心肺复苏与气管插管.ppt

基本生命支持:2005年指南最为重要的核心,基本生命支持(BLS) 其关系到人院的存活率 BLS10 min，存活率为20.7。,基本生命支持:2005年指南最为重要的核心,专家们强调不间断地心脏按压： 抬开手(handoff)和通气时间显得尤为重要。 这涉及两个显著的问题： 其一：心脏按压与通气比率： 其二：除颤中分析心律与电击所占去的按压时间,生存链”仍是提高CPR成功率的唯一途径,尽早呼救并到达患者身旁。 尽早进行电击除颤。 尽早进行徒手CPR。 尽早进行高级生命支持。,快速判断心跳骤停,心搏呼吸骤停的快速判断 10秒种内完成 突然倒地和/或意识丧失 自主呼吸停止 颈动脉搏动消失,气道开放与人工通气,1.1抬颏仰头法：20世纪50年代PeterSafar最早证实了此方法的安全性、可行性及有效性。只是提示在头颈部有损害时应考虑使用托下颌法。,气道开放与人工通气,1.2手指清除口腔异物:现有的指南建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌物，清除固体物时可用另一只手分开舌和下颌，用食指钩出。,气道开放与人工通气,1.3新的建议:如无头颈部损害，开放气道时应采用抬颏-仰头方法。如可见到气道有液体、固体物阻塞的患者，可采用手指清除法。,人工呼吸,口对口人工呼吸:最初缓慢吹气时间2s，并见胸部抬高(a类)，按压/通气时方法相同。吹气时间2s，可以读1001,1002 。,人工呼吸,口对鼻或口对气道插管呼吸:方法同口对口人工呼吸(a类)。主要用于儿童。,人工呼吸,无氧源的球囊-面罩通气:潮气量10ml/kg (700 -1000 ml)，或成人球囊挤压2/3体积，时间2s (a类)。,人工呼吸,携氧(吸氧浓度40,氧气流量从8-12 L/min到30/min )球囊-面罩通气:潮气量6-7 ml/kg(400-600ml)，或成人球囊挤压1/2体积，时间1-2 s(b类)。,决定：影响2005年AHA对CPR作出重大更动的因素,一、按压-通气比 指南2000中规定:心脏按压频率应为100次/min，无论单人或双人CPR，按压/通气比例均为15：2。,新建议:按压/通气比例定为30:2，并认为其优于通气/按压比例2:30的顺序。而在婴幼儿为152。,决定：影响2005年AHA对CPR作出重大更动的因素,一、按压-通气比 按压/通气方式或通气/按压方式顺序的不同存在按压频率上的差别。从研究的角度来看，每次通气占去4s时间，按压频率为100次/min，不同按压/通气顺序分析情况见表1,对心跳骤停病人应先实施按压还是先电击？,2005年指南： 对院内心跳骤停病人首选除颤。 在没有除颤心律表现者,在除颤前推荐做CPR1.53min。,除颤方法,电极位置 一个电极放在患者右上胸壁(锁骨下方)，另一个放在左乳头外侧(中点在腋中线较好)，上缘距腋窝7cm左右 能量选择 200J 波形选择 双向波 电击除颤 除颤1次,对心跳骤停病人应先实施按压还是先电击？,2005年指南： 院外心跳骤停患者应行5次CPR后再除颤。 体外除颤()在院前急救流程中,1内使用第一次成功率可达94%。 在院外表现为室颤()或无脉室速(),在急救人员到达实施除颤以前做可能有益。,除颤时电击一次还是三次？,基本生命支持中最大改变是强调只除颤1次。 2000年心肺复苏指南，对VF或无脉性VT病人推荐连续施行3次电击，每次之间不穿插按压。 新式双相波除颤器的单次电击成功率较高，其成功率超过90%。若1次电击不能消除VF，则此种VF可能属于低幅波类型，再次电击的成功率甚小。对此类病人应立即恢复CPR，比立即二次电击有较高价值。,首次电击需要的最佳电能是多少？,使用双向波除颤比单向波更有效,所用的能量低200。 Higginssl等一项前瞻、随机、双盲、设对照的临床研究,比较单相波和双相波的效果(Prehospital Emergency Care2000;4:305 313),见表4。,心前叩击转复与经皮起搏,指南2000虽未提及此法，但有专家提出，在患者确定为心搏骤停、无脉搏，却又不能立即行除颤时，心前叩击法不失为一种适宜的急教方法（IIb类)。 经皮起搏对心动过缓者有效,对无收缩状态的心脏无效,因此,在心脏骤停时不推荐使用经皮起搏治疗。