影响中药饮片治疗疗效的常见因素剖析.ppt

中药学之 影响中药饮片治疗疗效的常见因素,崇州市中医医院 主管中药师：易明祥,一、中药饮片质量问题,1、药品品种混用 中药品种繁多，来源于植物、动物及矿物，但由于基源相近，外形相似等原因，出现了众多的“同名异物”和“同物异名”的现象。如：用广金钱草（为豆科植物广金钱草的干燥地上部分。性味甘、淡、凉，归肝、肾、膀胱经。功能利湿退黄，利尿通淋，主治黄疸尿赤，热淋、石淋，小便涩痛，水肿尿少。）代替金钱草（为报春花科植物过路黄的干燥全草性味。甘、咸、微寒，归肝、胆、肾、膀胱经。功能利湿退黄，利尿通淋，解毒消肿，主治湿热黄疸，胆胀胁痛，石淋、热淋，小便涩痛，痈肿疔疮，蛇虫咬伤。）；用香加皮（为萝藦科植物杠柳的干燥根皮。性味辛、苦、温，有毒，归肝肾心经。功能利水消肿，祛风湿，强筋骨，主治下肢浮肿，心悸气短，风寒湿痹，腰膝酸软。）代替五加皮（为五加科植物细柱五加的干燥根皮。性味辛、苦、温，归肝肾经。功能祛风除湿，补益肝肾，强筋壮骨，利水消肿，主治风湿痹痛，筋骨痿软，小儿行迟，体虚乏力，水肿，脚气。）；用草红藤（为豆科植物有毛宿苞豆的干燥全草。性味苦、寒，归肺经。功能消炎，解毒，主治阑尾炎，乳腺炎，腮腺炎，肺结核。）,代替大血藤（木通科植物大血藤的干燥藤茎。性味苦、平，归大肠、肝经。功能清热解毒，活血、祛风止痛，主治肠痈腹痛，热毒疮疡，经闭，痛经，跌打损伤，风湿痹痛。）；用小通草（为旌节花科植物喜马山旌节花、中国旌节花、或山茱萸科植物青荚叶的干燥茎髓。性味甘、淡、寒，归肺、胃经。功能清热、利尿、下乳，用于小便不利，淋证、乳汁不下。）代替通草（五加科植物通脱木的干燥精髓。性味甘、淡、微寒，归肺、胃经。功能清热利尿、通气下乳，用于湿热淋证，水肿尿少，乳汁不下。）；用贯众（为乌毛蕨科植物单芽狗脊蕨的干燥根茎。性味苦、寒，有小毒，归肝脾经。功能清热解毒，止血。用于防治感冒，鼻衄头晕，痢疾，崩漏。）代替绵马贯众（为鳞毛蕨科植物粗茎鳞毛蕨的干燥根茎和叶柄残基。性味苦、微寒，有小毒，归肝、胃经。功能清热解毒，止血、杀虫。主治时疫感冒，风热头痛，温毒发斑，疮疡肿痛，崩漏下血，虫积腹痛。）；用萆薢（为百合科植物黑果菝契或长托菝契的干燥根茎。性味甘、酸、凉，归肾、肝经。功能祛风利湿，解毒散肿。主治风湿痹痛，关节不利，腰背疼痛，疮痈，皮肤风癣，痢疾等。）代替绵萆薢（为薯蓣科植物绵萆薢或福州薯蓣的干燥根茎。性味苦、平，归肾、胃经。功能利湿去浊祛风除痹。主治膏淋、白浊，白带过多，风湿痹痛、关节不利，腰膝疼痛。）等。,2、药用部位不正确 在2010版中国药典中明确规定：细辛、威灵仙、龙胆药用部位是根和根茎，有的却用全草；前胡药用部位是根，有的却用地上部分；牡丹皮药用部位为根皮，现常用根（不去木心）；吴茱萸药用部位为果实，现常带长果柄人药；山茱萸药用部位是干燥成熟果肉，现大部分含许多果核。 3、同一中药等级不稳定 金银花，山东产，一般简单按色泽来分级：一等品黄白色，二等品黄棕色，三等品棕褐色。有时用三等品，有时用一等品或二等品。川贝母由于市场紧缺，更是存在代用和等级不稳定现象。质量优劣判定药品只有真伪鉴别，尚不足以评价和保证药品质量，必须引入量化数据，必须进行定性、定量。中药材除规定杂质、水分、灰分、重金属等常规检查外，还必须做好中药中农药残留量的检查。在2010版中国药典中首次规定甘草、黄芪，含有机氯农药残留量六六六（总BHC）不得过百万分之零点二；滴滴涕（总DDT）不得过百万分之零点二；五氯硝基苯（PCNB）不得过百万分之零点一的法定标准，对内在质量加以控制，才能真正达到使病人服用安全有效的目的。,4、中药储藏申存在的变质问题 中药大多数是天然植物和动物药，含有丰富的蛋白质、糖、油脂、水分等，极易发生霉变、生虫、泛油等现象。如柏子仁、薏苡仁、瓜蒌、土鳖虫等极易生虫，桃仁、杏仁、当归等极易泛油，茵陈、菊花等药材由于包装前未干燥好或仓库内湿度太大，容易出现发霉现象。 