰涂片见单核细胞增多，痰培养常无致病菌生长。 胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润。病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，大片实变。胸腔积液少见。,诊断,其诊断依据为临床症状和X线改变。确认有赖于病原学检查，包括病毒分离，血清学检查及病毒抗原的检查。,2003、6、13,2003、8、27,2003、8、27,BMT术后CMV肺炎,2002、8、21,CMV肺炎的胸部CT改变,男，44岁，肾移植术后3个月，发热4天，呼吸困难1天。CMV,2002.04.22,2002.04.24,2002.04.22,传染性非典型肺炎 严重急性呼吸综合症 SARS,SARS的临床特征(1),流行病学史：2周内有与SARS患者接触史，无证据或不充分时必须动态跟踪。 临床表现： 潜伏期：多在2周之内，一般2-10天； 症状：起病急，发热为首发症状（高热多见）+ 呼吸道症状（轻重或ARDS) + 全身症状（肌肉酸痛、头痛、关节酸痛、乏力）;早期退热药有效，进展期长难以用退热药控制高热。部分病人出现腹泻等消化道症状。 体征：肺部体征不明显或实变;部分伴小量胸腔积液,SARS的临床特征(2),临床表现： 实验室检查：外周血WBC一般不高，甚或降低，淋巴细胞比例下降，淋巴细胞明显减少者预后不良（Ly900，提示诊断；Ly 900-1200可疑诊断）。CD4+和CD8+均下降。 病原学检查：抗体和抗原检测；鼻或气道脱落细胞免疫荧光检测。 胸部影像学：单侧或双侧、多样性 (片状、斑片状浸润影或网状改变，少数迅速进展成大片阴影-发展为ARDS)、不一致性 (肺部阴影与症状不一致)。 抗菌药物治疗无明显改善,SARS的诊断(1),诊断： 结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、CXR变化 结合SARS病原学检查阳性 排除其他表现类似的疾病,其中临床症状和出现肺部CXR改变，是诊断SARS的基本条件 流行病学证据并排除其他疾病，是诊断SARS最重要的支持依据（部分患者要动态观察） 病情演变、抗生素治疗和病原学检查，对诊断有重要意义,SARS的诊断(2),临床诊断：有SARS流行病学依据，有症状、体征和CXR改变，并排除其他改变； 确定诊断：在临床诊断基础上，若分泌物SARS-CoV RNA阳性，或血清SARS-CoV抗体阳性，或抗体滴度4倍以上增高；,SARS的诊断(3),疑似病例：缺乏明确流行病学依据，但具备其他SARS支持依据。需行流行病学追访，并安排病原检查求印证。有流行病学依据，有临床症状，但尚无CXR改变这也应作为疑似病例，需动态观察，一旦出现CXR改变，也考虑临床诊断。 医学观察病例：近2周内有与SARS患者或疑似患者接触史，但无临床表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医学隔离观察2周。,4月9日,4月11日,女，48岁，发热1周。4月11日收入SARS病房。查体双下肺吸气相爆裂音。WBC,男，41岁，间断发热7天，气短不能平卧3天于2003年4月5日收入院。,男，40岁，发热4天。,人禽流感,Avian Influenza,人禽流感的诊断(1),根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。 1、流行病学接触史 （1）发病前1周内曾到过疫点。 （2）有病死禽接触史。 （3）与被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接触。 （4）与禽流感患者有密切接触。 （5）实验室从事有关禽流感病毒研究。,人禽流感的诊断(2),医学观察病例 1周内有流行病学接触史者，出现流感样症状，列为医学观察病例，对其进行7天医学观察。 疑似病例 流行病学接触史和临床表现，呼吸道分泌物或相关组织标本甲型流感病毒M1或NP抗原检测阳性或编码它们的核酸检测阳性者。,人禽流感的诊断(3),临床诊断病例 为疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，并能够排除其它诊断者 确诊病例 临床诊断 + 患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒/或AFV亚型特异抗原或核酸检查阳性/或发病初期和恢复期双份血清AFV亚型Ab滴度4倍,Chest X-Ray on admission Case 3,Case 3 CXR in provincial hosp. 02.01.04,Case 3 on admission 05.01.04,Case 3 2nd day 06.01.04,Case 3 on 5th day 09.01.04,Case 4 on admission 15.01.04,Chest X-Ray on admission Case 4,Case 4 6th day 22.01.04,Case 4 11th day 27.01.04,Case 4 before discharged,贺俊尧病情介绍case report,病历摘要History abstract 贺俊尧、男、9岁、湖南湘潭县人 He Junyao, male, 9 years old. From Xiangtan county Hunan province. 因发热、咳嗽5天于2005年10月18日22:25入院ICU（住院号100036） developed symptoms with fever and cough for 5 . Admitted to our ICU on October 18 ,2005 (admission number 100036),病历摘要History abstract,5天前低热，轻咳，精神略差，入院前1天体温高达40，当地治疗无好转入院 The child had interval lower fever and slightly cough on early days . But the illness progressed the day before admission, his temperature was 40. 既往体健 past history healthy 家中半月前出现“瘟鸡” half month ago , there are sickened poultry in his farm and his neigh hoods farm.,病历摘要historyabstract,其姐姐(12岁)因发热、咳嗽、呼吸困难5天于10月17日因重症肺炎、ARDS死亡 his sister(12 years old) complaining of fever, cough, dyspnea for 5 days. Was died from severe pneumonia and ARDS on October 17.,体格检查Physical examination,T40,P136次/分,R36次/分,BP100/50mmHg,Wt22Kg 神清，双肺呼吸音粗，少量细湿罗音 腹部及神经系统正常 Well, no nervous or jittery, auscultation revealed roughening of breath sounds, and litter fine moist rales. AS and CNS were normal.,WBC曲线图Curve of white blood cell count,胸片Chest x-ray,双肺门附近肺野及左上肺段可见斑片状影，余肺纹理增高、增粗，模糊可见网状改变，双肺门结构紊乱(2005.10.18) Chest film on October 18,2005. Patchy infiltrate in both lungs. bronchopneumonia,胸片Chest x-ray,2005.10.27 2005.11.7,实验室检查Laboratory data,血气Gas analysis:PH7.51 PCO226mmHg PO271mmHg HCO3-21mmol/L ABE 0 mmol/L SO295% PT12.1S APTT38.1S (23-35) D-二聚体(D-d