药物性肝病的治疗分析.ppt

药物性肝病的治疗,一般概念,药物性肝病(DILD):Drug Induced Liver Disease DILD病理类型繁多，几乎包括所有类型的肝病（急性、慢性；无症状肝损、致命的肝坏死；肿瘤） 多数药物可致相对特异的肝病： 避孕药肝静脉血栓形成（BCS） 土三七肝内小静脉闭塞（VOD） 雌激素腺瘤 别嘌呤醇肉芽肿性肝炎 乙醇脂肪性肝炎,DILD分类： 可预测常与药物剂量有关，为直接肝细胞毒物 不可预测常与药物剂量无关，属“特异质性”， 损害较弥漫，可有发热、皮疹、关 节痛和嗜酸细胞增高等全身症状， 代表了药物过敏。,DILD的临床表现： 半数发生于用药后2周内，80%在8周内。多有消化道症状、发热、皮肤瘙痒、黄疸和皮疹。外周血WBC和EOS升高，ALT和AST升高，BIL升高。 诊断： 药物接触史、临床表现、实验室检查结果和停药后症状改善情况。然而，多数药物不经药物触发试验证实难以确切诊断。但药物触发试验常常是不适宜的，可能会引起严重后果。,治疗方法,立即停药： -确诊或疑诊DILD要立即停药 -对有过敏史、肝肾病史、酗酒、长期毒物接触者要监护，定期检查肝功能 -有下列情况之一应果断停药：ALT超过正常值上限3倍；BIL超过正常值上限3倍；ALP超过正常值上限1.5倍,支持疗法： 1.卧床休息 2.摄入足量热卡和蛋白质，维持水电平衡 -充足热卡减少体内蛋白消耗利于肝细胞再生和修复 -成年人每日总热量不少于2000kcal，除肝性脑病外， 日供蛋白质1.0-1.5g/kg，保证必需氨基酸、支链氨基酸的供给 3.补充多种维生素 -VitC;VitK;VitE;VitB12,“解毒”疗法 1.葡萄糖醛酸内酯：许多毒物和药物与之结合为无毒的葡萄糖醛酸结合物后由尿排出。 2.谷胱甘肽：为谷氨酸、胱氨酸和甘氨酸三者构成的三肽化合物，可捕捉体内自由基，保护细胞膜。 3.水飞蓟素：益肝灵。竞争结合毒物的受体，阻止诸如四氯化碳、乙醇等进入细胞。,相关药物： 1.阿拓莫兰：属还原型谷胱甘肽类,600mg/支,1200mg/日 2.泰特(TAD)：属还原型谷胱甘肽类,600mg/支,1200mg/日 3.凯西莱：又称“硫普罗宁”，为N-甘氨酸，促进重金属从胆汁、尿和粪便中排出。有片剂(100mg,tid)和针剂(100- 200mg,qd) 4.利加隆：水飞蓟素类。140mg,tid 5.肝泰乐：葡萄糖醛酸内酯类 6.甘利欣：甘草提取物。对多种肝毒剂有解毒作用。50mg/片，50mg,tid,“降酶”疗法： 1.联苯双酯：近期作用肯定，远期疗效较差。 2.甘草甜素：慢性肝损害降酶作用稳定。针剂名为强力新。具有醛固酮作用，可致水钠潴留。 20ml/支，40-80ml,qd 3.其他：云芝肝泰、垂盆草、肝乐。,“利胆”疗法 1.苯巴比妥：肝微粒体酶诱导剂；促进球蛋白和胆红素结合，增加转运；增加肝细胞膜钠-钾ATP酶活性。 2.门冬氨酸钾镁：降BIL，防止肝坏死，促进肝细胞再生。 3.消胆胺：阴离子交换树脂，亲和胆盐。 4.UDCA：促进内源性胆汁酸分泌，减少重吸收。增加胆汁转运蛋白活性,相关药物： 1.优思弗(Ursofalk)：进口UDCA。250mg/片。治疗PBC剂量为15mg/kg体重/日 2.思美泰(Transmetil)：腺苷蛋氨酸。