,高级生命支持（ALS）,常用措施有以下几方面： 给氧，通气和气道支持的辅助装置 维持有效循环 药物治疗 降温 防止脑水肿,给 氧,心肺复苏时,应尽快给氧 2000年指南救生呼吸可提供1617%的氧,产生80mmHg的肺泡氧分压 在BLS和ACLS时,建议用高浓度氧,但注意长时间使用可能造成氧中毒 2005年指南：40或以上的氧,药物治疗,给药途径（1）： 若心肺复苏时尚无通道，应首先建立外周静脉途径 优点：技术简单、并发症少、不中断心肺复苏 缺点：药物到达中心循环的时间长 只可考虑肘前静脉或颈外静脉 药物应以弹丸式快速注射 注射药物后立即给20ml液体注入 抬高肢体1020秒钟,药物治疗,给药途径（2）： 中心静脉输液： 除颤和外周用药仍无自主循环时考虑使用 需要有经验的人员，设备，有一定风险 可使用颈内静脉或锁骨下静脉，离中心循环最 近，但并发症多，需停止心肺复苏 股静脉，穿刺容易，并发症少，但离中心循环较远，需插入一根长导管,药物治疗,给药途径（3）： 气管内给药： 可给药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品 剂量为静脉应用的22.5倍 药物稀释至10ml 用一根长导管插至气管插管的远端，注入药物 快速加压通气数次,药物治疗,给药途径（4）： 心内给药： 有冠状动脉穿孔、心包填塞、气胸 等严重并发症 需要中断心肺复苏 可用的药物有限，不能多次给药 仅在无其他途径时才考虑使用,常用改善血流动力学的药物,血管加压素：非儿茶酚胺类血管收缩剂，可增加冠状动脉灌注压，重要脏器血流和大脑的氧供应 在电击无效的室颤可作为代替肾上腺素（b）。 用法：40单位，静注 2005年指南： 1、血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤可能比肾上腺素效果好。 2、2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素 1mg肾上腺素。,常用改善血流动力学的药物,阿托品： 阿托品作用于逆转胆碱能性心动过缓，血管阻力降低和血压下降。 使用方法：治疗心脏停搏和缓慢性无脉的电活动，既给予1.0mg静注，若疑为持续性心脏停搏，应在3-5分钟内重复给药。仍为缓慢心律失常，可每间隔3-5min静注一次0.5-1mg，至总量0.04mg/Kg体重。 AMI患者应慎用阿托品。 阿托品不适用于发生在浦肯野氏纤维水平的AV阻滞(型AV阻滞和伴宽的QRS波的三度阻滞),常用改善血流动力学的药物,去甲肾上腺素： 只可用于外周阻力低的严重低血压病人，不可用于低血容量者，可增加心肌氧耗量 剂量：0.51.0 g/分，顽固休克可810 g/分 多巴酚丁胺： 用于严重收缩功能不全 剂量：520 g/分，20 g/分 虽可用但可有心率上升和心肌氧耗量增加,常用改善血流动力学的药物,多巴胺： 作用有剂量依赖性： 24 g/分/kg，作用于多巴胺受体，扩张肾动脉， 有利尿作用，但现不推荐用于急性无尿性肾衰 510 g/分/kg，作用于心肌受体，正性肌力作用 1020 g/分/kg，受体作用，血管收缩，用于有心动过缓的低血压、与其他药一起用于复苏后休克,常用改善血流动力学的药物,碳酸氢钠： 动物试验中不改善除颤的成功率和生存率 可减少冠状动脉灌注压 使氧合曲线左移 造成高渗和高钠血症 产生CO2，发生矛盾性酸中毒 中心静脉酸中毒 使同时应用的儿茶酚胺类药物灭活 用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长时间心肺复苏病人, 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议新观点,1、胸外按压与通气比率由过去15：2改为15：1或30：2 理由：中断胸外按压影响生存率，过度通气造成神经损伤。 2、如何评价病人的无反应性：除根据脉搏、循环体征、身体活动与呼吸外，新的改进为临终前呼吸应按心脏停搏处理。, 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议新观点,3、有室颤者除颤。除颤前可先做CPR 1.5-3分钟。在院外患者表现为VF或无脉VT在急救人员到达前做CPR有益。 4、AED一分钟内使用者第一次成功率可达94%，推荐院内使用。双向波除颤安全较单向波更有效，能量低，200J。除颤可选用单向波、双向波、手工或AED方式均可以 ，何者优先无定论。 5、在BLS时强调除颤一次，立即CPR。因为除颤浪费时间，中断了胸挤压。, 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议新观点,6、目前尚无简易呼吸器（BVM）与气管插管在心脏停搏时效果的对照研究。院前急救医师认为二者同样安全有效 7、开胸与闭式CPR比较：无文献报道。 8、机械性活塞CPR、间隙性腹部按压、高频率胸外按压、复苏背心、胸腹联合加压减压CPR与标准CPR对比未显示提高复苏成功率。, 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议新观点,9、胸前捶击治疗室速安全有效可靠。对室速患者若无除颤仪可选择胸前捶击。胸前捶击可推荐作为心脏停搏表现为室颤、室速而电除颤仪未及时到位易于施行的治疗措施 10、血气分析并不能反映心肺复苏时组织酸碱状态。