术后恶心呕吐防治分析解析.ppt

术后恶心呕吐防治简介,181医院麻醉科 伍江明 参考资料: 防治术后恶心呕吐专家意见(2012.04) ASA 术后恶心呕吐（PONV）的管理指南,PONV的发生机制,呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区。分为化学感受器触发带和神经反射中枢 神经反射中枢接受皮层（视觉、嗅觉、味觉）、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了5-HT3/4受体、阿片受体、胆碱能受体、多巴胺受体等30多种，其中与5-HT3受体关系最为密切,PONV的发生机制,急性呕吐主要是5-HT3受体参与，迟发呕吐足5HT4受体起重要作*。 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经、交感神经和膈神经,PONV的不良影响,PONV可以导致患者程度不等的不适 严重PONV可导致伤口裂开，切口疝形成，吸入性肺炎，水电解质和酸碱平衡紊乱，使口服药物、食物或液体不能进行，是延长日间手术患者住院时间的第二大因素，也影响患者的术后恢复 PONV导致的费用增加构成了PACU花费的重要部分 注：延长日间手术患者住院时间的影响因素依次为术后困倦31，PONV25，心血管不良事件24，剧烈疼痛22,PONV影响因素,1.病人因素 （1）女性 （2）非吸烟 （3）有PONV史 （4）晕动病史者 （5）青年发病率高于成年和老年人，3岁以下发病率较低，术前有焦虑或胃瘫者发生率高,PONV影响因素,2.麻醉因素 （1）卤族吸入麻醉药、氧化亚氮等吸入麻醉药,增加PONV发生率。 （2）硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、阿片类药物、曲马多增加PONV发生率。 （3）全麻较区域阻滞麻醉发生率高。区域阻滞PONV主要发生在伴有低血压或缺氧的病人。 （4）丙泊酚维持麻醉减低PONV发生率。 （5）术中给高浓度氧、容量充足有助于减低PONV发生率。,PONV影响因素,3.手术因素 （1）手术时间越长，PONV发生率越高，尤其是持续3小时以上的手术。 （2）涉及包括迷走神经在内的颅神经手术、胃肠手术，PONV发生率增高。,PONV的发生率,女性、 使用阿片类镇痛药、 非吸烟、 有PONV史或晕动病史 四种主要的危险因素 Apfel认为预期发生PONV的简单计分方法为： 无以上四种情况发生率为10 每具备以上一种情况者发生率增加20 如具备以上1，2，3或4种情况者，PONV发生率分别为30，50，70，90 儿童PONV主要高危因素： 手术时间长于30分钟，年龄大于3岁，斜视手术，PONV史 当计分为0，1，2，3，4时，危险因素为9，10，30，55和70,PONV的发生率,儿童呕吐（POV）的危险因素与成人相似，存在以下区别： 对小儿的研究仅限于呕吐，不解决恶心问题。 小儿呕吐的发生率是成人的2倍。 小儿POV的风险随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。 青春期前POV的发生率未见性别差异。 某些特定手术POV的风险增加。（扁桃体切除术，斜视修复，睾丸固定术，阴茎手术和斜疝修复术） 预防性止吐治疗有利于具有高度术后呕吐风险的儿童。因为小儿难以描述恶心的感觉，因此只对小儿呕吐进行研究和治疗。2岁以下小儿很少出现POV，青春期前，POV的发生率随年龄增长而增加，青春期后逐渐下降。3岁以上小儿POV的发生率为40甚至更高。青春期前，POV的发生率未见性别差异。