乳腺癌知识.ppt

乳腺癌疾病知识,乳腺癌,全球范围内第三位最常见的恶性肿瘤 全球120万新增病例 女性最常见的恶性肿瘤,乳腺癌,乳腺癌,2002年中国新增病例126227例,中国2002年 新增加病例122，227例 死亡36630例,美国2007年 新增病例180，510例 死亡40，910例,乳腺癌,病因学: 确切病因仍不清楚 危险因子: 内源性的性激素长期刺激 ，主要为雌激素 - 月经初潮早 - 绝经晚 - 未育 家族史 良性不典型增生病史 其他危险因子 - 高脂饮食 - 肥胖 - 长期口服避孕药或接受激素替代治疗,乳腺肿瘤的组织学分类,世界卫生组织组织学分类 上皮性肿瘤 良性 恶性 非浸润性癌：小叶原位癌，导管内癌 浸润性癌：浸润性导管癌，浸润性小叶癌，乳头状癌等 结缔组织和上皮相混合的肿瘤 其他肿瘤 未分类肿瘤 乳腺结构不良或纤维囊性变 肿瘤样病变,重点,乳腺癌的分类,组织学: 90% 腺癌 75% 浸润性导管癌 5 - 10% 浸润性小叶癌 生物学: 激素依赖性 - 依赖激素生长 非激素依赖性,正常乳腺和淋巴引流,淋巴结,结构,锁骨上淋巴结,腋窝淋巴结,内乳 淋巴结,乳头,乳晕,锁骨,胸肌,皮肤,乳头,乳晕,肋骨,小叶,导管,脂肪,组织,病程及发展,确诊后的病程及生存率有很大的差异 发展方式 局部扩展 淋巴道播散：腋淋巴结转移率很高。就诊时50-70%已有腋淋巴结转移。 血道播散：最常见肺，其次为骨，肝，软组织，脑，肾上腺等。临床确诊时月5-15%已有远处转移。,乳腺癌的播散,脑,转移,皮肤,对侧乳腺,肺,肝,骨,局部淋巴结,局部浸润或,播散,原发灶,局部浸润,临床表现及检查,病史 临床表现： 无痛性肿块 乳头溢液 乳头和乳晕异常 检查 体检 放射学检查，实验室检查等 活组织检查,乳腺癌临床分期,I 期,II 期,局限性(早期）乳腺癌,局部晚期乳腺癌,转移性乳腺癌,III 期,IV 期,TNM分期 Tumor Node Metastases,乳腺癌临床分期,I 期 II期 - IIA，IIB III期 - IIIA，IIIB，IIIC IV期,T1mi： T 0.1 cm T1a: 0.1cmT 0.5 cm T1b: 0.5 cm T 1 cm T1c: 1 cm T 2 cm,T1 N0 M0,T 2 cm,T1,N0 = 无区域性淋巴结转移,乳腺癌I期,T2 N0 M0,T 2 cm,T1,N1 =同侧I、II级腋窝淋巴结转移，可活动,2 cm T 5 cm,无肿瘤证据,T0,T0 T1,N1 M0,T2,乳腺癌IIA期,T3 N0 M0,2 cm T 5 cm,N1 = 同侧腋窝淋巴结转移，但活动 (p) N1a, N1b,T 5 cm,T2,T2 N1 M0,T3,乳腺癌IIB期,T0 T1 T2 T3,T 5 cm,同侧腋窝淋巴结转移 N1 = 活动 N2 = 与另一个淋巴结或其他组织固定 临床缺乏同侧腋窝淋巴结转移证据，但发现有同侧内乳淋巴结转移,无原发肿瘤的证据 T 5 cm,T0,T3 N1 M0,T3,T1,T2,T3,N2 M0,乳腺癌IIIA期,任何 T N3 M0,N3 =同侧锁骨下淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移 同侧内乳淋巴结转移，伴或不伴腋窝淋巴结转移 同侧锁骨上淋巴结转移，伴或不伴内乳或腋窝淋巴结转移,无论肿瘤大小，直接浸润到胸壁或皮肤 T4 d = 炎性乳癌,T4 any N M0,T4,乳腺癌IIIB期,M1 = 远处转移,任何T 任何 N M1,乳腺癌IV期,早期发现/筛查,乳房检查,自我检查,医院体检,乳房X线钼靶摄片,乳腺癌的诊断,breast biopsy,Copyright 2005 Nucleus Communications, Inc. All rights reserved.,乳房X线钼靶摄片 Mammography,治疗前评估,用以决定治疗方案 包括：完整的病史，体格检查，肝，肺等功能检查，肿瘤指标，骨，肝，肺扫描等。