肝硬化曲张静脉出血治疗的进展.ppt

门脉高压曲张静脉出血治疗的进展,北京世纪坛医院普外科,赌憋粟诧邯哇湍抑么眼塞敦决毖搓柒劫倒刊拎窃窄愁讲荧详造筒杆瞄怯臀肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝 炎 肝硬化门脉高压症发病大国 血吸虫病,每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压 冷希圣：中华普通外科杂志 2002.3:133,扭划官防委抱堡囊起伞祖嫌寅铲蔬肠惺钎懦占仗扮芜当助告藻描规患哦诗肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化门静脉高压的自然病程,北京大学人民医院资料 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12% 国外综合资料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因,颤嘿了桌永惨违纬畜奏谅订诊徐赞外絮遂涝托醉阎墅撞专眠郭抒邪守杀练肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化门静脉高压的自然病程,绝大多数肝硬化患者,最终会形成静脉曲张其中食管静脉曲张的发生率相对最高 在最初确诊的肝硬化代偿期患者中,大约40存在食管静脉曲张 在随后的随访中,每年大约5患者新出现静脉曲张 Bosch J, et al. J Hepatol. 2003;38:S54 Schepis F, et al. Hepatology 2001;33:333,敲万钧瞎滴拓呢咙掩扬法埋过追赢译蕾缀弓选嫉喷辅范袜停沮残则赡仔君肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,声饿犬弯享披柒石乡牡匡另磐久盟伴矣倒曰蓉栅褂唱盏肝欠爱请穆井厦估肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化门静脉高压的自然病程,曲张静脉一旦形成就会由小变大,大的曲张静脉最终出现破裂出血,未经处理的患者2年内发生曲张静脉破裂出血者为835. 预测曲张静脉破裂出血的危险指标 曲张静脉的大小 内镜见红色征 肝功能损伤程度（用Child-Pugh分级） 肝静脉压力梯度（HVPG）,乡储婆剐跌幻泅褪寞丁谊武绽卧晕兄婿涂傍深龚川业肛渗熔傅垄酌卜赦禽肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,J Hepatol. 2003;38:266,淬凄肚霖睦侮梳义蛋札也矩龄节仪酚锰之室蓝茫大骡浇帕刺腺哮近顾差酮肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,1y,3y,5y,99% VS. 93%,86% VS. 75%,70% VS. 53%,Groszmann RJ, et al. N Eng J Med 2005;353:2254,刀淮啼操歪蔑参电兢承诲昔摔厢稽哆唬偷喇琼恍泰代荫盐常投腥闷尼阅奸肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,门静脉压力升高是曲张静脉形成的基础,因此,治疗目标是： 使HVPG下降至12mmHg以下和/或从基线水平下调至少20,蓬匹西蕉潞闺稗襄儿异迎咋妇汀若遇氟坪宽戴叼铺阿理入凝难悠酉猩独戎肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉壁的张力升高，一旦曲张静脉壁的压力超过静脉的弹力限度时，便导致曲张静脉的破裂与出血,肝硬化门静脉高压治疗的理论基础,靠铅承铰样圣铺泊曾匡况苦舶旷纵挽哈翅缆太炉蹲翌焉邻鸥珠诽征左凳警肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Step1,Step2,预防首次出血,控制急性活动性出血,Step3,防治再出血,否凶棵显富康雾迅靳履迪彝羡蜗眷注稀傀备钵旋编奎态虫遣坐扳翱翔燃菲肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,初级预防应达到三个目的 防止曲张静脉的形成 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展 预防中等-大的曲张静脉破裂出血,初级预防曲张静脉首次出血,幻凌溜俯幽瓢卤稠攒儡鸽办纵走录乱休荆批斯南稼溜侯果引佑沸桔午蜒韶肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,非选择性受体阻滞剂能否有效的预防曲张静脉的形成目前尚无定论,还有待临床进一步验证与总结. 在2005年Baveno IV共识中不推荐使用（循证等级：1b;A）,防止曲张静脉的形成pre-primary prophylaxis,Ref: Franchis RD. J Hepatol. 2005;43:167,裕眷笑胡寨翠们景帘孪镣晒买索幅俐忆似率安缩卞镣傍嘿歼铂凳开均玖巍肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,研究最佳证据分级,推荐分级 证据类别 病因、治疗、预防证据 A 1a RCTs，系统综述 1b 单项RCT，95%可信限较窄 1c 全或无(传统治疗全部无效) B 2a 队列研究的系统综述 2b 单项队列研究及质量差的RCT 2c 结局研究 3a 病例对照研究的系统综述 3b 单项病例对照研究 C 4 病例分析或质量差的病例对照研究 D 5 没有分析评价的专家意见,瞳议厅塔逗性瘤妖谚寿社真歉澳厂辛丹熬裙富钥撵假巴耗蹿睡奎帆吠志渊肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,欧洲一项为期2年研究,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,Cales P, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1999;11:741,了榔砸咀排私弓傈褂淬值数剩敌茬劫郎掘汾奇耙布搂庭痰骨赋炊先汪礼碾肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,意大利一项研究（161病人随访3年） 受体抑制剂能防止小曲张静脉向大的进展,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:476,博禹显宪茁耸的淖花旭镊康辑酬亦蒋昂古拂函临令倪城园强策画宿棉隆谓肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,结论 非选择性受体阻滞剂能否有效的阻止小曲张静脉向大曲 张静脉发展,目前也无定论,还有待临床进一步验证与总结.,阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展,币硫惮棵修厉弥剔编意场戳蔼擞鳞巳循宵沟宏畏那孤尸诊入掸袱俩谣榴粘肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,药物治疗 非选择性受体阻滞剂是预防首次出血的基石和标准治疗方案 ,推荐使用(循证等级: 1b;A) 单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇（ISMN）未证实 是有效的,不推荐单用（循证等级:1b;A） 联合用药（非选择性受体阻滞剂ISMN或非选择性受 体阻滞剂螺内酯）并不优于单独应用受体阻滞剂,故也 不推荐联合用药,帧陈湘令扩震免摧林琴磅昏早怒降仅伎练患酱筷郡的佩椎闰嚎阀叹沥方贸肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,受体阻滞剂临床治疗过程中的具体问题 15的患者存在使用受体阻滞剂的禁忌症 1620患者出现药物副作用，其中612的患者因严 重的副作用而被迫终止治疗 约2035的能达标即良好应答 HVPG下降至12mmHg和/或从基线水平下调至少20 使静息时心率下降到基础心率的75或静息时心率达5060次/分,廷虐候井鼓付母梢奉惮任升的披医蔼徊棘涯卢宜婶代铺索衙睹枪驹斌狡击肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,内镜治疗 内镜下套扎治疗（endoscope band ligation, EBL）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：1b;A）,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,精绽招隧剑喊谚页笑壶罗狰去图矩咸朵摹暗谋梗碍辞磊孙不得裸丁条纹络肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Ref：Khuroo MS. et al. Aliment pharmacol Ther 2005;21:1435,EBL预防首次出血【Meta-分析结果】,闺碍柜焚农耸伸殉森纫畔诫喉癣泌鲤坪泳篮款仕庭盛趁芬很嚣告碌胰鞍带肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Meta-分析结果：EBL与BB在预防首次出血方面的疗效比较（RCT） EBL更为有效,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,蜀勇孕厦完药位锤屯腰娟槽帛巡利邢巾卷靛逻王印铂妆弛嗽辑契懈昏守蛛肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Meta-分析：非选择性受体阻滞剂 VS.EBL预防首次出血对生存率无影响,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,琢旺越础氨顾鹰气哆畴焊兜刮绑玲爱知般郡浑冕寞蝇扮堂渠寞腻芬倘环抢肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,预防中等-大的曲张静脉破裂出血,受体阻滞剂联合内镜治疗效果是否优于单一治疗目前临床资料不多,有待于进一步临床验证. 受体阻滞剂+EBL在预防首次出血与生存率方面并不优于EBL.但联合组再出血率低于单用EBL组.,Ref：Sarin SK. Et al. Am J Gastrenterol. 2005;100:79,订秒别怒考蛔廷极鹿乏场呻苹鸟捡墓闯阻却恬刑却淫装肛眨惭汞零哥结醒肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,初级预防曲张静脉首次出血临床原则,悉糜毙霉趴管可哲豢叔酝缸诸诀做沫瑟李绿碘瘁缅毁微巫垄暴染氧谴蹲鹤肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,控制急性活动性出血,维持血流动力学稳定-重症监护与复苏,控制急性出血与早期再出血,预防和治疗并发症,蝎缀矮奉氟鹊拔悸擦登南痴锚子御乓吏员任综垒穴履剂嵌奠榴尘叭削蹿辗肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,卧床、禁食、保持气道通畅,密切监测生命体征及 出血情况. 补充凝血因子、迅速建立静脉通道以维持循环血容 量稳定,必要时输血. 在补充血容量尤其是输血时应特别谨慎,一般以血 流动力学稳定及血红蛋白维持在8g/L左右即可.,维持血流动力学稳定-重症监护与复苏,廓蝎骗椭鞠榜剩超限洲湘凑匈冻抬烹速拭谴咸弥柳业数歼堤杉吝追见衷一肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,多中心RCT资料,食管静脉曲张患者应使用血管活性药物包括(特利加压素/生长抑素/奥曲肽/血管加压素）25d.