毒蛇咬、蜂蛰伤.pptx

毒蛇咬伤,一、概 述,我国有蛇类200余种，其中有毒蛇50余种 有剧毒的毒蛇约10种，如：眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇、蝮蛇、尖吻蝮蛇（五步蛇）、竹叶青蛇、海蛇、蝰蛇、烙铁头蛇等。,毒蛇咬伤部位多见于四肢，机体局部有被毒蛇咬伤后遗留的2个或34个大而深的咬伤牙痕。 当毒蛇咬伤人体后，其毒液随淋巴及血液循环扩散至全身，引起一系列中毒症状。 当人体被毒蛇咬伤时，几十分钟就可出现局部或全身中毒症状，如不及时救护，可在12天内死亡。,毒蛇分类,类 型 常见代表性毒蛇 血循毒型 蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇、尖吻蝮蛇等 神经毒型 金环蛇、银环蛇、海蛇、眼镜蛇等 混合毒型 眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 肌肉毒型 海蛇,血循毒型,原矛头蝮 （烙铁头）,圆斑蝰(俗称百步蛇),尖吻蝮(俗称五步蛇),神经毒型,金环蛇,银环蛇,灰蓝扁尾海蛇,舟山眼镜蛇,肌肉毒型,灰蓝扁尾海蛇,龟头海蛇,长吻海蛇,龟头海蛇,二、毒蛇咬伤的临床表现,血循毒型,特点：发病急，症状重，血液及循环系统的中毒症状 局部表现：伤口剧痛，局部严重肿胀，且向近心端扩散，皮肤呈现瘀斑、水疱，有组织坏死和出血，可伴附近区域淋巴管炎、淋巴结炎、淋巴结肿痛。,短尾腹蛇,血循毒型,全身表现：表现为畏冷、发热、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气促、烦躁、谵妄及全身广泛出血，如皮下出血、鼻出血、齿龈渗血、女性阴道流血等，内脏出血表现为呕血、便血、咯血或尿血等。也可能发生溶血性黄疸、血红蛋白尿、心律失常，甚至休克和肾功能衰竭等。,实验室检查,出凝血功能检查：出凝血时间明显延长。 尿常规：出现血红蛋白尿。 粪常规：粪便潜出血阳性。 血常规：外周血白细胞总数升高，可出现溶血性贫血。肝功能：可见ALT、AST及胆红素升高。 肾功能：血尿素氮、肌酐升高。 血清电解质：出现高钾。 心电图：出现ST-T改变，Q-T间期延长，各种心律失常。,神经毒型,特点：病情发展相对较慢，易被忽视，但一旦出现中毒症状，则病情危重；表现为神经系统的损害症状，呼吸衰竭是急性期死亡的主要原因。,局部表现：局部不红不肿，无疼痛感，无渗出液，仅有轻度麻痒或麻木感。,神经毒型,全身表现：咬伤后13小时出现全身中毒症状。首先头颈部、眼肌受损，呈现眼睑下垂，也可出现复视；面肌受损，表现张口与吞咽困难、牙关紧闭；进而呼吸肌受损，发生呼吸困难，甚至呼吸停止，呼吸衰竭是急性期死亡的主要原因。中毒者常有头昏、嗜睡、流涎、恶心、呕吐、听力下降，甚至大小便失禁、四肢抽搐等临床表现，危重者可出现休克、昏迷。若能度过12天呼吸衰竭的危险期，患者常很快痊愈。,实验室检查：当呼吸肌受损时，可出现低氧血症，并可有二氧化碳潴留,混合毒型,特点:发病急，局部和全身症状均较严重，表现为血液、循环系统及神经系统的中毒症状。 不同种类蛇咬伤中毒症状各有偏重，眼镜蛇咬伤以神经系统的中毒症状为主，蝮蛇咬伤以血液及循环系统的中毒症状为主。 