肝衰竭的护理.ppt

肝衰竭與消化道出血病患之護理,案例 1 :,李先生47歲,有肝硬化病史(Liver cirrhosis),今日李先生意識混亂(confusion)及嗜睡,無法走路,由妻子送入ER求診,診斷:Liver cirrhosis hepatic encephalopathy 急診: V/S: BT36.5、Blood pressure 136/68 mmhg、 pulse 98 bpm、呼吸次數18 bpm、pulse oxygenation Saturation 98% (room air)。,意識: 清醒、對人清楚,講話慢,外觀疲倦 身體檢查: Abdomem: distented (脹)、Bowel Sound: hypoactive;無震顫性撲動(flapping tremor或asterixis) 檢查: Abdominal ultrasound (腹部超音波): fatty infiltration of Liver； an enlarged spleen , a polyp in gallbladder , moderate ascites(腹水),生化檢查:CBC,WBC 4.8 103/uL；RBC 2.94 106/uL；Platelet 89 x 103/ UL；Hb 9.89 g/dL；Hct 28.2 % Na 145 mEq/L、K3.6 mEq/L Cl: 112 mEq/L ; BUN 42 Cr 1.6 Liver function tests (LFTs 肝功能檢查): Total protein 5.7g/dL Albumin 3.1/g/dL Total Bilirubin 1.8mg/dL AST (SGOT) 17 U/L Lactate dehydrogenase (LDH) 266 U/L Prothrombin time 13.1 sec. Ammonia(NH3) 124 umol/L,醫囑:,-IV:D5 1/2 NS run 100 ml/hr. -lactulose & Neocmycin Sulfate -BW OD -紀錄I/O -大便Occult Blood O4h 測神經意識 Diet: low protein, low sodium diet( 低蛋白低鈉),Q1:李先生有肝硬化病史簡述,肝臟的解剖,肝臟為體內最大的腺體、位於橫膈下方腹部右上象限。 有兩葉，右葉及較小的左葉。 肝動脈、肝門靜脈 膽管,肝臟的生理,內分泌功能 代謝荷爾蒙 分泌血管收縮素原（Angiotengen） 負責維他命的活化與儲存，尤其是維他命D 凝血功能 製造凝血因子 膽汁，促腸胃道吸收Vit K（協助肝臟製造凝血因子） 血漿蛋白質：合成血漿白蛋白、急性反應蛋白、纖維蛋白 消化功能：合成及分泌膽汁，作為脂肪的乳化作用及吸收,肝臟的生理,有機物的代謝 葡萄糖：肝醣合成與分解，醣質新生 脂肪：將甘油及脂肪酸組合形成人體所需的脂肪 製造尿素，並釋入血漿中 膽固醇代謝：將血中膽固醇轉為膽汁 排除及分解功能 把膽紅素及膽色素分泌到膽汁中 破壞衰老的紅血球 去毒作用 ：Kupffers cell，吞噬外來細菌、病毒及各類異物,肝硬化 Liver Cirrhosis,什麼是肝硬化？,正常的肝臟，表面是平滑的，摸起來是軟的。一旦持續性的肝炎( hepatitis)會導致肝細胞破壞而死亡，當發炎太厲害時，超過它的修復能力，肝臟本身會用纖維組織來修補，並包圍再生的肝細胞形成小節結( fibrotic change ; scarring)，因此肝臟變硬、變小，嚴重時，肝的表面凹凸不平有如苦瓜，就形成了肝硬化。,什麼原因會造成肝硬化？,1.病毒性肝炎後肝硬化： 反覆持續性的慢性肝炎後會發生肝硬化。在台灣最常見的是：型肝炎、型肝炎。 2.藥物性肝硬化： 長期使用各種藥物及工業毒物會造成中毒性肝炎，也會導致肝硬化。 3.酒精性肝硬化：( ALCOHOLISM; LAENNECS CIRRHOSIS) 長期及大量飲酒導致肝硬化。 4.代謝性肝硬化： 例如：鐵代謝障礙之血色病、銅代謝障礙之威爾森氏病(Wilson Disease)等。,5.心源性肝硬化： 慢性充血性心衰竭，特別是右心衰竭，從肝臟流向心臟的血液受阻，使大量血液瘀積於肝臟內，造成肝臟缺氧，肝細胞變性、肝纖維化產生導致。 6.