,PONV程度的评分,视觉模拟评分法（VAS）：以10cm直尺作为标尺，一端表示无恶心呕吐，另一端表示为极其严重的恶心呕吐，4cm以下为轻度PONV，7cm以上为重度PONV 语义表达法：无、轻、中、重,防治PONV原则,应识别中到高危患者，对中危以上患者即应给予有效地预防 尽可能降低PONV的危险因素和触发因素 PONV实验和临床治疗效果判定的金标准是达到24小时有效和完全的无恶心呕吐 如果一种药物预防无效就应加用另一类药物 5-HT3受体抑制剂，氟哌利多和地塞米松是防治PONV效果最好的药物。没有一种药物或技术对所有患者都有100的效果，多种药物组合疗效最高,降低PONV基础风险的策略,应用局麻 应用异丙酚进行麻醉诱导和维持 术中辅助吸氧 补液治疗 避免使用笑气 避免使用挥发性麻醉药 术中和术后使用最小剂量的阿片类药物使用最小剂量的新斯的明,PONV防治,5HT3受体拮抗剂可用于预防和治疗PONV，在手术结束时给予疗效最好。5HT3受体拮抗剂防治呕吐的效果优于防止恶心。(SAMBA)专门小组认为，当用于预防PONV时，没有任何证据表明5HT3受体拮抗剂之间存在疗效和安全性差异。 皮质醇的抗呕吐作用的机制仍不明确。地塞米松可有效治疗PONV，尤其是在麻醉诱导前给予（而不是手术结束）时，可治疗术后早期恶心呕吐（02h）。成人最常用剂量是810mgI.V.。可应用较小剂量2.55mg，也证实有效。根据大量系统综述数据，单次给予地塞米松未见副作用。 神经安定类药物氟哌利多在麻醉中广泛用于PONV的预防。氟哌利多应在手术结束时给予或与吗啡联合用于PCA，以发挥其最大疗效。应用大剂量氟哌利多可出现典型副作用（低血压、锥体外系反应、烦躁不安），应用较小剂量（0.6251.25mg）可不出现。,PONV防治,预防成人PONV止吐药物的剂量和给药时间 给药时机 药物 剂量 诱导前 地塞米松 2.5-5mg I.V. 手术结束时 氟哌利多 0.625-1.25mg I.V. 格拉司琼 0.35-1mg I.V. 托烷司琼 2 mg IV 术前一晚或 东莨菪碱 透皮贴剂 麻醉结束前4h,PONV防治,小儿常用的预防性止吐治疗药物，包括合适剂量 药 物 剂 量 地塞米松 150ug/kg最大剂量 8mg 氟哌利多 50-75ug/kg 最大剂量1.25mg 托烷司琼 0.1 mg/kg,未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施,当病人在离开麻醉后恢复室后发生持续的恶心和呕吐时，首先应进行床旁检查以除外药物刺激或机械性因素，包括用吗啡进行病人自控镇痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻，在排除了药物和机械性因素后，可开始止吐治疗，此时治疗PONV的一些5HT3受体拮抗剂的剂量为预防剂量的1/4。5HT3受体拮抗剂是补救性止吐治疗的备选药物,未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施,对于应用地塞米松进行预防性治疗失败的病人，推荐应用小剂量5HT3受体拮抗剂。对于那些一开始就应用5HT3受体拮抗剂进行预防性治疗失败的病人，术后6h内不应再选用5HT3受体拮抗剂进行补救治疗。同样的，那些联合应用5HT3受体拮抗剂和地塞米松进行预防性治疗失败的病人，也应选用其他种类的止吐药物进行治疗。,未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施,术后6h内出现PONV的病人，应选用与预防性治疗不同类的止吐药物。对于术后6h后出现PONV的病人，可重复应用预防性方案中的药物地塞米松和透皮东莨菪碱除外，因为作用时间较长。具备监测条件时，可应用小剂量异丙酚治疗PONV,未接受预防性止吐治疗或治疗失败的病人出现PONV时的治疗措施,如果初始治疗为 那么治疗措施为 应用地塞米松或 小剂量5HT3受体拮抗剂* 未进行预防性治疗 HT3受体拮抗剂加另一种药物 选用不同种类的药物5HT3受体 拮抗剂和另外两种药物 术后6h内出现PONV的病人： 选用不同类的止吐药物或在恢复室 内应用异丙酚（成人） 术后6h后出现PONV的病人： 重复应用5