因此不能指导心脏骤停复苏的救治。碳酸氢钠仅用于原有酸中毒、高血钾、某些药物过量和长时间心肺复苏病人, 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议新观点,12、经皮起搏对心动过缓有效，对无收缩状态的心脏无效 13、肾上腺素1mg静脉注射，每3分钟一次仍是首选。 14、血管加压素作为CPR一线药物对难治性室颤可能比肾上腺素效果好 15、2个剂量的血管加压素+1mg肾上腺素优于1mg肾上腺素, 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议新观点,16.未显示镁能对恢复自主循环或出院存活有好处。镁制剂对缺镁所致的室性心律失常如扭转室速有效。 17.阿托品对将要停搏的缓慢心率时每3-5分钟静注1mg有效。 18.未显示氨茶碱对重建自主循环有作用。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的。心率非常慢可考虑用氨茶碱，但效果不可靠。哮喘致心脏骤停除颤不易成功，应及早通气。, 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议新观点,19、在高度怀疑为肺动脉栓塞导致心脏骤停时，有理由应用溶栓剂，高龄者也可以。在溶栓过程中继续心肺复苏。溶栓治疗有助于复苏成功。 20、 没有证据表明严格控制血糖对心脏复苏有益。在心脏停搏复苏后应注意血糖监测。亚低温治疗可能导致高血糖。小儿心脏停搏复苏后应避免使用含糖液体，但应注意低血糖。, 2005国际心肺复苏与心血管急救指南会议新观点,21.心肺复苏后亚低温治疗1224小时可能有益，直肠温度32-34 。方法：静点30 盐水，外用降温毯。但易导致心律失常发生及高血糖。 22、镇静剂易致肺炎：在1224小时后停用。 23、复苏后宽QRS波或窄QRS波快速性心律失常，仍首选胺碘酮,维持有效循环（1）,其他胸外按压技术： 可提高前向血流20100% 需要特殊训练，特殊装置和人员 仅限于医院内应用 目前没有资料显示这些技术优于普通心肺复苏 胸腹联合按压（b） 高频按压：100次/分（未确定类） 按压与主动胸部扩张（b） 医用抗休克服（b）,维持有效循环（2）,开胸心脏按压： 早期应用可提高成活率，晚期则否，不可认为是心肺复苏的最后手段 可产生一系列并发症 可用于伴有心脏停搏的下述情况（b）：胸部贯通伤、低温、肺栓塞、心包填塞、胸廓畸形无法进行普通心肺复苏、腹部贯通伤 紧急心肺旁路： 经股动静脉穿刺进行，只可用于药物过量，中毒等一些特殊情况（未确定类）,心脏复苏后的监护,心脏复苏后的处理原则和措施： 维持有效的循环和呼吸功能， 预防再次心脏骤停 维持水、电解质和酸碱平衡 防治脑水肿 急性肾衰竭和继发感染,心脏复苏后的监护,防治脑缺氧和脑水肿 1. 降温 2.脱水 3.防治抽搐 4.高压氧治疗,心脏复苏后的监护,防治急性肾功能衰竭 心脏骤停时间较长或复苏后持续低血压，或大剂量应用缩血管药物，易并发ARF。 维持有效的心脏和循环功能，避免使用肾毒性药物。 心肺复苏后及时留置导尿管，记录尿量。 如心功能和血压正常但尿量小于30ml/h ，要区分肾前性和肾性。 非由血容量不足所致者，可试用呋塞米40100mg iv 。若注射呋塞米后仍无尿或少尿，则提示急性肾衰竭。此时应按急性肾衰竭处理。,心肺复苏的基本措施,主要为5个方面：A B C D E A air way 疏通呼吸道 B breathing 人工呼吸 C circulation 人工循环 D drugs 复苏时第一线药物的应用；肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮等。 E electricity 电复律，人工心脏起搏。,气管插管,气管插管,将一特制的气管内导管经声门置入气管的技术称为气管插管。可以经口，也可经鼻，但在紧急状态应提倡经口，易于迅速发展完成且少有损伤。 用具；麻醉咽喉镜，气管导管，导引管芯，牙垫，胶布，吸引器，呼吸支持设备（呼吸囊或呼吸机）,气管插管,操作步骤 1操作者站位、头顶侧，助手位于患者两侧。 2患者体征位、仰卧，头高后仰，使口、咽、喉三条轴线尽量呈一致走向。 3以右手强迫患者张口。 4左手紧握喉镜柄，镜片级患者右口角置入，并同时将舌体推向左侧，以免舌体充斥右侧而妨碍视野。,气管插管,4 右手推病人前额，使头适度后仰。 5 将镜片移向中线，轻移前进，暴露悬壅垂、咽腔和会厌。 6 将镜片置于会厌谷(舌根与会厌交界处)，上提喉镜，间接挑起会厌，显露杓状软骨、声带及声门。,气管插管,7 右手1-3指捏住导管尾部，按弧形线路经口送入咽腔，明视下通过声门插入气管导管。 8 充盈气管气囊，通气试验确认导管