《术中知晓》PPT课件.ppt

术中知晓,力月西 不留痛苦记忆的镇静催眠药,不同类型手术的术中知晓发生率,很多医生感觉到 术中知晓发生率越来越高,原因何在,术中知晓的常见原因,麻醉 过浅,仪器设备 问题,意识抑制 不够,全麻药物 过早停药,术中 知晓,麻醉深度过浅可引起术中知晓,肌松药的应用，造成麻醉过浅 无法根据呼吸频率、潮气量来判断麻醉深度 无法根据肌松程度来判断麻醉药的用量 为保持血液动力学稳定，医生有意识减浅麻醉 严重创伤 低血容量 心脏储备较差的患者,麻醉深度过浅可引起术中知晓,一些病人对麻醉药耐受 年轻、大量吸烟、肥胖、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者,术中知晓的其他原因,使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，但忽略了意识抑制的作用，引起无痛觉知晓 全麻药物停用过早：尤其是现在短效麻醉药应用较多 仪器设备原因 ：仪器故障或使用不当导致麻醉药输入不足,术中知晓的不良后果,PTSD,法律纠纷,精神伤害,内分泌 失调,术中 知晓,创伤后应激紊乱综合征（PTSD）,有些病人发生术中知晓后，会发展成PTSD 表现为焦虑、不安、失眠、重复恶梦、濒死感、对死亡和精神健康过于关注等 症状可能很严重,Domino KB:ASA Newsletter 60(6):14-17,1996,精神伤害和内分泌失调,全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。 创伤性刺激可引起神经内分泌系统功能失调，干扰机体内环境的动态平衡，损害机体免疫系统机能并加重原有病情。,术中知晓可能引起法律纠纷,术中知晓的索赔率 ASA数据：1.9% 英国数据：12.2% 平均赔偿额为$18000（美国数据） 主要发生在60岁以下、ASA为级、接受择期手术的女性 索赔病例中高血压和心动过速的发生率仅为15%和7%，多数病人并没有出现浅麻醉的常规征兆,术中知晓的测定,在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么? 在你醒来时所记忆的第一件事是什么? 你能记起在这期间所发生的任何事情吗? 在术中你做梦吗? 对你而言手术过程中发生的最坏的事情是什么?,Brice DD.et.al.Br J Anaesth 1970;42:535-41,预防术中知晓的流程ABCDE,A 术前评价病人可能发生知晓的危险因素 以往有过术中知晓的发生史 已知对阿片类或镇静药耐药 认定或已知有困难气道 认定或已知有血液动力学不稳定 外科手术有增加知晓发生的危险,2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）关于术中知晓和脑功能监测的指导意见 Anesthesiology 2000;92:597-602,预防术中知晓的流程ABCDE,B 麻醉管理计划中可能发生知晓的危险因素 麻醉维持期用肌肉松弛药 肌肉松弛期间减少了麻醉剂量 全静脉麻醉 N2O阿片麻醉,2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）关于术中知晓和脑功能监测的指导意见 Anesthesiology 2000;92:597-602 Anesthesiology 1992;77:888-98,预防术中知晓的流程ABCDE,C 对病人有无发生知晓的危险因素做出判断？ D 如果有 告之病人术中有发生知晓的可能性 预防性地使用苯二氮卓类药 用多种方法监测麻醉深度以减少知晓发生,2005年10月美国麻醉医师协会（ASA）关于术中知晓和脑功能监测的指导意见 Anesthesiology 2000;92:597-602,预防术中知晓的流程ABCDE,E 麻醉深度监测 临床体征:体动、流泪、出汗 常规监测: 血压、心率、呼吸频率、麻醉气体浓度等 脑功能监测：多种监护仪，其中只有BIS有文献证实可使术中知晓的发生率降低80%,监测方法存在的问题,1.肌松药可以掩盖躯体体征 2.缺少研究证据表明可以减少知晓的发生 3.不用肌松药并不能防止知晓发生,临床体征,1.心血管药物（如-阻滞药）可以掩盖症状 2.缺少研究证据表明可以减少知晓的发生 3.生命体征正常仍可能发生知晓,常规监测,1.一些非麻醉药因素可以影响BIS 2.有报道BIS监测60仍发生术中知晓,脑功能监测,术中知晓的BIS监测,BIS值变化在麻醉结束到睁眼期间有正相关特点 麻醉中BIS值应控制在意识丧失阈值(60左右)附近,力月西 不留痛苦记忆的镇静催眠药,理想麻醉状态之,术中无知晓 术后无记忆,力月西的遗忘是一种特殊作用,与镇静作用无关或相关但非因果关系 保持清醒下仍有遗忘作用 遗忘与镇静的时间过程也不同,不是简单地中枢神经系统抑制,顺行性遗忘,主要影响记忆的过程，即大脑无法从短期记忆过渡到长期记忆 遗忘作用可能是药物作用于海马、丘脑部位的结果,力月西 对全麻术中显性记忆的影响,腹腔镜胆囊切除术患者323例 咪达唑仑组：诱导时先静注咪达唑仑0.05mg/kg 对照组：诱导前不给咪达唑仑,中国临床康复第7卷第14期,n=323,力月西与丙泊酚 镇静和遗忘作用的比较,n=103，需机械通气的各类病人 Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213,力月西简明介绍,力月西适应症,全身麻醉的诱导和维持 硬膜外麻醉、区域阻滞、局部麻醉及复合麻醉的镇静用药 ICU镇静 麻醉前用药 诊断或治疗性操作（如心血管造影、心律转复、消化道内镜、支气管镜检等）镇静,力月西在麻醉中的给药方法（一）,全麻诱导：0.1-0.2mg/kg缓慢静脉注射 麻醉术前给药：0.05-0.1mg/kg 术中追加：超过2小时的手术，1小时后每小时酌情追加，进一步防止发生知晓,力月西在麻醉中的给药方法（二）,局麻辅助镇静：0.03-0.04mg/kg 咪唑安定10mg+芬太尼200g或300g ， 加生理盐水稀释至20ml 每次推注2ml， 5分钟后追加2ml，直到改良Wilsons Sedat