休克的分类及诊疗思路.ppt

,临汾市中心医院 重症医学科 郭云霞,休克的分类及诊断思路,内容,休克的定义,休克时存在氧输送不足和或细胞氧利用障碍的危及生命的急性循环衰竭。,休克的本质：不充足的氧利用,血流动力学基础,静脉回流,容量血管,静脉容量,血管张力,CO,心脏功能,RV收缩功能 心室相互作用 LV收缩功能 心包 LV舒张功能 瓣膜功能,组织灌注,休克血流动力学分型,低血容量性休克,循环容量丢失-外源性丢失、内源性丢失 病因： 失血：消化道出血、外伤、手术、动脉瘤破裂 失液：直接液体丢失：腹泻、呕吐、脱水、中暑等；液体分布至第三间隙：肠梗阻、胰腺炎、肝硬化等。,分布性休克,血管收缩舒张节功能异常 病因 系统性炎症反应综合征 过敏反应 神经源性 内分泌相关疾病 复苏后综合征,心源性休克,泵功能衰竭 病因： 心肌：心肌梗死、心肌病、心肌抑制； 心律失常：房颤、室颤、传导阻滞、心动过速 机械性异常：瓣膜（包括瓣膜、乳头肌、腱索）、室缺、心房粘液瘤。,梗阻性休克,血流的主要通路受阻 病因： 心内梗阻：肺动脉栓塞、心脏瓣膜狭窄、主动脉夹层动脉瘤 心外梗阻：急性心包填塞、张力性气胸/血胸、膈疝。,休克分型的意义,休克分型重点,各类型休克始动因素不同，血流动力学表现不同 休克分型的主要意义是第一时间明确治疗方向 各种休克因休克严重和复苏不及时都可因外周血管麻痹，出现分布性因素,休克诊断,是否休克 组织灌注不足的表现 病史及临床表现,如何分型 根据血流动力学分型,早期诊断三个窗口,早期诊断生化指标,早期器官功能障碍,肌钙蛋白,血糖,胆红素,肌酐,酶学生化,凝血因子,血小板,乳酸,诊断特殊情况诊断,诊断重点,休克早期诊断是影响预后的关键 不是所有的休克都合并血压下降 要注意不典型情况下的隐匿性休克，是否存在组织灌注不足（三个窗口）和乳酸的评价是休克早期诊断的重点,休克类型的判定,流量评价（1）,直接测量心输出量 Picco、S-G导管、心脏超声多普勒等 组织灌注指标： SVO2/ScVO2 、动静脉二氧化碳分压差（Gap）,判断流量是否足够,流量评价（2）,流量正常或者增高，考虑分布性休克 流量减低则进行前负荷评价,前负荷评价（1）,静态前负荷指标 CVP、PAWP、GEDI、下腔静脉内经等 功能性血流动力学指标 PPV、SVV、下腔静脉呼吸变异率、被动抬腿实验、容量负荷试验等,前负荷评价（2）,乳酸,CVP,容量负荷试验,“ 容量复苏金三角“,前负荷评价（3）,前负荷评价低考虑低血容量休克可能 前负荷评价高，考虑心源性或梗阻性休克可能,超声评估（1）,分布性休克表现：心肌收缩功能正常或增强，心室腔大小基本正常（舒张期正常、收缩期缩小）,超声评估（2）,低血容量性休克表现：心肌收缩力增强，心室腔缩小（舒张期、收缩期均变小），可表现为乳头肌亲吻征；下腔静脉直径小。,超声评估（3）,心源性休克表现：心强增大，心肌收缩力下降（弥漫性或节段性），下腔静脉增宽。,超声评估（4）,梗阻性休克表现：1、急性大面积肺栓塞表现：2、急性心包填塞表现；3、瓣膜形态上明确毁损，如二尖瓣重度狭窄，主动脉瓣重度狭窄等；4、有流出道梗阻表现。,各类休克特点,休克判断流程,病史 一对血气 乳酸 超声,TAKE Home Message,心输出量、血管张力、循环容量是休克始动的三大因素 休克的分型意义是第