膽汁性肝硬化： 肝細胞會分泌膽汁，若肝內之膽道受阻，膽汁便會淤積於肝臟內，造成肝細胞的破壞，終致肝硬化。例如：膽道閉鎖。,肝硬化早期症狀 似感冒、軟弱、疲倦無力、厭食、消化不良，有時會合併腸胃道的問題如：便秘、腹瀉、腹脹、噁心、嘔吐及伴隨右上腹部疼痛。,肝硬化症狀,肝硬化晚期症狀:,肝硬化會造成門脈高壓，導致腹水、黃疸、下肢水腫、腹壁靜脈曲張、食道靜脈曲張出血、蜘蛛狀血管瘤（俗稱蜘蛛痣）、有時也會有紅斑（或稱硃砂掌或肝掌）、肝性腦病變、腹水併發自發性腹膜炎 (SBP)、併發肝細胞癌,Manifestations of Liver Cirrhosis,Fig. 42-5,肝硬化的診斷指標,一、肝功能檢查： 白蛋白（albumin）、凝血酶原時間(PT)、膽紅素(Bilirubin)、轉胺基酶(AST及ALT)。,Q3:李先生出現哪些臨床症狀為像Hepatic encephalopathy(肝昏迷)?,Q3:李先生出現哪些臨床症狀為像Hepatic encephalopathy(肝昏迷)?,意識混亂(confusion)及嗜睡 意識: 清醒、對人清楚,講話慢,外觀疲倦 身體檢查:Abdomem: distented (脹)、Bowel Sound: hypoactive;無震顫性撲動(flapping tremor或asterixis) 檢查: Abdominal ultrasound (腹部超音波): fatty infiltration of Liver； an enlarged spleen , a polyp in gallbladder , moderate ascites(腹水),Q6:李先生需服用之藥物Lactulose 30 ml Q6h po ;Neomycin 500mg Qid po, 為何李先生需服用此藥?如何指導? Q7. lactulose之作用時間？lactulose之治療效果與李先生排便型態有何關係？ lactulose過量會出現何症狀?,一. 肝性腦病變，俗稱肝昏迷( hepatic encephalopathy) 當肝臟失去代償能力時，會因為去毒作用喪失而導致肝臟嚴重受損，引起蛋白質代謝異常，使血中氨值(NH3)增加，引發意識改變稱之；或病人因急性或慢性肝病引起的神經精神症狀統稱為肝性腦病變，俗稱肝昏迷。,肝硬化常見的併發症及治療方法,第一級：出現意識輕微混亂、情緒改變、心智功能輕 微障礙及注意力較無法集中。 第二級：稍為嗜睡、對人事物錯亂顛倒、人格改變或行為不適當。 第三級：意識混淆、重度嗜睡、到半木僵狀態(semi-stuporous)，但對痛覺仍有反應。 第四級：完全昏迷，對痛覺失去反應。,肝性腦病變就其嚴重程度分為四個等級：,1.行為改變 行為改變的程度可參考前一段所區分的四個等級。 2.肌肉鑾搐(Asterix) 指的是肝性腦病變特有的拍打性顫抖(flapping tremor)，也就是雙手伸直，腕關節用力向上變曲，手指分開有顫抖的情形。 3.腦電波異常 會顯示出典型，但非特異型的慢波型式。,肝性腦病變，重要的臨床表徵 ：,1、上消化道出血： a.腸胃道中積存的失血提供了產氨的原料。 b.血量不足後，腦、肝及腎功能均不全。 c.休克及低血氧也造成意識型態惡化。 d.由於細菌及胃酸中尿素分解酶的作用，漸進性氮血症可以導致血氨上升。 e.接受輸血，也會增加血氨量。 2、細菌感染： 肝硬化病人抵抗力差容易受到細菌感染，細菌一感染，體內氨增多，而感染易合併脫水、缺氧、休克以及發燒，均可增強氨之毒性，引起肝昏迷。,肝性腦病變的誘導因素,3、便秘： 正常人一、二天沒大便對身體沒有多大妨礙，但肝硬化病人如果便秘，細菌在大腸道作怪，氨氣大增，腸道氨之排泄減少，並增加含氮產物之製造及吸收，可增強氨之毒性，腦袋瓜很快就迷糊了。 4、吃高蛋白食物： 初期肝硬化病人應該多吃高蛋白食物，以維持肝臟生理機能；但肝硬化非常嚴重、肝功能失調時，如果大魚大肉毫無節制，過多的蛋白質代謝後變成氨，就容易引起肝昏迷。 5使用利尿劑： 利尿劑使用多，脫水太快，使腎臟加速製造氨，或是血液中鉀離子過低，使氨容易進入腦中，也會引起肝昏迷。,肝性腦病變的誘導因素,臨床上常可以測到血中氨值(NH3 ）的升高 治療原則：減少含氮物質的產生與吸收，找出並處理可能存在的誘發因子。 Lactulose：使大腸環境酸化，減少腸內細菌處理含氮物質而產生amonia，調整到解便2-3次/天。 