昏迷的诊断与治疗.ppt

昏迷的诊断与治疗,天门市第一人民医院神经内科2区 李格,一、有关的概念,意识的定义,意识： 大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对自身与周围环境的感知和理解的功能；以及对内外环境的刺激能做出有意义的应答的能力；机体通过语言、躯体运动和行为表达出来。这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称昏迷。,意识可分为两部分：,1 意识内容：定向力、思维、情感。 2 意识“开关”系统：觉醒程度,意识障碍的类型,觉醒程度障碍：嗜睡，昏睡、浅昏迷。中昏迷、深昏迷 意识内容障碍：意识模糊、谵妄（痴呆不包含在内） 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态，表现为意识障碍 (广义 、狭义),意识障碍常见分类,嗜睡: 大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，回答问题基本正确，如不对答又陷入睡眠。喊的醒，回答问题正确 昏睡:较重的疼痛和语言刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。喊的醒，回答问题不正确,昏迷,是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。,浅昏迷:喊不醒，疼痛刺激有反应，生命体征正常 深昏迷: 刺激无反应，生命征不稳定体 ，各种反射消失,意识障碍常见分类 意识朦胧: 有的称意识模糊,主要意识范围缩小、以错觉及阴性症状为主。 谵妄: 意识障碍严重，定向力和自制力均差，注意力涣散，思维内容改变，常有丰富幻觉、错觉、妄想。,意识障碍常见分级,Glasgow量表：8分为昏迷 1 睁眼反应：4自主、3遵命、2疼痛刺激、1无反应 2 语言 ：5正确、4定向不佳、3胡言乱语、2仅能发音，1无语言、无反应 3 遵命动作 ：6遵命动作、5疼痛刺激能定位、4肢体回缩、3双上肢过度屈曲、2四肢过伸、1无动作。,特殊情况,去皮质综合征(植物状态)：患者无意识的睁眼，闭眼，光反射，角膜反射存在，对外界刺激无意识反应，无自发语言及自主动作，呈上肢屈曲，下肢伸直的去大脑强直姿势，由于 大脑皮质广泛性损害(意识内容丧失);ARAS功能存在(醒状),特殊情况,无动性缄默：患者对外界刺激无意识反应，四肢不能动，出现不典型去脑强直，肌肉松弛，无椎体征，觉醒周期保留或呈过度睡眠，伴自主神经功能紊乱。 中脑与丘脑之间损害,导致ARAS功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足.意识内容丧失,觉醒程度下降,二、意识障碍的病理生理学机制,（一）解剖学基础： 1。特异性上行投射系统 2。非特异性上行投射系统 （网状结构）,（二）大脑半球生化代谢异常：,缺氧：脑的重量只占全身23%，血流量约占20%。 能量：葡萄糖 内环境：电解质、毒素、电生理,三、昏迷的病因,1.解剖方面：1.有偏瘫体征2.脑膜刺激征3颅内高压体征 2.代谢方面1脑部病变是弥漫性2无颅内高压3常有脑部以外疾病,四、昏迷的诊疗步骤, 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞） 是否需要 血压、脉搏异常（有无休克） 急救处理 外伤 问 诊 家属或接近者 一般状态的观察 临床检查 神经系统检查 （局限性脑症状、脑膜刺激征） 实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致） 治 疗,1.一定要先做适当处理，确保患者生命体征稳定的前提下进行，也可以边抢救边问。 2.昏迷发病过程和急缓，伴发症状和体征；昏迷为首发还是继发，如为继发，要着重了解昏迷前有何疾病；有无外伤、中毒；有无引起昏迷的疾病；对短暂昏迷要询问癫痫病史，并与晕厥鉴别。,中毒 ：药物、煤气、酒精、有机磷农药、吸毒 外伤 ：脑震荡、脑挫伤。要注意向前追溯：慢性硬膜下血肿 突然发病 ：急性脑血管病、心肌梗塞。缓慢起病 一般为全身疾病造成昏迷 发热 先有发烧： 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾。 昏迷后发热 蛛网膜下腔出血,伴有抽搐： 癫痫。偏瘫：脑血管病、脑瘤。剧烈头痛 ： 蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎 伴有：黄疸、紫绀、浮肿、尿多口渴、怕冷,昏迷病人的问诊,既往史,1、外伤史 -外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 数日至数月后出现: 硬膜下血肿,2、高血压史 高血压脑病 脑出血 脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成 3、糖尿病史 糖尿病性昏迷, 低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药 4、肾脏病史 尿毒症性昏迷 低盐综合征（用利尿药时） 5、心脏病史 心脑综合征 脑拴塞 心源性脑缺氧综合征,6、肝脏疾病史 肝性脑病 7、慢性肺部疾病史 肺性脑病 二氧化碳麻醉: 吸氧、使用镇静剂 8、癌症病史 脑转移（脑膜转移） 癌性神经病 9、中耳、鼻感染史 脑膜炎、脑炎、脑脓肿 肾上腺功能不全危象 10、内分泌病史 甲亢危象 嗜铬细胞瘤 垂体性昏迷,六 、昏迷病人的体格检查,生命体征不稳！ 