一例发热、休克患者引发的思考.ppt

一例发热、休克患者 引发的思考,病情介绍1,2016-6-28 17:30 女性，72岁 畏冷、发热5小时 入院前5小时无明显诱因出现畏冷、寒战、发热，最高达40.5 ，意识模糊，小便失禁；无其他不适 发现高血压病2个月，平素160/90mmHg，无规则服药，否认糖尿病等其他疾病,病情介绍2,查体 T：38.3，P：111次/分，R：17次/分，BP：158/91mmHg，SPO2 96% ，嗜睡状态 咽部无充血，双侧扁桃体无肿大， 双肺呼吸音清，心律齐、未闻及杂音， 腹软，无压痛、反跳痛，肝区、双肾区无叩痛 神经系统体检无明显异常 即刻血糖26mmol/L,病情介绍3,初步诊断： 1.发热待查 -感染性发热？ 2.2型糖尿病？ 3.高血压病 辅助检查： 完善血常规、PCT、血培养、中段尿培养、急诊全套+心功能、肌钙蛋白；颅脑+胸部CT、全腹B超,病情介绍4,2016-6-28 20:00 血常规：WBC 9.8109/L、NE% 75.8%、LYM% 20.1%、HGB 128g/L、PLT 196109/L 、CRP 6.01mg/L 急诊全套：GLU 26.66mmol/L ，CREA 103.9umol/L PCT：31.84ng/ml 尿常规：KET(1+)、BLD(-)、NIT(-)、LEU（-）、GLU 56.0mmol/L、RBC 0.00p/ul、WBC 0.66p/ul CT、全腹B超：未见明显异常,尿常规,56.00 ,病情介绍5,2016-6-28 20:00 T：37.5，P100次/分，R20次/分，BP：91/63mmHg，嗜睡状态，四肢冰冷,为什么？怎么办？,病情介绍6-特点,1.老年女性，无明显诱因急性起病 2.出现畏冷、发热5小时伴有意识模糊，小便失禁 3.既往有高血压病史，不规则服药；否认糖尿病史 4.查体：T：38.3，P：111次/分，R：17次/分，BP：158/91mmHg ，嗜睡状态，余体征阴性 5.即刻血糖26mmol/L，PCT：31.84ng/ml ，CRP轻度升高；血常规、尿常规、颅脑+肺部CT，腹部超声：无明显异常。 6.入院后短期内出现血压下降,讨论,1.考虑哪些诊断？ 2.发热可能的原因？ 3.存在休克吗？ 4.还需要完善哪些检查？ 5.是否该抗感染？方案？,1.有诱发休克的病因,2项,2.意识异常 3.脉细速，超过100次/分或不能触及 4.四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间大于2秒）.皮肤花纹，粘膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭,1项,5.收缩压小于80mmHg 6.脉压小于20mmHg 7.原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上,1982年全国急性“三衰”会议标准,休克：低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进,8年制内科学 人卫版,脓毒症是指明确或可疑的感染引起的全身炎 症反应综合征。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功 能障碍和或组织灌注不足。 脓毒性休克是指脓毒症伴其所致的低血压， 虽经液体治疗仍无法逆转。,脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克-定义,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014) 中华医学会重症医学分会,存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点： 1一般临床特征： (1)发热(体温383)； (2)低体温(体温90次min，或大于不同年龄正常值的两个标准差； (4)气促； (5)精神状态的改变； (6)明显水肿或液体正平衡(24 h超过20 mlkg)； (7)高血糖症血糖7.7 mmoLL(140 ml/d1)且无糖尿病史。,脓毒症-诊断标准1,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014) 中华医学会重症医学分会,2炎症反应指标： (1)白细胞增多(WBC12 000ul)； (2)白细胞减少(WBC正常两个标准差； (5)血浆降钙素原正常两个标准差。 3血流动力学： 低血压收缩压90 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)，平均动脉压(MAP)70 mmHg或成人收缩压下降超过40 mmHg或低于年龄段正常值两个标准差。,脓毒症-诊断标准2,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014) 中华医学会重症医学分会,4器官功能障碍： (1)低氧血症PaO2吸氧浓度(FiO2)44.2umolL(05 mgd1)； (4)凝血功能异常(国际标准化比值1.5或APTT60 S)； (5)肠梗阻(肠鸣音消失)； (6)血小板减少(PLT70umolL(4 mgd1)。 5组织灌注指标： (1)高乳酸血症(乳酸1 mmoLL)； (2)毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。,脓毒症-诊断标准3,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014) 中华医学会重症医学分会,(1)脓毒症所致低血压； (2)乳酸大于正常值； (3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍0.5ml/kg*h至少2 h； (4)非肺炎所致的急性肺损伤且Pa02Fi02250 mmHg；,(5)肺炎所致急性肺损伤且 Pa02Fi02176.8/umoLL(2.0mg/dl)； (7)胆红素34.2umolL(2 mgdl)； (8)PLT15)。