发热的诊断思路x讲诉.ppt

发热待诊,血液科 肖艰,发热的概念,定义：当机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称发热(fever)。,发热的机理,体温调节中枢 ? 产热的主要场所? 散热的主要部位 ?,下丘脑,骨骼肌、肝脏,皮肤,发热的机理,血脑屏障,体温调节中枢,中性、嗜酸性细胞、 单核吞噬系统,致热原 外源性：如病原微生物及其产物、炎症渗出物、无菌性坏死组织、抗原抗体复合物。 内源性：如IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 。,发热的机理,甲状腺功能亢进、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态产热增多 广泛的皮肤病变、充血性心力衰竭散热减少 体温调节中枢直接受损：颅脑外伤、出血、炎症等。,发热的作用,增加炎性反应 抑制细菌生长 创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,诊 断 思 路,一、明确是否有发热,按发热的高低可分为： 低热：37.3-38 中等度热：38.1-39 高热：39.1-41 超高热：41以上,二、寻找发热的病因,致热源 （pyrogen）,感染性疾病,肿瘤,免疫系统疾病,血液系统疾病,药物,损伤,其它,产热增多、散热减少，中枢损伤,病因分类,感染性疾病 非感染性疾病,感染性疾病,细菌 普通细菌：革兰阳性球菌（葡萄球菌、肠球菌和链球菌） 革兰阴性细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌等） 厌氧菌（脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属细菌等） 特殊细菌：结核杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌。 病毒：EB，HIV，CMV，肝炎病毒，风疹病毒，HSV等。 真菌：曲菌，念珠菌，组织胞浆菌，隐球菌，卡氏肺囊虫 寄生虫：阿米巴原虫，疟原虫，杜氏利氏曼原虫、血吸虫，弓形虫 其他： 立克次体，钩端螺旋体，支原体，衣原体等,非感染性疾病,肿瘤： 血液系统肿瘤：如淋巴瘤，白血病等。 实体肿瘤：如肺癌、肝癌、结肠癌等。 结缔组织和炎症性血管疾病：如系统性红斑狼疮、成人Still病、强直性脊柱炎、白塞氏病等。 内分泌系统疾病：甲亢、亚甲炎等。 其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤等。,皮肤痘疹样淋巴瘤,淋巴瘤,系统性红斑狼疮,强直性脊柱炎,如何寻找病因？,方法？,认真询问病史、仔细查体及相关辅助检查。,思路？,1、搜索感染灶,头颅五官：鼻炎、鼻窦炎等 呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等 心血管系统：感染性心内膜炎 消化系统：胆囊炎、肝脓肿、胃肠炎、腹膜炎等 泌尿系统：急性肾盂肾炎、膀胱炎等 神经系统：脑膜炎、脊髓炎等 血液系统：败血症。,感染性心内膜炎,肝脓肿,2、搜索特殊感染,HIV、肝炎病毒全套、EB病毒、TORCH等病毒 痰涂片查菌丝、孢子，痰培养，咽拭子涂片、培养，大便涂片、培养，墨汁染色，胸部CT等真菌 外周血厚血片查疟原虫，骨髓涂片查利杜小体，大便查溶组织阿米巴滋养体，直肠粘膜组织活检查血吸虫卵等寄生虫 血沉、C反应蛋白、PPD实验、痰涂片或纤支镜涂片查抗酸杆菌等特殊细菌,肺部真菌感染,利杜小体,疟原虫,3、排除非感染性疾病,肿瘤标记物、CT肿瘤 抗核抗体谱，风湿组合，血沉、C反应蛋白、补体、 ANCA风湿免疫疾病 血液分析、淋巴结活检、骨髓涂片、骨髓或外周血流式细胞分析血液系统疾病 甲功内分泌疾病,原因不明的发热,病因绝大多数为三大类疾病 （1）感染性疾病：半数左右 （2）风湿性疾病：20%30%左右 （3）恶性肿瘤：10%20% 仍有510的病例最终不能明确诊断,病例分析,病例一,患者，男，46岁，居民，已婚，汉族。因“畏寒、发热3+天”于2009年10月1日15:00入院，入院前3+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，自测体温达38.9C，伴双膝、踝关节酸痛但无红肿、活动受限，2天前感排尿时尿道烧灼感，无尿频、尿急、尿不尽感，无咳嗽、胸痛、咽痛、头痛、腹泻、心悸，无皮肤自发性瘀斑，自服“布洛芬”可退热，但病情反复。