血栓与止血.ppt

授课内容,一、凝血因子 二、凝血过程模式图 三、血栓与止血筛选试验 四、凝血四项测定原理、方法、技巧、意义 五、纤溶酶的激活、纤维蛋白降解产物,一、凝血因子的特征及凝血机制 二、二期止血缺陷筛选试验的应用 三、凝血四项试验技巧 四、凝血四项临床意义,凝血因子,凝血因子也称凝血蛋白，迄今已证实有14个因子参 与凝血过程，除Ca2+外，都是蛋白质，正常血液中 除组织因子（III）分布在全身组织外，都可在血液中找到。 按国际凝血因子命名委员会规定，以罗马数字命名 除激肽系统以外的凝血因子。其中Ca2+为因子， 因子因被证实是因子的活化形式而废除。在书 写和拼读上Ca2+不叫，纤维蛋白原也不称为因子。,一、 依赖维生素K凝血因子 因子、的分子结构中有一y羧基谷氨酸残基 位于各自的N末端，而这组残基必须依赖维生素K在肝脏因 子合成环节转接上去，才有凝血活性，反之，可导致新生 儿出血或获得性的成人出血性疾病，因此，这些因子统称 为,二、接触系统因子 因子、和激肽系统的激肽释放酶原（PK）、高相对分子量激肽原（HMWK）可以被液相物质（凝血酶）或固相物质（表面带负电荷的体外物质）所激活，被激活的因子又能激活其他因子，并参与纤维蛋白溶解系统（纤溶）和补体系统的活化，故称。必须注意的是，接触系统因子缺乏临床上不出现出血现象（除缺乏有轻度出血外），反而表现不同程度的血栓形成倾向或纤溶活性下降。,三、凝血敏感因子 因子（Fg)、因子V、因子的共同特点就是对凝血酶敏感，或者说是凝血酶的作用底物。,四、其它因子 因子，习惯上称组织因子，是正常人血浆中唯一不存在 的凝血因子。血管性血友病因子（VWF）是一个不属于14个凝血因子范畴而参与凝血过程的重要蛋白质，作为的载 体不被，保护因子不被除数破坏而顺利完成凝血作用。,凝血过程模式图,F,F,F,Fa,F,Fa,Fa,F,Fa,组织因子,Fa-TF,F,F,Fa,F,Fa,Fg,Fg降解物,F,Fa,内源性系统,外源性系统,血管损伤,炎性反应,细胞因子,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Ca2+,Fa,血栓与止血筛选试验,一、一期止血筛选试验的应用 一期止血是指血管壁和血小板异常所引起的止血功能缺陷,二期止血缺陷筛选试验的应用,二期止血缺陷是指血液凝固和纤溶异常所引起的止血功能缺陷。若临床出现不同程度的出血时，其筛检试验在临床应用时可分为经下四种情况：,二期止血缺陷筛选试验的应用,因子缺陷症,（遗传性、获得性）,外源途径缺陷,因子缺陷症,（遗传性、获得性）,因子定性试验阳性,APTT（N） PT（A） APTT（N） PT（N） APTT（A） PT（N） APTT（A） PT（A）,共同途径缺陷,因子、Fg缺陷症 或存在血液凝固调节异常,因子、缺陷症,（遗传性、获得性）,有出血症状,内源途径缺陷,无出血症状,因子、PK、HMWK 和缺陷症（遗传性、 获得性）,注：N正常、A异常、PK激肽释放酶原、HMWK高分子激肽原、Fg纤维蛋白原,活化部分凝血活酶时间测定（APTT）,一、原理：在37条件下，以激活剂激活因子、，以磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+参与下，观察血浆凝固所需时间。是内源性系统较敏感和常用的筛选试验 二、操作方法 1、标本的收集与处理 用0.109mol/L(3.2%)的枸椽酸盐做抗凝剂,收集全血,血浆与抗凝剂的比例9:1.将此抗凝血2500r/min,离心10min。 2、试验操作 激活剂、血浆、钙溶液以1：1：1比例混合，具体操作按仪器、试剂要求进行。,1、活化的部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶时间（PT） 均正常各种血栓止血改变处在代偿阶段，若临床表现出较 明显的延迟性出血，则见于遗传性和获得性因子缺陷 症 2、APTT延长和PT正常 多数是由于内源性凝血途径缺陷所引起的出血性疾病，如 血友病和获得性因子、缺陷症,3、APTT正常和PT延长 多数是由于外源性凝血途径缺陷所致和出血性疾病，如 遗传性和获得性因子缺陷症。因子缺乏无临床出血 表现，因子缺乏极少临床出血或临床出血轻微。 4、APTT和PT都延长 多数是由于共同途径的凝血缺陷所致的出血性疾病，如遗传性和获得性因子、凝血酶原和纤维蛋白原缺陷症等所谓的联合因子缺乏。但更多的还是存在血液凝固调节的异常,三、试验技巧 1、做好两种值的质控，质控结果不在要求范围内，应检查仪器、质控物、试剂有效期等，更正 后重做 2、试剂溶解后不能冰冻，标本应无凝块（微小凝块可致测量时间缩短，自动催化激活所有因子；当凝块逐渐增大时，消耗凝血因子，使测定时间结果延长）。 3、抗凝管：要用无菌最好是一次性真空管，应用塑料管或硅化的玻璃管。 4、若RBC压积异常，应用公式纠正抗凝剂的用量=0.00185血液(mi) (100%Hct),四、临床意义 1、APTT延长：遗传性缺乏（PT正常）见于因子、 、缺乏。