5、中药掺杂问题 虽然各地的炮制规范明确规定了各类中药杂质的最高含量，但现在掺杂问题依然严重，特别是贵重中药：全蝎体内注入石灰、蛋清，盐分量大等；僵蚕药材中白僵菌含量过大等。蝉蜕、地龙掺有泥土，全草类中药常掺有泥土、小石子、塑料袋等杂质。并普遍存在水分含量大的问题。 中药炮制是祖国医药学特色之一，对保证药品质量和临床用药都具有重要意义。虽然在2010版中国药典饮片列中对炮制有明确规定，但是全国各地中药饮片公司仍然不严格按照标准规定进行炮制，炮制品种五花八门。如远志，在现药典中明确规定其饮片炮制品种有远志、制远志，有些公司仍然有蜜远志；川芎，在现药典中明确规定其饮片炮制品种只有一种，即川芎净制切厚片、干燥，有些公司仍然有酒炙品；乳香、没药现药典中明确规定其饮片炮制品必须醋炙，但有限公司仍然不炮制。中药炮制与否、医师开具处方时是否注明炮规格制影响中药治疗疗效，如黄连生用清热燥湿，泻火解毒。酒黄连善情上焦火热，姜黄连清胃和胃止呕，萸黄连舒肝和胃止呕。,二、中药饮片处方用名问题,新医改方案强调发挥中医药作用，缓解看病贵看病难现象。国家中医药管理局有关人士在接受央视采访时说，每张中药处方的费用大约比西药处方低1/4或一半，的确能为老百姓减轻经济负担。然而，说起中药处方，我们不能不关注一则国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知，通知要求各医疗机构执行各省统一名称规定，没有省级统一规定的，应根据国家标准和中医药理论制定本单位的中药饮片处方用名与调剂给付规定，以保证用药安全有效。业内人士认为，加强医生处方的管理，建议对中药名书写要以科学态度，认真对待,加强技术培训,必须按照现行版中国药典所录中药名书写。让处方更能准确体现出医生的思维，才可以被药师和同行准确理解，起到药到病除的作用。,当前在医疗、医药经营、专业书籍及教科书的中药名书写上,仍存在着不规范和错误现象。表现为乱用同音字（香薷写成香如、广藿香写成合香）、随意删去首尾及中间字（如薏苡仁写成苡仁、苦杏仁写成杏仁、枸杞子写成枸杞、冬虫夏草写成虫草）、乱用缩写或别名以及用错别字替代（金银花写成银花、法半夏写成半夏、车前子写成前仁、连翘写成连召、瓜蒌子写成瓜米、南沙参写成泡参、首乌藤写成夜交藤）,传统沿袭或冠产地（山药写成淮山药、金银花写成济银花、泽泻写成建泽泻、菊花写成杭菊、贡菊）,甚至并开（二芽、二术、焦三仙、银翘、龙牡）、至于炮制品种，现在的医师大部分都不写炮制规格（原本应用蜜百部，他却写成百部；原本应用炒火麻仁，他却写成火麻仁）。很多医院医师在处方书写中存在多方面不足，处方中药名必需与现行版【中国药典】和本地方版炮制名一致。中药处方书写正确与否，直接关系到患者疾病的治疗效果和生命安危，且在出现不良反应、医疗纠纷、医疗事故时会成为重要的书面证据，它在有法律上、技术上和经济上有着重要意义，望引起同道们的重视。,三、中药饮片处方调剂问题,中医药是中华民族的瑰宝，中药则是中医治疗疾病的重要手段。中药处方书写的规范以及正确规范的调剂是确保临床用药质量，提高药物疗效的重要环节之一。只有中药调剂符合医师的意图且准确无误调配，才能使中医的理、法、方、药取得一致。但近年来，中药调剂中存在的问题很多，它可直接影响到临床疗效，不可轻视。 1、处方审核中存在的不规范现象 审核处方是中药调配过程中第一个关键环节，也是中药调剂人员的首要职责。长期以来，由于中药调剂人员的业务水平参差不齐，中药调剂多是照单配药，不能进行正确而全面地审方。新处方管理办法规定，调配处方应做到“四查十对”，并认真审方。审核包括 ： 1、1 前记、正文和后记内容是否填写齐全。中药处方是否按处方管理办法规定进行分色。 1、2 正文是否规范化书写，包括：处方中各药味的名称、用量、剂数、脚注、用法等是否清楚明确，品名有无重开或写错。,1、3 审核处方配伍是否合理，包括：中药配方中有无“十八反”、“十九畏”、“妊娠禁忌”等不合理配伍；处方剂量配伍是否适当以及有无特殊处理的药物等；处方用药与诊断是否一致；只有仔细审方，才能按照医生处方中的用药意图进行正确的药物应付，为用药的安全、有效、合理、经济把好第一关。 