冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理.ppt

中山大学附属第三医院,冠脉支架病人非心脏手术麻醉处理,冠心病,冠状动脉粥样硬化性心脏病，亦称缺血性心脏病。包括： 冠状动脉粥样硬化，使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病 冠状动脉功能性改变（痉挛） 多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。 在我国，约占心脏病死亡数的1020 北京、上海，广州本病的人口死亡率分别为62.010万、37.410万和19.810万。,冠心病的分型,分型依据：冠脉病变的部位、范围、血管阻塞程度，心肌供血不足的发展速度、范围和程度 无症状型冠心病 患者无症状，但静息时或负荷试验后有ST段压低，T波改变等心肌缺血的心电图改变 心绞痛型冠心病 有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起。 心肌梗死型冠心病 冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死 缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型冠心病 因原发性心脏骤停而猝然死亡。 上述5种类型的冠心病可以合并出现。,急性冠状动脉综合征,由于冠状动脉内粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。 临床表现: 不稳定型心绞痛 急性心肌梗死 心源性猝死 占所有冠心病患者的30。,急性心肌梗死的治疗,静脉溶栓 实施方便，且不需要特殊器械和设备，其疗效肯定，再通率可达60%80% 溶栓治疗有出血、低血压、过敏等副反应且仅限于治疗ST段抬高型心梗 经皮冠状动脉介入术(PCI) PCI与药物溶栓相比，再通率、再通时间、残余狭窄等方面都有绝对优势 冠状动脉旁路术(CABG),经皮冠脉介入治疗（PCI）,单纯球囊扩张：心肌供血范围不大，血管内径小于2.5mm 药物涂层球囊扩张：降低再狭窄发生率 冠状动脉斑块旋磨术 定向性冠状动脉斑块旋切术 切割球囊 支架内再狭窄放射疗法 支架置入,经皮冠脉介入治疗（PCI）,1977年9月,美国医生Gruentzig成功地完成世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA) 1984年中国完成了第一例经皮冠状动脉介入治疗 1992年开始开展了冠状动脉支架术 在过去的三十余年中，PCI历经了PTCA时代、BMS（祼金属支架）时代，而进入了DES（药物洗脱支架）时代 2011年中国：DES应用比例为91.4%,经皮冠脉介入治疗（PCI）,2011年亚太10个国家或地区实施的PCI例数总共912100例，5年平均增长达77%。中国为332992例 美国超过200万/年 中国76.1%经桡动脉途径介入治疗 估计约5%患者于支架置入后1年内接受非心脏手术,PCI后再狭窄,定义：PCI后血管内径再狭窄50%，伴或不伴临床症状、不良心血管事件 PTCA后6个月再狭窄率为32-40%,BMS时为17-32%，DES时代为10% 主要原因：血管损伤后过度修复导致内膜增生，负性重构及弹性因缩 无有效的系统药物治疗方法抑制或治疗,冠脉支架血栓（ST）形成,支架内血栓形成是冠脉支架最常见并发症 典型表现：PCI术后出现伴随心电图缺血性改变的急性胸痛，冠脉造影可确诊 ST发生率：一个月内约1%，一个月后低于1% DES在6个月后，ST发生率高于BMS。,ST的主要危险因素,抗血小板药物治疗的终止是ST的最重要的易患因素 PCI置入时间为急性心梗期 合并糖尿病、肾功能衰竭 小血管（3cm） 开口/分叉病变 DES较BMS更易引起ST,Scoring system for LST,Risk score for prediction of LST,Low,0,6,9,13,19,Medium,High,Very High,麻醉医师关注点,术前放置冠脉支架患者围术期心梗和死亡的风险增高 抗血小板治疗与围术期急性支架栓塞的关系,冠脉支架术后,DES患者择期手术应于术后1年后进行 BMS患者择期手术应于术后6周后进行 BMS/DES患者应进行口服抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）6周/1年 其后应终生服用阿司匹林,关于抗血小板/抗凝治疗,阿司匹林:无过敏及出血风险增加的支架术后患者，100 mg/d ，长期服用 氯吡格雷（玻利维）: 置入DES，无高危出血风险时75mg/d至术后至少12m 置入BMS，75mg/d至少1m，最好12m(出血风险增高者最少2周) 所有接受PCI但未置入支架的STEMI，至少持续14d 阿司匹林过敏或不能耐受者可用玻利维替代,术前评估,支架：类型（BMS、DES）、放置位置、放置日期 放支架时：慢性稳定性？ACS？ 复习支架置入的文书报告，了解ST的高危因素： 低射血分数 长支架 多发冠脉病变 分叉病变 与主管心脏科医师联系 充分的术前谈话,术前讨论,麻醉医师、外科医师、心内科医师联合会诊，确定： 合适的手术时机 抗血小板治疗方案的替代治疗方案,围术期处理1 6周或1年后手术,围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 术前8小时停用氯吡格雷，术前3小时停用阿司匹林 注意血源准备，考虑输注血小板 术后尽快恢复氯吡格雷应用（600mg) 考虑出血问题（术中大出血可能、脊柱手术、脑科手术、肝叶切除等），可停用氯吡格雷五天，阿司匹林不停（术前与术后，80-100mg）,围术期处理2 6周内或1年内手术,围术期一直应用：氯吡格雷+阿司匹林 考虑出血问题，可停用氯吡格雷五天，阿司匹林（325Mg）不停，术后尽快恢复氯吡格雷（600mg)应用 考虑病人的危险因素，如高龄、低射血分数、肾衰、糖尿病、多发冠脉病变、分叉病变等,围术期处理3 术前评估不充分或无抗血小板治疗,6周或1年以内： 立即与主管心内科医师联系 择期手术应推迟至6周或1年 急诊手术：咨询心内科医师病人的危险性 6周或1年后 口服阿司匹林325Mg后24小时再进行 术后继续阿司匹林，并尽快使用氯吡格雷（600mg）,术中处理,严密的血流动力学监控 使用beta blockers 稳定的心率与血压 减少交感兴奋，从而减少血小板的激活,抗血小板治疗患者区域麻醉,避免高凝状态 局麻药吸收入血后有抗血小板聚集作用 注意区域麻醉前8小时必须停用氯吡格雷,血小板输注原则,抗血小板治疗并不影响输注的血小板功能 支架表面形成的血栓吸附近并激活输注的血小板（强于内源性血小板） 非出血性情况并危及生命，尽量不输注血小板。,近年来的新观点,方案1：术前7天停用氯吡格雷与阿司匹林，改用西洛他唑100mg Bid 至术前2天，其后用常规剂