Neomycin：抑制腸內產生氨氣的細菌(需小心腎毒性) 支鏈氨基酸（Branched chain amino acids ；BCAA）：抑制中樞神經系統對芳香族(Aromatic)胺基酸的攝取，減少芳香族胺基酸分解成錯誤的神經傳導物質，引起肝腦病變的致病過程。植物蛋白較動物蛋白佳,肝昏迷的治療,Q5: ascites (腹水)之定義?,何種因素造成ascites (腹水)?妳(護士)如何評估 ascites?,二. 腹水/下肢水腫 什麼是腹水？ 正常人腹腔內約有30c.c.的腹水，用來潤滑腹部內所有的器官，當腹水量擴增至約100c.c.時腹部超音波始能偵測出來。 什麼原因會引起腹水？ 腹水的產生乃因肝門靜脈壓力上升以及血中白蛋白濃度太低等因素所造成的。血液中的白蛋白不足、血液的滲透壓減少，水分就會從血管中跑到腹腔形成腹水。肝門靜脈壓力升高，會將血管內的水分往外壓。血管內的水份就這樣被逼到腹腔，聚集多了就形成所謂的腹水。,肝硬化常見的併發症及治療方法,治療腹水的方法,A 臥床休息： 可以減少交感神經興奮度增加腎臟血流以利排尿。 b.限制鹽份的攝取： 低鈉飲食常常是有效控制腹水的方法，最好限制每日鈉的攝取量少於2克(鹽5克)。 c.使用利尿劑： 最常用的利尿劑是Spironolactone(Aldactone)及Furosemide(Lasix)。不過要注意電解質是否有改變 d.腹腔穿刺抽取腹水術(paracentesis)： 可減輕腹脹所造成的不適，每次抽取最多可到達46公升的腹水，不過再抽取的時候也必須補充Albumin以減少可能的合併症的發生，包括低血壓及腎功能惡化等。,腹水Ascites,Fig. 42-6,Child-Pugh score 是利用臨床病人是否有肝昏迷、腹水，加上白蛋白、凝血酶原時間、膽紅素等三項的檢驗結果算出來的肝功能指標，總分：5-6分為A級，7-9分為B級，10-15分為C級。可以精確地評估病患的肝功能狀態。,Q4:李先生入院之生化檢查哪些為異常?如何解釋異常之因?,Liver function tests (LFTs 肝功能檢查): Total protein 5.7g/dL(下降) Albumin 3.1/g/dL白蛋白 Total Bilirubin 1.8mg/dL(膽紅素上升; 膽紅素代謝異常) AST (SGOT) 17 U/L轉胺基酶(AST及ALT) Lactate dehydrogenase (LDH) 266 U/L(上升) Prothrombin time 13.1 sec.(凝血酶原時間上升) Ammonia(NH3) 124 umol/L.(上升; 肝功能失償，使體內氨排泄異常),CBC異常?如何解釋異常之因?,Q8. 李先生於隔日做Gastroscopy(胃鏡)來了解是否有腸胃出血 此胃鏡結果顯示Esophageal varices(食道靜脈曲張)，並以Banding治療， Hepatic encephalopathy(肝昏迷)與Esophageal varices(食道靜脈曲張)之相關聯？Banding治療是什麼？,肝硬化常見的併發症及治療方法,三.食道或胃靜脈瘤曲張 在胃和小腸消化吸收的養分，會經由一條稱為肝門靜脈的血管流入肝臟。而食道靜脈瘤曲張，乃是由於肝硬化之故，使得血流阻力增加，肝門靜脈壓力上升，回流的血流為了尋找出路，乃回堵至食道的靜脈，使其產生曲張。,食道靜脈瘤為什麼會破裂出血？ 食道靜脈瘤破裂跟血管壓力升高或血流增加有密切關係，但這些現象通常是沒有感覺的。因此食道靜脈瘤破裂常常是沒有預兆的，有些人一早起來口吐鮮血，或者是吃飽飯後突然出血。 食道靜脈瘤多半在食道下方三分之一，因為位置很接近胃，比較容易受到胃酸的侵蝕。此外，如果吞嚥的食物咀嚼不完全，也可能會和食道摩擦造成食道靜脈瘤破裂。,治 療,腸胃道出血的緊急處置 維持呼吸道的通暢 確保病人有足夠之反射保護，避免吸入嘔吐物 維持足夠的循環血量 維持至少二條18號或更大的周邊靜脈管路 Large bore IV 輸液、輸血 矯正凝血病變(維持血小板50000/ mm3) 確認出血部位並止血,治 療,血液製品 Whole blood (250 ml)：適用休克伴隨大量出血病人。 PRBC 通常每單位Whole blood或 PRBC可使成人Hb上升約0.5 gm/dl FFP：矯正凝血因子（INR 1.5 ）、與大量輸血造成的凝血因子的稀釋 Platelet ：適用於血小板減少（platelet count 50,000 /l ）。 