实验室检查：兼有血循毒型及神经毒型的部分 或全部检验异常,肌肉毒型,海蛇除有神经毒作用外，对横纹肌也有严重破坏作用，可致横纹肌大量坏死。出现肌红蛋白尿、高血钾和肾功能衰竭 实验室检查： 尿 常 规：出现肌红蛋白尿。 血清电解质：出现高钾。 肌 酸 激 酶：明显升高。 肾 功 能：血尿素氮、肌酐升高,四、诊断及鉴别诊断,1、机体局部有被毒蛇咬伤后遗留的2个或34个大而深的咬伤牙痕，现场若有发现毒蛇，将更加有助于临床诊断。,2、出现发热、呕吐、气促、烦躁、谵妄、全身广泛出血等血循毒型的临床表现，或出现嗜睡、流涎、眼睑下垂、复视、张口与吞咽困难、牙关紧闭、呼吸困难等神经毒型的临床表现。,3、紧急化验如发现出凝血时间明显延长、血尿或出现低氧血症等，则更加有助于毒蛇咬伤及其毒性类型的诊断。 4、高度怀疑蛇咬伤者，可给予单价抗蛇毒血清试验性治疗，如病情改善，可协助诊断咬伤毒蛇类型。,鉴别诊断,毒蛇咬伤与无毒蛇：无毒蛇咬伤牙痕浅，个数多，排列密，仅有较轻微的局部症状，而无全身中毒表现，无生命危险。,鉴别诊断,其他毒虫：蜈蚣、黄蜂、蝎子等咬（蜇）伤，仅有局部肿胀、疼痛，常无全身表现。,五、急诊处置,蛇毒咬伤中毒发病急，致死率高，有的剧毒蛇如眼镜蛇咬伤后45分钟就会死亡。全世界每年因毒蛇咬伤致死的约50万人左右，对毒蛇咬伤患者来说，“争取时间就是争取生命”。,（一） 现场急救,嘱咐患者不要惊慌和跑动，保持安静，以免加速毒素吸收和扩散。 尽快结扎伤肢。在被蛇咬伤后应尽快于伤口近心端约10厘米处用止血带或其他系带结扎，以阻止毒液吸收，结扎松紧以阻断静脉和淋巴回流为宜，每1530分钟放松扎带12分钟，以免患肢缺血坏死。,（二） 急诊处置,病情评估 进一步询问病史、症状出现的时间、地点、程度及进展情况。 了解现场有否发现毒蛇，及毒蛇的大小、颜色、蛇头形状等。 迅速了解患者呼吸、心跳、血压、脉搏、神志等生命体征情况，并观察有否全身广泛出血、呼吸困难等临床表现。,处理局部伤口，防止毒素吸收、扩散 立即选用清水、盐水、肥皂水或15000高锰酸钾溶液冲洗。如伤口有毒牙，应先拔出残留毒牙。然后沿伤口做“一” 或“十”字形切划皮肤，促进毒液排出。 用拔火罐或吸乳器等于毒蛇咬伤的局部吸取毒液,处理措施,早期应用胰蛋白酶20005000单位加0.25%普鲁卡因60ml进行局部环形封闭。胰蛋白酶为广谱解毒剂，重症患者1224小时可重复应用。 局部用冰或冷水湿敷咬伤的周围软组织。,处理措施,早期、足量给予抗蛇毒血清。 抗蝮蛇毒血清8000单位 抗五步蛇毒血清10000单位 抗银环蛇毒血清10000单位 抗眼镜蛇毒血清10000单位 抗金环蛇毒血清5000单位 抗蝰蛇毒血清5000单位 我国目前尚无抗眼镜王蛇和抗海蛇蛇毒抗血清供应，可用抗眼镜蛇毒血清和抗银环蛇毒血清联合治疗眼镜王蛇咬伤，用抗眼镜蛇毒血清治疗海蛇咬伤。 溶于5葡萄糖盐水中缓慢静脉注射或静脉滴注。病重者46小时可重复应用。,解毒治疗,溶于5葡萄糖盐水中缓慢静脉注射或静脉滴注。病重者46小时可重复应用。 应用抗蛇毒血清前应进行过敏试验，具体方法为：取抗蛇毒血清0.1ml加生理盐水1.9ml混匀后,取0.1ml注入皮内,观察2030分钟，皮丘直径小于2厘米，无红肿与伪足者为皮试阴性。