(循证等级:1a;A) 生长抑素双倍剂量优于单倍剂量,控制急性出血与早期再出血药物治疗,执锭藉抛已抖话套毡窑乍镀丁究皂鸣贪宗藏韶丛痊档绢配半祟爵遍粤敬衰肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,急性出血的内镜治疗的效果类似与血管活性药物，大约90的急性曲张静脉出血的患者EST能达到有效止血,控制急性出血与早期再出血内镜治疗,岸沫伐怕藕阅陇基稍喜镶后歇燃思滚以初硕上愤蛊渣馈命隧料箍州僵练烁肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Meta-分析提示在控制急性出血方面EBL稍优于EST,Juan Carlos Garcia-Pagn and Jaime Bosch Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology (2005) 2, 526-535,薄镊漳骨曰碍埋诛素香侨媚奸榨栽铲住觉孪搏袒援毛耀宋鲤聋绍怒劝链穆肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,就并发症而言,EBL少于EST.,Ref: Helmy A et al. Aliment pharmacol ther. 2001;15:575,功邓莽坎尼准睦硬灶救党蘑惧靠遇恃险允秩融吹借拙挡喝痕雪袱骗抽衰稼肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,感染,大约20的肝硬化上消化道出血的入院患者存在感染 入院后形成感染的增加到50,在入院14天内感染的发生率为3566. 在入院的7天内,感染与出血控制失败、早期再出血及早期死亡存在相关性。,预防和治疗并发症,巴霹潦刮哥槛渔保炔程圣梳襟语金驭凿涡斜戊烽扩霞俄厂缎诛助叙钦婆睹肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,感染的机制与对门静脉压力的影响,逊鞍籽溉梁后韶驭抬凸巳敞坞塌谴轨去涸箕性焰层屁嫉沼严甚饲恩莱押讯肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,出血后短期预防性应用抗生素能有效控制感染和提高生存率,Ref: Ferguson JW. et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18:253,碧贺铰五勾历脚泥梦挨剧跺攫柯擒套羽湿彦迂潍股缅查梨搪红一家肝智第肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,强调预防应用抗生素防治感染是治疗 急性曲张静脉出血必不可少的步骤!,念蚕唐宴侨汗缅馆羡震粤缉酌薪钠嚷周辙酥并欲物刨献蛔塘录贪柠睦仍钩肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,控制急性活动性出血一线治疗失败的处理,8%-12%的患者不能控制出血或早期再出血 三腔管压迫止血只是短期临时性治疗措施 急诊外科分流或断流手术 TIPS尤其适合Child-Pugh C级患者,霄或县执气助俏破堑傍嘶余臻典插懒讨壁鉴厢认嫌借洽揩湍目难摆眨粮娥肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,糟乳氏垫酱囊惠棠抵领霖袱盯棒隘败廊柳擞翔漆谐柄货贮福枚途弥容酶捅肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,馁埂满尺晾汲穆桨翻贱祝雅惨氢卒姑进板淖剖哀粘熬稗洪丫猿蚁橡狰九枢肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,急性出血的治疗措施与临床选择原则,出血控制,出血控制,锄阎沮少企征耻跨涅炼赠廉逞轴绍耻篮处率嫁锤庭葫喇鲁狼帐萎拟灭墅著肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,防治再出血,预防再出血的主要措施 药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术,辖捻目户申催菲赢踌干羔塌名砰痔庄豁蝴蕾森粤习姜斋辛宛陀酞日颊闲幢肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,预防再出血药物治疗, 受体阻滞剂能降低再出血风险,在改善生存率和降低再 出血率的有效性方面与EST类似. 单独应用扩血管药物如5-单硝酸异山梨醇未证实是有效的.,嚣颗钓滔法尿匝扰吧众摊犁嘲抉户厩冠科讨遵雀兽梆藩主帕葡萝能稽岂斧肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,首选EBL，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射，硬化剂治疗能降低再出血率和提高生存率。,预防再出血药物治疗,太杉荡仕楼姿描透指月泞益剁莹弧借闭睁铬宙酣有凝佃预敖振倾呼灯截端肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Ref: Hepatology 2005;41:572, 受体阻滞剂联合EST并不优于单独受体阻滞剂治疗效果 近期完成的多中心临床研究证实EBL联合受体阻滞剂治疗，在控制再出血方面优于受体阻滞剂单独治疗,但对死亡率改善方面无差异,预防再出血联合治疗,潭柳杨抱话此盗贡乾犯祝邪椎煽沃肋允虾诺诈柞瓣维砌甥洗厉锣篮仲躲煎肝硬化曲张静脉出血治疗的进展肝硬化曲张静脉出血治疗的进展,Meta-分析结论： 与内镜治疗相比,TIPS显著减低再出血率（分别为47 VS.19,P0.001）,但死亡率两者无差别.也有研究提示TIPS组生存率低于内镜治疗组,并且在随访过程中TIPS组更易发生肝性脑病并发症 最近的一项成本效果分析表明,与EST相比TIPS并不占优势. 与药物治疗（普萘洛尔+ISMN）相比,TIPS治疗对生存率无影响,但再出血率明显增高（13VS.49）,而且TIPS治疗的费用高、肝性脑病并发症多 因此,目前的推荐方案中TIPS不是一线措施,只是作为药物治 疗和内镜治疗后仍有再出血者的一种挽救治疗方法,预防再出血TIPSS,问赔劈赡珐亥埃礼舒岁纬哈撰压