通常輸注1單位的血小板濃厚液，可增加血小板5000 /l。 Cryoprecipitate：含第八、十三凝血因子、纖維蛋白原、 von-Willebrand因子。,治 療,胃食道靜脈曲張 藥物： Glypressin / Somatosan（預防性抗生素） 預防用，非選擇性-blocks（inderal） nitrate 內視鏡： EVL內視鏡食道靜脈曲張結扎術、EIS 經內視鏡注射硬化劑治療術靜脈瘤結紮的方式，病人會較痛苦，但副作用較小，危險性低 S-B tube TIPS (Transiugular Intrahepatic Portosystemic shunt) 經頸靜脈肝內門脈系統分流術,Endoscopic Variceal Band Ligation內視鏡食道靜脈曲張結扎術,ENDOSCOPIC VARICEAL BAND LIGATION,Bleeding controlled in 90% Rebleeding rate 30% Compared with sclerotherapy: Less rebleeding Lower mortality Fewer complications Fewer treatment sessions,治 療,S-B tube,治 療,S-B tube 須自費 協助醫師置放S-B tube，確認位置 照x-ray 若充氣每增加100，壓力值的變化大於15Hg，表示胃球可能在食道 胃球充氣200-300 ml，食道球壓力25-40 mmHg 若出血仍未控制住，加traction(1-3磅) 床頭抬高30-45度-增進病人的舒適及預防aspiration 出血改善，先將食道球消氣(胃球未消氣) ，若未再出血，胃球再消氣。 絕不可在食道球充氣的狀態將胃球消氣,治 療,TIPS (Transiugular Intrahepatic Portosystemic shunt) 須自費 常用的適應症 胃食道曲張大量出血或反覆出血而內視鏡治療無效 頑固性的腹水 術後門靜脈與系統的壓力差 10-12 mmHg-理想 15mmHg-將分流道再加大，或加裝另一支架 常見併發症 肝腦病變、肺水腫、Acute hepatic ischemia、Septicemia,護 理 措 施,維持呼吸道通暢，需要時給予氧氣。 密切監測血流動力學狀態及EKG的變化 監測生命徵象，包括尿量、末稍溫度 保持靜脈輸液通暢，依醫囑輸液、輸血 密切監測I/O，注意輸液、輸血治療有無循環過度負荷情形(尤其是心衰竭、腎功能差個案) 監測EKG變化：因出血易引發心肌梗塞的發生。 應評估病人的意識狀態，如意識不清可能腦缺血。,護 理 措 施,監測出血情況 禁食、置入大口徑鼻胃管，至少2小時評估抽吸/引流液的顏色、量。 至少2小時評估大便顏色、量。 協助抽取血液檢體 CBC、PT、APTT、肝腎功能、ABG、lactate acid等。,護 理 措 施,觀察輸血副作用 低血鈣血液保存液(CPDA-1)中的citric acid與血中鈣離子結合、高血鉀 低體溫 急性肺損傷 血小板或凝血因子被稀釋所引起的出血併發症。 觀察藥物使用的作用及副作用 心理支持減輕其焦慮,四.自發性細菌性腹膜炎(Spontaneous Bacterial Peritonitis,SBP 引起腹水感染的主要致病機轉可能是病人免疫功能缺乏、腸黏膜滲透性增加、腸內細菌過度生長及網狀內皮系統吞噬細胞的活性降低，而使腹水內發生細菌生長造成發炎，發炎情況往往不容易控制而引起細菌性腹膜炎，臨床上可見到發燒、腹部疼痛等現象。臨床診斷主要是依據腹水的分析，特別是白血球數目及細菌培養來判斷。,肝硬化常見的併發症及治療方法,Q9. 列出李先生之護理問題(優先順序),1.High Risk injury: fall ( low Hb; consciousness not clear) 2. High risk bleeding: Cause: GI bleeding and esophgeal varices 3. High risk infection,Q10. 簡述出院衛教3種預防食道靜脈曲張出血之指導？為何李先生須服用 低蛋白、低鈉飲食？