既往有“胆结石”史2年。否认疫区生活史。T 40C，P：110次/分，R：21次/分，Bp:107/58mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤粘膜无黄染未见瘀斑瘀点，双肺未闻及干湿罗音，心率110次/分，心律齐，腹软，无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛，双下肢不肿。09.9.30门诊血常规示：WBC 7.0109/L，HGB 141g/L，PLT 74109/L。 1、诊断？2、进一步的检查？,诊断,发热待诊： 1、尿路感染？,小便常规及培养均正常。,2、搜索感染灶：,3、排除非感染性疾病：,肿瘤标记物、ENA抗体谱，甲功（未发现异常）,胸片、B超、血培养、艾滋抗体、TORCH、肝炎抗体全套、骨髓涂片及培养。PPD试验、抗结核抗体等（未发现异常）,线索,反复高热，服用非甾体抗炎药后体温能恢复，药效过后又高热。 普通抗感染治疗无效。 肝功异常，乙肝两对半提示为小三阳。 逐渐出现轻度纳差、厌油。轻度巩膜黄染。,结果,发热1+周后再次复查肝炎抗体全套提示：抗HAV阳性。遂转至板仓分院继续治疗。 甲肝：无黄疸病例很常见。 起病急骤，前驱期1-5天，发热，全身不适，类似感冒症状；继而出现明显乏力，厌油，恶心，呕吐等。 抗HAV发病后1周左右即可在血清中测出，第2周达高峰。个别病人2-3周后方检出阳性。,病例二,患者，男，39岁，农民，已婚，汉族。因“左上腹疼痛5+月，发热4天”于2010年11月03日05：25入院，5+月前患者不明原因出现左上腹疼痛，伴有进食后腹胀，无胸痛、咳嗽、咯痰等不适。至北京市顺义医院就诊，行骨穿后诊断为“慢性粒细胞白血病”，服用“羟基脲1.0 bid”治疗1-周后，自行停药，自感上腹疼痛渐加重，遂至我院门诊，查血常规示：“WBC 301.16109/L， PLT173109/L，HGB 94g/L，MCV 89.8fL”。B超示：“肝大、脾大，门静脉增粗，腹腔积液”。诊断“慢性粒细胞白血病”，遂收住院，行骨穿及融合基因等检查后确诊为：“慢性粒细胞白血病慢性期”，给予羟基脲化疗后病情好转出院。后一直口服“羟基脲0.5-1.0 qd” 控制病情。于4月前开始肌注“-2b干扰素 300万u im qod”治疗。门诊监测血常规。4天前患者出现畏寒、高热，体温最高达40度以上，无咳嗽、咯痰、咽痛、流涕、尿路刺激症状、腹泻、恶心等不适，于当地诊所输液治疗无效，遂至我院门诊以“慢性粒细胞白血病”收住院。,病例二,查体：T：37.9 P：100次/分 R：22次分 Bp:110/64 mmHg，慢性病容，神志清楚，轻度贫血貌，皮肤粘膜未见瘀斑瘀点。腋窝及腹股沟淋巴结未扪及肿大,双肺未闻及干湿罗音，心律齐。腹部丰满，无压痛，肝未及，脾肋下4cm，双下肢无明显水肿，神经系统查体阴性。辅助检查：血液分析：WBC 10.5109/L，HGB 91g/L，PLT 267109/L，N% 74.5%； 诊断？进一步检查？,诊断,予以头胞哌酮舒巴坦等抗感染等治疗，患者一直反复高热。 搜索感染灶：胸片、B超、生化、电解质、骨穿、血培养均基本正常 排除非感染性疾病：ENA抗体谱、肿瘤标记物正常。,结果,再次查体：甲状腺肿大。 甲功1甲功2：FT3 18.75pmol/L、FT4 100pmol/L、TSH 0.081mIU/L、Tg1000ug/L。 甲状腺CT示甲状腺形态欠规整，体积明显增大，密度稍减低，其内见类圆形结节影，右侧较大，直径约2.4cm，边缘欠清，密度较均匀，颈部见多数肿大淋巴结。 请内分泌科会诊后考虑诊断：CML、桥甲炎，予以他巴唑治理出现皮疹，予以激素治疗后体温恢复正常，现予以左甲状腺素片替代治疗。,病例三,患者，男，44岁，居民，已婚，汉族。因“反复咳嗽、潮热、盗汗20+天”于2011年02月07日10：00入院。20+天前患者无明显诱因出现咳嗽，为间断性干咳，同时觉潮热、盗汗，伴高热，最高体温40.3，以午后及夜间明显，伴有胸部不适，无咯血、胸痛等，曾在我市中医院住院治疗，行胸部CT示：“左上肺及右下肺散布斑片状病灶，密度较均，边缘模糊，纵膈内见增大的淋巴结”。