判断昏迷病人 有无偏瘫！ 判断昏迷病人 有无脑膜刺激征！ 判断昏迷病人有无脑干损害体征,生命体征不稳：体温，脉搏、呼吸、血压 潮式 过度 叹息样 共济 呼吸 换气 抽泣样 失调性 （大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）,鼓帆征 ：呼气时瘫痪侧面肌颊肌无力而鼓起较高(鼓帆征) 落鞭征 仰卧时肢体外旋 双眼凝视病灶,对痛觉的反应 瘫肢肌张力及腱反射或 病理征（+） 瘫侧角膜、腹壁、提睾反射或消失,脑膜刺激征：颈项强直、克氏征、布 氏征,脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝,判断昏迷病人有无 脑干损害体征,眼球位置不正 交叉性损害体征 玩偶眼 去大脑强直（四肢伸） 霍纳征 眼心反射,在鉴别诊断中的意义其他神经定位体征,眼底：视盘水肿- 颅内高压 渗出物-尿毒症、糖尿病 玻璃体出血-SAH 瞳孔：不等大-脑疝、中脑损害 缩小-脑干出血早期、中毒 扩大-阿托品中毒、深昏迷,非神经系统体征,1 体温：高：感染、中暑、中枢性高热；低：休克、低血糖、甲减、安眠药中毒 2 呼吸：节律、气味 3 血压：高：中风、低：休克、心肌梗塞、安眠药中毒 4 脉搏：慢：中风、甲减、快：甲亢 5 皮肤粘膜体征：黄、白、紫、干、湿、点,非神经系统体征,6.头部外伤体征：浣熊眼征，Battle、鼓膜血肿，外耳道出血、脑脊液瘘,七、昏迷的病因诊断,根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断,（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）,突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂） 以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎 其他 神经梅毒,（二）脑膜刺激征（+）或（-） 局限性脑症状（+）,与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞 以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎 缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿,（三）脑膜刺激征（-） 局限性脑症状（-）,尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病 休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢 有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤气、蛇咬伤,具有黄疸 肝性昏迷 具有紫绀 肺性脑病 有高热时 重症感染、中暑、 甲亢危象 体温过低 酒精中毒、甲低 头部外伤 脑震荡 、脑外伤 癫痫,原因不明时,1.中毒 2. 内分泌疾病 3.慢性硬膜下血肿 4.脑肿瘤 5.呼吸系统疾病,七、昏迷的鉴别诊断,闭锁综合征： 桥脑腹侧损害(双皮脊束与以下皮延束),除外的一切感觉、除眼球垂直运动和睁眼外的一切运动功能丧失; ARAS完整(意识清醒),昏迷的鉴别诊断,木僵：见于精神分裂症等重型精神分裂病人， 精神异常,不语、不动、不食。但多有违拗征，蜡样屈曲，病史也有帮助鉴别。,昏迷的鉴别诊断,癔症：是精神因素所致，貌似昏迷，实则清楚。发病有精神刺激因素，无定位体征，生命体征正常，眼球游动，下诊断时要谨慎！,昏迷的鉴别诊断,失语,昏迷的鉴别诊断,抑郁症：1.情绪的改变：患者最突出的症是持久的情绪低落 ；2.认知改变：患者对日常活动缺乏兴趣 ；3.意志与行为改变：患者意志活动减低，很难专心致志地工作 ；4.躯体症状：约80%的病例，以失眠、头痛、身痛、头昏、眼花、耳鸣等躯体症状为主向医生求助。,昏迷的鉴别诊断,发作性睡病：四联征：睡眠发作、猝倒发作、睡眠幻觉、睡眠麻痹。既往史！,八、昏迷病人的 治 疗,（一）稳定心血管功能：保持呼吸道畅通，检查循环状况（心跳、血压、颈动脉搏动），必要时行心肺复苏,（二）治疗代谢紊乱 维持酸碱平衡 纠正电解质紊乱 控制体温,（三）急性期支持用药： 葡萄糖：50葡萄糖25毫升或更大量静脉推注。由于葡萄糖可能加重半球缺血,如有可能应先查指血血糖.除非确定血糖正常,否则均应给予葡萄糖。 纳洛酮：麻醉剂过量时使用，1支（0.4mg）静脉推注. 氟马西尼：用于苯二氮卓类药物过量,开始0.2mg静脉推注，推注时间大于30秒；30秒后每间隔1分钟给予0.3mg，每次推注时间大于30秒，直至用量