,严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准,严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和或组织灌注不足，下述任意一项,中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014) 中华医学会重症医学分会,修正诊疗,修正诊断： 1.发热、低血压原因待查-脓毒症，脓毒性休克？血流感染？泌尿系感染？ 2.2型糖尿病？ 3.高血压病,2016-6-28 20:00 抗感染方案修改： 比阿培南0.3 q8h+莫西沙星0.4 qd 碳酸氢钠片 1.0 tid NS 45ml + 去甲肾 10mg 微注泵 2-5ml/h 2016-6-28 21:00 T：36.5，P96次/分，R24次/分，BP：119/74mmHg，精神疲乏,2016-7-2 （治疗第四天） T 36.5，BP 134/81mmHg，神志清楚 中段尿培养：大肠埃希菌4+ ，ESBL阴性 亚胺培南、左氧氟沙星敏感 血培养：大肠埃希菌,中段尿培养,2016-7-2 （治疗第四天）,出院诊断： 1.急性肾盂肾炎（大肠埃希菌） 2.血流感染（大肠埃希菌）、严重脓毒症，脓毒性休克？ 3.2型糖尿病 4.高血压病,尿路感染（简称尿感） Urinary tract infection,UTI 由各种病原体（细菌、真菌、 衣原体、支原体、某些病毒等 ）侵入尿路引起的尿路炎症。,1.Definition 定义,2.1感染部位 (1)Upper urinary tract infection 上尿路感染 Pyelonephritis 肾盂肾炎 Ureteritis 输尿管炎 (2)Lower urinary tract infection 下尿路感染 Cystitis 膀胱炎 Urethritis 尿道炎,2.Type 分型,2.2病原体种类 细菌性尿感、真菌性尿感及病毒性尿感等 2.3临床症状 有症状尿感、无症状尿感 2.4尿路异常 复杂性尿路感染 非复杂性尿路感染 2.5病程 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎：肾盂肾盏有瘢痕形成、变性、积水，肾脏外形不光滑，或两肾大小不等,2.Type 分型,(1)上行感染：为最常见的感染途径（尿道口有肠源性革兰氏阴性杆菌寄居，尿道 膀胱 输尿管 肾盂 肾髓质） (2)血行感染: 3%以下，感染灶细菌 血流 肾 (3)淋巴感染：腹腔内某些器官炎症时，细菌经淋巴管而致的感染 (4)直接感染：外伤或肾内感染而致,1. ROUTE OF INFECTION 感染途径,(1)尿路通畅时，尿液有冲洗和稀释作用 (2)尿液的尿素浓度高、渗透压高，有机 酸含量多、PH低，不利于细菌生长 (3)尿路粘膜有杀菌能力：分泌IgG、IgA 及通过吞噬细胞的作用杀菌 (4)男性前列腺液有杀菌作用,2.Disease resistance of organism 机体抗病能力,3. Predisposing factor 易感因素,(1)尿液不畅 ：梗阻、异物、肾实质病变，如肾及输尿管结石、尿道狭窄、泌尿道肿瘤、前列腺肥大；妊娠压迫输尿管，肾下垂，肾盂积水 (2)泌尿系统畸形和结构异常，如肾发育不全、双输尿管畸形、巨大输尿管；神经源性膀胱排尿功能失常 (3)尿道插管及器械检查：如导尿，一次导尿后持续性菌尿等发生率为1-2%，留置尿管4天以上，持续性菌尿等发生率高达90%以上，并有致严重肾盂肾炎和革兰氏阴性败血症的危险,尿路上行感染,3. Predisposing factor 易感因素,(4)女性尿路解剖生理特点 (5)尿道内、尿道口周围炎症 (6)机体抵抗力差，糖尿病、高血压病、慢性肾脏疾病、慢性腹泻、长期使用肾皮质激素 (7)遗传因素,尿路上行感染,女性多见： 发生率 女：男=8-10：1 (1)女性尿道开口靠近阴道口和肛门 （2）尿道短（仅3-5cm），直而宽，尿道括约肌作用较弱 （3） 尿道周围等局部刺激（如月经）、妇科疾病（如阴道炎、宫颈炎等）、性激素变化（妊娠期、产后及性生活）均可导致阴道、尿道粘膜改变而利于致病菌入侵 （4）妊娠子宫压迫输尿管可致尿液排泄不畅,可发生于任何人群，女性多见，尤其是育龄期妇女。 20%-30%妇女一生中曾发生过尿感，国内普查3万多妇女结果，患病率为2.05%；50岁以下健康男性年发生率为0.05%-0.08%。 (1)未婚少女 2% (2)已婚女性 5% (3)孕妇细菌尿 7% (4)老年男、女性，多无症状 10%,3.Attack Rate 发病率,2015-1-1至2016-6-30住院患者：536例,2015-1-1至2016-6-30住院患者：总536例， 女性341 ： 男195 =1.75:1,2015-1-1至2016-6-30住院患者：总536例， 女性341 ： 男195 =1.75:1,. Clinical Situation 临床表现,(1)全身症状: 寒战(Chill) 发热（fever）38 头痛 (Headche) 恶心(Nausea ) 呕吐(vomiting) (2)泌尿系统症状 尿路刺激征( Urinary irritation symptoms): 腰痛(Lumbago) （3）体格检查： 季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点压痛， 肾区叩痛,1.Acute pyelonephritis 急性肾盂肾炎,（4）实验室检查 1.尿常规、中段尿培养、血培养 2.病原学诊断+治疗 3.影像学诊断 （5）抗感染治疗：2W 碱化尿液：碳酸氢钠1.0 tid，减轻膀胱刺激症状，增强氨基糖苷类、青霉素、红霉素及磺胺类药物的抗菌作用；但是四环素及呋喃妥因的药效下降。,1.Acute pyelonephritis 急性肾盂肾炎,我院急性肾盂肾炎（第一诊断）128例发病情况,(1) 全身症状：无或不明显 (2) 泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛、 耻骨弓上不适 (3)尿异常：常有白细胞尿 , 30%有血尿 偶可有肉眼血尿 (4) 致病菌:大肠杆菌75%、 凝固酶阴性葡萄球菌已婚妇女多见,占有15% (5)治疗 ：短期1-3天抗菌药物,2.ACUTE CYSTITIS 急性膀胱炎,鉴别,我科诊治经验,1.无明显诱因发热、无症状、无体征 2.持续或反复高热，常规治疗无效或反复 3.女性多见：育龄期妇女、性活跃期妇女、孕妇，绝经妇女； 男性不少见（