作为甲基供体和生理性硫基化合物的前体参与体内多种重要的化学反应。主治肝内瘀胆。500mg/支，500-1000mg，qd,静点或肌注 3.鲁米那：苯巴比妥类。30mg/片，120mg-180mg/日 4.潘南金：门冬氨酸钾镁类。 5.茵栀黄：片剂和针剂,“护膜”疗法： 1.易善复：又称“易善力”或“肝得健”。属必需磷脂类且内含多种维生素，有胶囊和针剂。主要是稳定肝细胞膜并促进肝细胞再生和修复。600mg,tid300mg,tid 2.凯西莱：促进肝细胞再生和修复。,“特殊”疗法： 1.N-乙酰半胱氨酸：治疗扑热息痛引起的肝损害。可增加肝细胞内谷胱甘肽储存。宜早应用。如强力宁。 2.辅酶Q10：消灭自由基；非特异性免疫增强剂。 3.肌苷：体内转变为ATP，参与能量代谢和蛋白质合成；能增强多种酶活性，促进肝细胞恢复。 4.能量合剂：ATP、辅酶A和细胞色素C等加入葡萄糖中组成。 5.复方氨基酸制剂,糖皮质激素 1.存有争论，多认为仅用于少数有特殊适应症的病例，不可滥用。主要用于利胆，短程给药。 2.用法：强的松30-45mg/d,3-5天后，若BIL下降40-50%，剂量减半，以后每天减5mg，总疗程控制在12天。对无效病例，最多用7天。 3.激素试用的DILD：FHF、肝内胆汁淤积、慢活肝、肉芽肿肝炎和肝紫癜病,结论,在药物代谢过程中，药物本身或其代谢产物可直接或通过免疫机制间接引起肝损害。 任何病人在用药过程中或以后出现肝损害，应考虑DILD可能，并及时停用可疑肝损药物。 停药后多数病例能自然恢复。 各种保肝、利胆、降酶和护膜药物均可使用，酌情选用2-3种即可，但疗效难以肯定。 激素仅用于少数有特殊适应症的病例，不可滥用。,糖皮质激素在胆汁淤积型药物性肝病中的作用 -高鹏等,查阅、总结了协和医院近10年内收治的215例药物性肝病，其中较严重淤胆型药物性肝病(总胆红素在171umolL-1以上)的病例46例，占总数的21% 回顾性研究分析这46例淤胆型药物性肝病的发病、药物种类、治疗反应及转归。用t检验对计量数据进行分析 中药为最多致病的药物,共16人(34.78%);常见的包括雷公藤、青黛丸及汤药等；其次为抗生素和/或非甾体解热镇痛药物，共12人(26.09%);以下分别为抗结核药物7例、抗甲亢药物4例及其他药物6例,23例患者使用常规保肝、退黄等治疗有效,治愈率为65.22%，其中8例由于胆红素持续升高而使用激素，加上入院后即使用激素的23例，激素治疗组共31例，其中一例死亡，一例因无效自动出院，有效、治愈率为93.55% 在治疗有效病例中，激素治疗组开始治疗时总胆红素为322.28142.32 umolL-1，比非激素治疗组的257.4886.53umol umolL-1明显为高（ P0.05 ），直接胆红素与总胆红素比例大于0.6。在住院期间，激素治疗组总胆红素每天平均下降速率为3.422.14 %，明显快于非激素治疗组的2.551.18 %（ P0.05 ）,结论: -中药是引起严重淤胆的最主要病因(据研究在美国使用的中药约32%含有不明化学成分或重金属) -免疫过敏性药物性肝病更易导致淤胆而非肝细胞损害 -有药物过敏史或脂肪肝、酗酒等肝脏基础疾病者较多，表明此类患者对药物损害更敏感，肝损害程度也较重,-胆汁淤积型药物性肝病，糖皮质激素可以更迅速减轻淤胆症状，使黄疸消退，缩短住院时间，减少医