,治疗目的,期别 目的 早期 (I/II期) 治愈 局部晚期癌 (III 期) 降低分期 晚期/转移 (IV 期) 姑息治疗,治疗目标,通过治愈或延缓病变进展来延长生存期 缓解症状 改善生活质量 最大限度地减少治疗所带来的不良反应,治疗方法,手术治疗 放疗 化疗 内分泌治疗 生物治疗,治疗方法,期别 方法 I II III IV 手术 P P P 放疗 P P N/P PA 化疗 A A N/p PA 内分泌治疗 A A A PA P - 基础治疗 N - 新辅助治疗（术前治疗） PA- 姑息治疗 A - 辅助治疗（术后治疗）,局部治疗,全身治疗,手 术 根治性和改良根治性乳房切除术,改良根治性乳房 切除术的切口,根治性乳房切 除术的切口,腋窝淋巴结,肿瘤,保乳手术,肿瘤,切口,肿块广泛切除术,四分之一切除术,肿瘤,切口,腋窝淋巴结清除手术,第III （腋上）群淋巴结,胸小肌,内乳淋巴结,第II（腋中）群 淋巴结,腋静脉,第I（腋下）群淋巴结,乳腺癌的放疗,姑息性,对局部或远处转移癌的控制,辅助（手术后放疗）,局部区域性,新辅助（手术前放疗）,放疗设备：直线加速器,全身治疗: 内分泌治疗和化疗,内分泌制剂,全身治疗,治疗方法,细胞毒药物,辅助治疗,新辅助治疗,姑息治疗,辅助治疗,机理: 局部区域治疗后可能有微转移， 而导致病变复发 目的: 减少局部区域治疗后肿瘤复发 的可能性,新辅助治疗,目的: 在局部治疗(手术)前缩减肿瘤体积 (减瘤) 其他优点: 为 “无法手术”的患者创造手术机会 使手术时肿瘤细胞活力降低，不易扩散 杀死微转移肿瘤细胞 评估肿瘤细胞对化疗药物的反应,内分泌治疗的机理,乳腺癌细胞的生长受多种因子的调控，包括：类固醇激素，如雌激素、雄激素、孕激素；生长因子，如EGF、IGF-1。其中雌激素在乳腺癌的发生发展中起到至关重要的作用。 雌激素与其受体结合，通过一系列过程激活雌激素敏感基因，促进细胞生长。受雌激素解决的细胞称为激素依赖细胞。 内分泌治疗可以抑制激素依赖细胞，使肿瘤消退。,ER,ER可分为ER和Er ER是核受体超家族中的一员。能够通过经典的ERE途径活化基因转录。雌激素如雌二醇弥散于核中和其结合，雌激素结合的ER异构体变换空间构象导致其与Hsp90的分离，加上协同活化因子的作用使单体二聚化，进一步活化转录机制，调控基因表达。 ER是新近发现的一种雌激素受体，其生理重要性还不十分清楚。,PR,PR蛋白合成受ER所调控，因此其水平可能提示ER的功能。 ER和PR共同表达常表示肿瘤对内分泌治疗有更好的反应。 在所有乳腺癌中ER-/PR+的患者占5%左右，这可能是由于ER检测假阴性的存在或PR有独立于ER的调节通路。此类患者对内分泌治疗的反应与ER阳性肿瘤类似。,内分泌治疗-绝经前激素生理,下丘脑,垂体,卵巢,雌激素,肾上腺,雄性激素,雌激素,正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤,Gn-RH促性腺激素释放激素,LH，FSH,ACTH,主要途径,芳香化酶,FSH 促卵泡激素 LH 促黄体生成素,Adrenocorticotropic hormone (ACTH),内分泌治疗-绝经后激素生理,下丘脑,垂体,肾上腺,雄性激素,雌激素,卵巢,ACTH,负反馈,正常的靶器官激素受体阳性的肿瘤,芳香化酶,主要途径,雄激素的芳香化作用发生在 脂肪 皮肤 肝脏 毛囊 肌肉 乳腺肿瘤 脑,内分泌治疗,激素受体测定与内分泌治疗关系 雌激素受体 孕激素受体 受体测定与疗效有明确关系 雌激素受体阳性者内分泌治疗的有效率为50-60%；阴性者低于10%； 同时孕激素受体阳性者，有效率可达70%以上。 受体阴性的细胞常是分化较差的。受体阳性者的预后较阴性者好。 