胆碱受体阻断药liu.ppt

掌握 阿托品的药理作用、作用机制、临床应用及 不良反应 琥珀胆碱、筒箭毒碱的作用特点和临床应用 熟悉：东茛菪碱、山茛菪碱的作用特点和临床应用 了解：阿托品合成代用品的分类，溴丙胺太林、贝那替秦、哌仑西平的作用特点,学习要求,阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱 樟柳碱 来源：从茄科植物中提取，左旋转变为消旋体；东莨菪碱(左旋体)作用强,第一节 阿托品和阿托品类生物碱,一 阿托品类生物碱,阿托品,山莨菪碱,东莨菪碱,樟柳碱,阿托品及阿托品类生物碱结构,叔胺结构，胃肠道、眼、皮肤等吸收；季胺结构吸收差，生物利用度低 口服吸收迅速，Tmax1h，F为50%，t1/2为4h 分布好，可达中枢，可通过胎盘进入胎儿循环 代谢排泄率较高 作用维持34小时；对眼的作用72h或更久,体内过程,腺体分泌 唾液腺、汗腺最敏感，泪腺、呼吸道腺体 胃酸浓度影响小 平滑肌 对过渡活动或痉挛的平滑肌作用显著 胃肠道、尿道、膀胱、胆管等有效 对子宫平滑肌作用较弱,药理作用 对M受体亚型不具有选择性，作用广泛 对内源性Ach的拮抗更加困难 大剂量时也阻断神经节N受体,眼 扩瞳:瞳孔括约肌 眼内压升高:继发于瞳孔扩大，房角变窄 调节麻痹（作用于睫状肌，视近物模糊）,正常 调节麻痹,麻痹：感觉或运动机能衰退 调节麻痹针对睫状肌而言,对心脏的作用,M1：神经节突触前膜 M2：心脏窦房结 M3：平滑肌 腺体,心率 低剂量阻断突触前膜M1受体，减弱负反馈，Ach增加，心率减慢 较大剂量阻断突触后膜M2受体，交感主导，心率加快 房室传导：拮抗迷走神经过度兴奋所导致的传导阻滞与心律失常,对心脏的作用,兴奋中枢神经系统 治疗量时兴奋中枢，引起较弱的迷走神经兴奋 剂量增加，中枢兴奋增强，兴奋转抑制，最终循环呼吸衰竭,血管与血压 治疗量无显著影响，但可拮抗胆碱酯药物的外周血管扩张和血压下降 大量阿托品有解除小血管痉挛的作用，改善微循环 原因不明(血管：2 M主舒张；主收缩；代偿性扩张或直接扩张),临床应用,1.解除内脏痉挛:用于胃肠绞痛，也用于遗尿症，常与阿片类合用 2.抑制腺体分泌: 麻醉前给药，减少呼吸道分泌物产生 3.眼科 A 虹膜睫状体炎或虹膜炎(阿托品/托吡卡胺) B 阿托品散瞳，检查眼底(托吡卡胺)测定 C 晶状体屈光度，用于验光(假性近视),服用颠茄合剂治疗胃肠道绞痛 动物实验全麻时为何要气管插管？,小儿阿托品验光,假性近视：睫状肌持续收缩痉挛，晶状体增厚，视物模糊 真性近视：眼球前后径变长，平行光线在视网膜前形成焦点，视物模糊 混合性近视,假性近视属功能性改变，只是调节痉挛，经睫状肌麻痹药点眼后，可转为正视眼,4.治疗缓慢性心率失常 迷走神经过度兴奋导致的缓慢性心律失常 5.抗休克 舒张外周血管，改善微循环 6.解救有机磷酸酯类中毒和有些毒蕈类中毒：早期用药 足量用药 反复用药 联合用药,临床应用,拮抗血管扩张和血压下降无实质临床应用！,中毒解救 洗胃、导泻，加速排泄 对症治疗，毒扁豆碱反复注射 中枢兴奋时用地西泮对抗,不良反应 作用广泛 与剂量有关 大剂量中枢中毒,用药前排尿，排便，避免尿潴留和便秘 治疗量时注意心率变化 大剂量使用时准备急救用药 青光眼及前列腺肥大者禁用（排尿导尿困难）,注意事项,山莨菪碱（左旋体） 抑制分泌、散瞳1/20-1/10 不易进入中枢 对平滑肌和心血管的作用与阿托品相当 解除血管痉挛选择性高 感染性休克和内脏痉挛 东莨菪碱（左旋体） 治疗量时中枢抑制 抑制腺体分泌+中枢抑制，麻醉前给药，优于阿托品 