,解毒治疗,中药治疗,上海蛇药，用于蝮蛇、竹叶青蛇咬伤，也可用于银环蛇、眼镜蛇、五步蛇咬伤； 季德胜蛇药，用于蝮蛇咬伤，也可用于其他蛇咬伤； 南通蛇药，主要用于蝮蛇咬伤，对眼镜蛇、五步蛇咬伤也有疗效； 吴江蛇药，主要用于蝮蛇、五步蛇、银环蛇及竹叶青蛇咬伤； 湛江蛇药，用于眼镜蛇、银环蛇咬伤； 群生蛇药，主要用于蝮蛇、五步蛇、眼镜蛇咬伤。,对症治疗,凝血障碍的治疗： 除及早使用抗毒血清终止全身中毒外，尚无其他特效药物。小量多次静脉输注新鲜血液及血液成分有一定效果，但大量输注这类制品可加重病情。颅内出血者予止血或行血肿清除术。 休克的治疗：适当输入胶体及晶体液扩充血容量，同时可适量使用血管活性药物，如多巴胺、间羟胺等升压治疗。注意调整水电解质及酸碱平衡失调。,对症治疗,呼吸衰竭及呼吸心搏骤停的治疗，对呼吸中枢麻痹及神经肌肉麻痹引起的呼吸衰竭或呼吸骤停者，应积极使用呼吸机通气治疗，心搏骤停者按心肺复苏处理 心力衰竭者予抗心衰治疗，注意补液速度不宜过快 应用糖皮质激素减轻急性溶血 应用利尿剂或甘露醇等促进毒液排出 注意预防感染及破伤风,（三）急救处理后进一步救治,1. 与相关科室的衔接： 通知相关科室做好接诊准备，准备好需要进一步救治的药物及仪器设备等，以保证患者得到及时的进一步治疗。 2交接班的注意事项： 良好的交接有利于迅速掌握患者的情况，进一步治疗。主要交接内容有：现场观察到可能的毒蛇种类、被毒蛇咬伤的时间、疾病的进展过程、临床诊断、用药情况、患者用药后的病情变化等。,血循毒型可因大量呕血、便血等出现休克，因咯血而窒息，也可发生溶血性黄疸、心律失常、肾功能衰竭等。 神经毒型危重患者可出现休克、昏迷、呼吸困难、甚至呼吸停止，呼吸衰竭是该型患者急性期死亡的主要原因。,3. 病人转运途中监护要点,转运途中应持续心电监护、严密观察患者神志、呼吸、心率（心律）、血压、血氧饱和度等变化，昏迷患者必须注意保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环功能。 途中还应注意维持静脉路的通畅，保证急救药物得以及时进入体内。,3. 病人转运途中监护要点,蜂蜇伤,常见蜇人蜂有蜜蜂、黄蜂、胡蜂等。 蜂类毒素中主要有蚁酸、组胺样物质、多种酶（透明质酸酶、磷酯酶A2）神经毒素、溶血毒素等。不同的蜂类所含毒素并不一致，蜜蜂的毒液呈酸性，胡蜂的毒液呈碱性。,临床表现,局部症状：灼痛、瘙痒，很快红肿，刺蜇处有小出血点，少数有起疱或坏死 全身症状：表现为畏寒、发热、眩晕、头痛、恶心、呕吐，甚至出现烦躁、痉挛、昏厥等。严重者出现休克、弥散性血管内凝血、肾功能损害、肝功能肾害、心功能损害、急性胰腺炎、溶血、胸腹水及呼吸肌麻痹等，患者可因多脏器功能衰竭而死亡。,临床表现,少数患者可出现变态反应，表现为过敏性鼻炎、荨麻疹、口唇及眼睑水肿，甚至出现喉头水肿、支气管痉挛、过敏性休克。患者可因窒息或过敏性休克而死亡。,实验室检查,出凝血功能检查：病情严重者出、凝血时间明显延长、3P阳性时应注意有否出现DIC。 尿常规：可出现血尿。 肝功能：可出现ALT、AST及胆红素升高。 肾功能：病情重者可出现血尿素氮、肌酐升高。 血清电解质：可出现高血钾等电解质紊乱。 心电图：可出现心律失常。,蜂蛰伤的急救处理,创口的处理：如为蜜蜂蛰伤，应先拔除毒刺，然