用于制定治疗方案,内分泌治疗,双侧卵巢切除： 降低或阻断雌激素对肿瘤的作用 手术切除或放射去势 肾上腺切除术及脑垂体切除术 内分泌药物治疗,内分泌药物治疗1,雌激素： 治疗剂量；己烯雌酚；10%患者造成肿瘤的发展 雄激素： 治疗剂量；骨转移者效果好；丙睾酮；不良反应 黄体酮类药物 甲孕酮；既往常作为内分泌二线用药； 肾上腺皮质激素 抑制脑垂体ACTH的生成,内分泌药物治疗2,抗雌激素药物： Tamoxifen他莫昔芬 结构与雌激素相似，作用机制是与雌二醇在靶器官内争夺雌激素受体，减少胞质内雌激素受体的含量 亦直接作用于癌细胞 用于绝经前，绝经后 雌激素合成抑制剂： 肾上腺分泌的雄烯二酮转化为雌酮需要芳香化酶的作用 芳香化酶抑制剂（AI，Aromatase Inhibitor） 第一代，第二代，第三代（阿诺新，Aromasin） 甾体类，非甾体类 推荐用于绝经后,内分泌药物治疗3,促生殖腺激素释放激素类似物 GnRH-a 选择性的药物垂体切除术，药物性卵巢去势 其作用是可逆的 主要应用于绝经前 药物主要有Goserelin等。,内分泌药物治疗4,绝经前受体阳性者推荐首选：TAM 绝经后受体阳性者可选用：TAM，AI,化 疗,化疗的目的是根除肿瘤细胞 细胞毒药物的联合应用较单药更有效 内分泌治疗和化疗（单抗靶向治疗）的联合,乳腺癌有效药物,单药有效率超过50%的药物 紫杉醇 泰索帝 阿霉素 表柔比星（表阿霉素） 异长春花碱,联合化疗: 常用的方案,药物 缩写 环磷酰胺，甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶 CMF 环磷酰胺，多柔比星 (阿霉素）, 5-氟尿嘧啶 CAF 环磷酰胺，表柔比星, 5-氟尿嘧啶 CEF 环磷酰胺，甲氨蝶呤, 5-氟尿嘧啶, 长春新碱，强的松 CMFVP 多柔比星，环磷酰胺 AC 多柔比星，环磷酰胺, 紫杉醇 AC-T 表柔比星，环磷酰胺 EC 表柔比星，环磷酰胺,紫杉醇 EC-T,乳腺癌化疗的发展,CMF,CAF,AC,FEC,EC,FEC-T,CEF,AC-T,EC-T,TAC,乳腺癌化疗的发展,CMF,CAF,AC,FEC,EC,FEC-T,CEF,AC-T,EC-T,TAC,MA-5,比利时III期,NSABP B-15,PACS 01,GEICAM 9906,FAC,BCIRG 001,CALGB 9344,NSABP B28,化疗与内分泌治疗的综合治疗,两者不良反应不同，作用机制不同，可两者综合治疗 术后辅助化疗后序贯用内分泌治疗,生物靶向治疗,曲妥珠单抗-Trastuzumab Herceptin Her2 阳性患者 Lapatinib（酪氨酸激酶抑制剂） Her2 阳性患者,乳腺癌2大诊疗指南,NCCN指南 St. Gallen 共识,NCCN 指南,每年更新,St.Gallen 指南,每2年更新一次,早期乳腺癌的治疗原则,St. Gallen 指南 治疗方案的选择 激素反应情况 病人危险度分级 病人身体状况,转移性乳腺癌的治疗,全身化疗和/或内分泌治疗 一线 二线 三线 实验性药物 局部区域性手术/放疗 支持治疗,早期乳腺癌的治疗-2011年 St Gallen guideline,早期乳腺癌的治疗-2011年 St Gallen guideline,患者年龄: 大于 50 岁 腋窝淋巴结: 未受累 肿瘤大小: 小 ( 1 cm) 肿瘤局部扩散: 无 组织学检查: 肿瘤细胞分化良好 (I 级) 细胞学研究: 核轻度不典型 (I 级) 雌激素 孕激素 原癌基因扩增: 无,受体: 阳性 (ER + 和/或 PR +),原发性乳腺癌的良性预后因子,患者年龄: 3540 岁 腋窝淋巴结: 受累 肿瘤大小: 大 (5 cm) 肿瘤局部播散: 有 组织学检查: 肿瘤细胞低分化 (III 级) 细胞学研究: 核重度不典型 (III 级) 雌激素 孕激素 原癌基因扩增: 有,受体: 阴性 (ER 和PR ),原发性乳腺癌的不良预后因素,淋巴结阳性数 0 1 2-3 4-5 6-10 11-15 16-20 21 或更多,Adapted from Wilson RE et al