2、处方调配中存在的不规范现象 2、1 需特殊处理的中药，如先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服的中药，即使医师在处方中未加脚注，也应按正常要求处理。不能因为医师未开脚注，就随意简化。如生牡蛎、生石膏应先煎；薄荷、砂仁、沉香、大黄应后下；海金沙、葶苈子、旋覆花应包煎；人参应另煎；琥珀、羚羊角粉、三七应冲服：阿胶应烊化等。在实际工作中往往是按方调配，医师，无脚注的就不特殊处理了。 2、2由于长期的调配习惯、中药房现有品种规格的局限，有些中药处方应付不规范。长期习惯用中药直接写正名应付规格情况,如写苏子、苍耳子、草决明、麦芽、山楂、等应付炒制品；百部、百合、款冬花应付蜜炙品；车前子、小茴香应付盐炙品；香附、乳香、没药、元胡等应付醋炙品；竹茹、厚朴等应付姜炙品；龙骨、牡蛎等应付锻制品等。但是按照国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知要求，医师开具中药饮片时，对中药饮片炮制有特殊要求的，应在中药饮片前注明炮制规格。因此，药房在调配以上中药饮片时一般用生品。因此医师开具中药饮片时，对中药饮片炮制有特殊要求的，必须在中药饮片前注明炮制规格，以免引起药房调人员的误解。 2、3 需要临时捣碎的中药，如火麻仁、法半夏、郁李仁、等捣碎后利于煎出有效成分，提高药物疗效。但在实际操作中未捣碎人药，必然会影响临床疗效。 2、4 药剂人员在调配时不认真，存在剂量欠缺和分剂量不准现象。有时还会因非一人调配同一处方而造成少付或多付药味的情况。,2、 5 处方复核时的不规范现象。调剂复核是中药调剂工作中最重要的把关环节。处方调配完毕，应由经验丰富、认真负责的高年资药师按处方要求逐项复核。但有的医院不重视此环节，有的药剂人员干脆省略此程序。复核时的注意事项 2、5、1 首先，应复核处方的前记部分，包括科别、姓名、性别等。其次，应检查处方药味是否有漏配、多配现象，脚注是否执行，有无配伍禁忌，医师、药师是否签名。剂数与处方是否一致等。 2、5、2要注意饮片质量、真假优劣 。尽管中药饮片已经过库房验收人员的验收，但由于种种原因，难免有假劣、变质中药。因此，复核是调剂的把关环节，处方调配完毕，核对无误后方可发药。 2、5、3 发药时对病人交待不规范 。发药时要认真交待煎煮方法，并让病人仔细阅读煎药说明，病人的正确煎煮服用，是保证和影响处方疗效的重要方面之一，也是不容忽视的；要认真交待用法、用量，如内服或外用，先煎、后下、包煎、烊化、冲服等特殊用法，服药时间等。认真交待禁忌问题如服用人参忌食白萝卜，服用荆芥忌食蟹，一般服用中药宜少食生冷、油腻、辛辣及其他不易消化的食物；认真答复病人提出的其他有关用药问题，做好药物咨询服务。,四、中药饮片剂量问题,1、中药饮片的用量问题。由于现阶段中药饮片质量不稳定，一般都是商品上粗放地分等级。没有具体有效成分的量化指标来确定中药饮片质量好坏。医院购进的每一批货的质量不一定一样，但是我们医师开具的中药饮片剂量还是一成不变的。那么这就要求我们中药人员不断努力做好中药饮片质量的标准化，同时我们医师也应了解中药饮片质量，调整中药饮片用量，保证用药疗效。 2、服用剂量问题。大部分都表现为一次剂量不够或者服药天数不够。一般中药一日一剂，两煎合200-300ml，分二次或三次服，至于服几日，应看病情而定。我们病人在服用时一日一剂，有的竟然一剂分5次服的，还有的要么服用时间不够的，见没有作用，就半途而废的。,五、古方、经方与用药之间的脱节问题。从古到今，伤寒论注家几百家，他们研究伤寒论时，只抓住“方和证”的研究，而忽略了“方和药”的研究，尤其是方和中药品种的研究。历来的中医名家大多数人只知道疏方而识药，从来也没有注家们注解伤寒论大、小柴胡汤中柴胡是什么品种，像这样的情况很多。这种“方未变而药多变“