晕动病预防、帕金森病等,其它颠茄生物碱,第二节 合成半合成代用品,合成扩瞳药,托吡卡胺是临床眼底检查首选药 起效快，维持时间短很重要 成年人验光区别于儿童验光,季铵类（无中枢作用）：溴丙胺太林 溴甲阿托品 叔铵类（有中枢作用）：贝那替秦 地美戊胺,合成解痉药（选择性作用于胃肠）,选择性M胆碱受体阻断药,消化性溃疡：M受体 胃泌素受体 组胺受体 受体特异性高，副作用少，应用前景好,Nn受体阻断药 选择性与神经节细胞突触后膜的Nn受体结合,竞争性地阻断Ach对Nn胆碱受体的作用 血管 汗腺-交感优势 心脏 平滑肌 腺体等-副交感优势,第一节 神经节阻断药,第九章 N胆碱受体阻断药,作用广泛,副作用多 降压作用已被其它药物取代 麻醉辅助用药：控制血压，减少出血 美加明等：抑制主动脉瘤手术反射，控制血压，减少出血,神经节阻断药临床应用,第二节 骨骼肌松弛药,Nm胆碱受体阻断药 阻断神经肌肉接头的Nm胆碱受体, 使骨骼肌松弛 全身麻醉辅助用药，减少麻醉药用量,感觉阻断-镇痛-镇痛药 意识阻断-意识消失-全身麻醉药 神经反射的阻断-反射迟钝-全麻药 运动神经阻滞-肌肉松弛-骨骼肌松弛药,全身麻醉的四要素,据作用方式不同分类 除极化型 非除极化型,Ach,Ach,骨骼肌,Nm受体,激动,收缩,非除极化型,激动,松驰,松驰,除极化型,阻断,竞争性阻断,竞争型肌松药,非竞争型肌松药,骨骼肌松弛药的分类与作用机制,竞争性激动,琥珀胆碱,筒箭毒碱,1 除极化型肌松药，非竞争型肌松药 分子结构与Ach相似 竞争性与受体结合，但不易被破坏 肌细胞持久去极化，使终板不能对乙酰胆碱起反应（处于不应状态），骨骼肌松弛,2 非除极化型肌松药，竞争性肌松药 与运动终板Nm胆碱受体结合，无内在活性 竞争性阻断Ach除极化作用，骨骼肌松弛,一 除极化型肌松药阻滞变化过程,阻滞方式:除极化阻滞 非除极化阻滞 阻滞分相:I相阻滞 二相阻滞（脱敏阻滞） 电位状态:较持久除极化 稳定复极化 分子基础:钠通道开放 Nm受体被占领,1min起效，2min达峰，5min消失 为了延长作用，可持续静脉滴注法 大剂量反复用药阻滞方式由I相转变为II相,最初出现肌束颤动:骨骼肌先后除极化 连续用药可产生快速耐受性 治疗量并无神经节阻滞作用 临床用药只有琥珀胆碱,除极化型肌松药的作用特点,琥珀胆碱的消除,AchE水解Ach，代谢快 BchE水解琥珀胆碱，代谢慢，亲和力强 新斯的明抑制AchE，也部分抑制BchE；琥珀胆碱局部堆积，作用加强 Nm受体对堆积的Ach不反应,抗胆碱酯酶药不拮抗其作用，反加强之,AchE，多而快,BchE，少而慢,Ach,琥珀胆碱,新斯的明,琥珀胆碱,药理作用 肌松作用块而短暂，胸腹可见肌束颤动 肌松作用从颈部到肩胛、腹部和四肢 作用强度颈部和四肢肌肉明显，呼吸肌麻痹不明显 临床应用 气管插管、气管镜、食道镜和胃镜检查：静脉注射作用块儿短暂，对喉肌的作用强 辅助麻醉：较长时间手术的肌松需要，减少麻醉药用量和麻醉风险，静脉滴注,药理作用与临床应用,呼吸肌麻痹，不能用新斯的明抢救（去极化型），遗传性假性胆碱酯酶缺陷禁用 青光眼患者禁用：收缩眼外骨骼肌 肌束短暂颤动，术后肌肉疼痛 血钾升高：持久除极化导致钾外流 窒息感强烈，清醒者禁用 碱性环境不稳定，不宜与硫喷妥钠混合 氨基糖苷等不可合用 环磷酰胺、普鲁卡因抑制BchE，不可合用,不良反应与DDI,筒箭毒碱(有亲和力，但无活性),非除极化型肌松药的作用特点,葛藤科植物Chondrodendron浸出液制备 d-tubocurarine：d-管箭