到我市疾控中心，行PPD实验结果为“+”，诊断为“继发型肺结核 左上 右下涂（） 初治 ，双肺感染”，于7天前予以“力克肺疾、利福喷丁胶囊、乙胺丁醇，左氧氟沙星”抗结核治疗及保肝处理。患者自诉仍有发热，遂至我院住院治疗。既往吸烟 20-40支、日，20+年，已戒20+天。,病例三,查体：生命体征平稳，神清，轻度贫血貌，浅表淋巴结未扪及肿大。口唇无发绀，双肺未闻及明显干湿性啰音。心界无明显扩大，心、腹阴性。双下肢不肿。 入院后继续予以抗痨及抗感染治疗四天，患者仍然持续高热。,结果,查输血前系列示：HIV初筛阳性。,小结,询问病史一定要详细，体格检查一定要周全，抓住各种可能的线索。 考虑要全面，发热相关的各种疾病均应做相应的筛查，注意各种指标出现的时间，必要时重复检测。 结核病（尤其是肺外结核）、淋巴瘤的表现千变万化，是原因不明发热病因诊断永远要考虑的病种之一。 要重视久病和用药后的真菌二重感染。 要重视“药物热”的问题。,Thanks！,搜索病因,一、认真询问病史、仔细查体。 二、相关辅助检查。,症状、体征的提示,发热伴寒战：大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。 发热伴淋巴结肿大：传染性单核细胞增多症、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、风疹、转移癌等。 发热伴皮疹：麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。,再生障碍性贫血,急性白血病,病例五,患者，男，47岁，已婚，农民，因“反复畏寒、发热1月”于2010年08月23日00:20急诊入院。1月前患者无明显诱因出现畏寒、寒战、发热，最高体温40，无头痛、颈痛，无咳嗽咳痰，无胸痛及呼吸困难，无心悸、心累，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛腹泻、尿频尿急、关节肿痛。于当地医院输液治疗（具体用药不详）后有所好转，但病情反复发作，今感上述症状加重，遂急诊来我院以“发热待诊”收入院。既往“风湿性心脏病”史10+年 ，平时无心悸、心累等不适，未治疗。近期无外地居住史，无传染病人接触史 ，家属中无类似病患者。,病例五,查体：T 38.9， P93次/分，R20次/分，BP98/50mmHg，神清，全身皮肤、巩膜无黄染，未见瘀斑瘀点，皮温高。咽充血，扁桃体不大，颈无抗力，双肺阴性，心界向左下扩大，心率93次/分，心律齐，各瓣膜区闻及双期杂音，粗糙。余查体阴性。辅助检查：门诊胸片（10-08-22）右肺纹理增多，边界模糊，左肺散在陈旧性病灶。上腹B超未见明显异常。心肌酶谱正常。血常规WBC 13.4*109 ,N 88.24%，HGB 125g/L,PLT 132 *109，肾功电解质示钾 3.2mmol/l、钠 128mmol/l、BUN 2.6mmol/l。 诊断？检查？,诊断,心电图示：1、窦性心率，2、ST-T改变，3、1度AVB？ 心脏彩超示：1、风湿性心脏病主动脉瓣双病变伴感染性心内膜炎，2、心包积液150ml，3、左心收缩功能正常，舒张功能减退。 血培养结果电话通报示阳性。 诊断：1、败血症，2、风湿性心脏病，3、感染性心内膜炎。 遂转往心内科治疗。,白塞氏病,不明原因发热（FUO）,Fever of Unknown Origin (FUO) 1.发热持续23周以上; 2.体温数次超过38.5； 3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。,病例四,患者，女，17岁，农民，因“反复发热10+天”入院，10+天前患者不明原因出现发热，以午后为主，最高体温40，伴有盗汗，不伴咳嗽、咯痰、寒战，不伴皮疹、腹痛、腹泻，不伴尿频、尿急、尿痛，不伴关节疼痛、口腔溃疡，脱发等，在院外输注抗生素治疗后，仍有高热，遂于今日至我院门诊，门诊以“发热待诊”收住，近半年体重减轻约5Kg。既往体健，否认疫区居住史，近2月未来月经，既往月经规则，无痛经。其父亲有肺结核病史。查体：T 39.5，消瘦，中度贫血貌，浅表淋巴结不大，胸骨无压痛，心肺阴性，腹部有轻度揉面感，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿。辅助检查：血常规示：WBC 5.3109/L， PLT 380109/L，HGB 76g/L。 诊断？检查？,诊 断,骨穿提示为感染骨髓