,休息一下，喝點水吧,案例2 Severe upper GI bleeding due to esophagealvarices:,四月10日 14:00 56歲 王先生因為大吐血(鮮血)2次，由家人送往急診，於急診時又吐鮮血700 ml。 過去病史：Liver cirrhosis spider nevi 現在用藥：Spironolactone 200mg QD治療 Ascites,案例2(cont.)ER之檢查如下,心血管 : BP 87/40 mmhg HR ; 123bpm EKG: Sinus Tachycardia BT: 36.1 呼吸 : O2 Mask FiO2 60%, SPaO2 94% 呼吸次數 23 bpm 生化 Hb: 6.5 g/dl ; INR: 1.3 ; PT: 18秒 APTT 85 sec. Platelets: 47,000 (109 /L); AST(SGOT) 950 U/L ; ALT(SGPT)1000U/L ; Albumin 2. 5/g/dL ;Total Bilirubin 2.5 mg/dL,案例2(cont.)四月10日14:30,王先生因持續吐血，呼吸快，血氧飽和濃度下降86% 故緊急插氣管內插管(8.0 size)、呼吸器使用 14:40 放置Ballon Tamponade止血 14:50 急診會診腸胃專科 急做Endoscopy 裝置16號IC 與0.9% NaCl (生理食鹽水) 1000ml,15:00 送至ICU：,裝置EKC monitor 裝置 CVP line 裝置動脈導管,醫囑:,1 L colloid ; Blood transfusion 3 units packed RBC; 2 units fresh frozen plasma (FFP)、1 unit PH Vasopressin( pitressin) in 100ml D5W IV drip over 20 minutes; vasopressin 0.4u/min with pump; NTG prn,四月10日18:00,王先生 Fiberoptic endoscopy: Grde III esophageal varices above gastroesophageal junction ; band ligation(EVL) Endoscopic Variceal Band Ligation內視鏡食道靜脈曲張結扎術 to control bleeding EVL副作用 : 食道潰瘍( esophgeal ulceration) EVL後需 並用 protein pump inhibitors(氫離子幫浦阻斷劑) 氫離子幫浦阻斷劑是一種抑制氫離子幫浦的藥物，這種藥物對於減少胃酸分泌的作用是顯著也長效的，可以說是現今減少胃酸分泌最強效的藥物,案例2(cont.),Q1. 病患入ICU時，優先順序去處理為何？ 為什麼？,EMERGENT TREATMENT,Protect the airway(保護呼吸道): Prevent aspiration: Turned to one side Head of bed riased ; high Foweler position Masasive Hemorrahge intubated to prevent aspiration Suction,Q2. 王先生之理想Hb值？ ,HB 8g/Dl( Hct 24 -30)以防portal hypertension; rebleeding,Q3. 王先生出現何種休克？休克之合併症？,低血容性休克分級 ( classes of hemorrhagic shock based on percentage of blood loss),/ce/p010bs02.htm,Provide hemodynamic support On I V: blood transfusion to keep Hb 8g/dL( Hct 24-30%) Whole blood (250 ml)：適用休克伴隨大量出血病人。 PRBC 通常每單位Whole blood或 PRBC可使成人Hb上升約0.5 gm/dl,2. 治療 coagulopathy - Fresh frozen plasma(FFP)：矯正凝血因子（INR 1.5 ） - Cryopre