或高分子释放酶原和前激态释放酶原缺乏。 获得性缺乏见于肝脏疾病、消耗性凝血病、血循环中抗凝 物的存在（抗凝血酶的存在）、肝素和口服抗凝治疗期间。 2、APTT缩短：高凝状态和血栓性疾病、妊娠高血压综合症 和肾病综合症。,血浆凝血酶原时间（PT）,一、 原理 在受检血浆中加入过量组织凝血活酶 浸出液和钙离子，使凝血酶原转变为凝血酶，后者 使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。本试验作为外源性 凝血途径筛选试验之一。所涉及到的凝血因子有、 、。 二、操作方法 1、标本处理（同APTT）。 2、试验操作 试剂与血浆的混合比例为2：1。具体 操作按仪器、试剂要求进行。,三、试验技巧 血浆不能在28 保存，因为在这个温度范围内可能通过激肽释放酶系统被激活。 其它同APTT。 四、临床意义 1、PT延长：先天性因子、缺乏症和低纤维蛋白原血症；获得性延长见于DIC、原发性纤溶症、肠吸收障碍疾病、肝脏疾病；新生儿的出血性疾病、体内纤溶、血循环中有抗凝物质如口服抗凝剂、肝素和FDP等维生素K拮抗药治疗。 2、PT缩短：先天性因子增多症，口服避孕药、高凝状态和血栓性疾病。,ISI值有标定 1、标定步骤 用需要标定的凝血活酶和国际标准的凝血活酶同时测定 正常人血浆、口服华法令病人血浆，浆两种凝血活酶测 定值绘制曲线，垂直回归求斜率，其值为ISI。ISI表示标准品组织凝血活酶与每批组织凝血活酶PT校正内曲线的斜率。纵坐标是标准品测定的对数值，横坐标是待校正的。 2、INR=病人测定值/正常均值ISI。INR值用于口服抗 凝药物（华法令）治疗23周以后稳定期的监测。不能 用于其他的情况，如：手术前筛查，正常人检查，肝脏 疾病，肝素治疗转到口服抗凝药物期间，病人口服抗凝 药物期间、抗凝药物治疗未稳定期。,3、口服抗凝药物治疗的推荐范围 A）需紧急手术的口服抗凝药患者INR=1.5； B）危急手术中静脉栓塞的预防、治疗、系统性 栓塞的预防、心脏 瓣膜置换、急性心肌梗塞、房颤时INR=2.0 3.0； C）机械修复瓣膜、复发心肌梗塞的预防INR=2.53.5,凝血酶时间测定,一、原理 在血浆中加入定量标准的凝血酶溶液，测定血浆凝固所需要的时间，凝血酶时间的延长显示纤维蛋白形成的异常。 二、操作方法 1、标本的收集与处理 同APTT 2、试验操作 凝血酶与血浆的比例1：1，其它同APTT。,三、试验技巧 同APTT 四、临床意义 1、TT延长：纤维蛋白原异常，低纤维蛋白原血症（量的异常）。 遗传性低纤维蛋白原血症和异常纤维蛋白原血症，获得性低纤维 蛋白原血症如：DIC、肝脏疾病、纤溶（质的异常）、肝素治疗、 FDP异常。,纤维蛋白原测定,一、 原理 在稀释的血浆中加入过量的凝血酶溶液，测定血浆凝固 所需要的时间。测定时间与标定Fib含量绘制曲线，从测 定的时间得到待测血浆的纤维蛋白原含量。 二、操作方法 同TT 三、试验技巧 1、血液抽出以后实验在20，8h之内完成。如果标本来自 血栓治疗期间，这时的标本必须用含有血浆抑制剂的抗 凝剂来收集（0.2TIU/ml抑肽酶). 2、测定范围 如超出最高测定范围，则将标本进行1：20或 1：30稀释，结果20或30；如测定结果低于测试范围则 将标本进行1：5或1：2稀释，结果除以5或2。其它同APPT。,临床意义,一、纤维蛋白升高(大于4g/L) 见于糖尿病和糖尿病酸中毒、动脉粥样硬化（急性心肌 梗死发作期）、急性传染病、结缔组织病、急性肾炎和 尿毒症、放射治疗后、灼伤、骨髓瘤、休克、外科大手 术后、妊娠晚期和妊高症、轻度肝炎、败血症、急性感 染、和恶性肿瘤等。 二、纤维蛋白减少(小于1.5g/L) 见于DIC、原发纤溶症、重症肝炎和肝硬化。也见于降纤 药治疗（如抗栓酶、去纤酶）和溶血栓治疗（UK，t-PA), 故是它们的监测指标之一。,注：UK尿激酶，t-PA组织型纤溶酶激活物，SK链激酶 纤溶系统主要有纤溶酶原（PLG）、纤溶酶原激活物、纤溶酶（PL）及纤溶抑制物等 蛋白酶组成,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,纤维蛋白,纤维蛋白,X、Y、D、E,X、Y、D、E，D-二聚体,X、Y、D、E，,纤溶酶的激活、纤维蛋白（原）的降解及其产物,SK,UK,FPA/B,纤溶酶,纤溶酶,因子a,(可溶性纤维蛋白的降解物 纤维蛋白肽A、B）,纤维蛋白溶解机制,纤溶过程是一系列蛋白酶催化的连锁反应， 一般分为 二个阶段，即PLG在其激活物的作用下转变成PL水解纤 维蛋白（原）及其他蛋白质 纤维蛋白降解产物的作用 对血液凝固和血小板的功能均有一定的影响。其中所有 的碎片均可抑制血小板的聚集和释放反应。,纤溶酶的激活、纤维蛋白（原）的降解及其产物,1、纤维蛋白原的降解 Fg在PL作用下产生降解产物是由X、Y、D、E和A、B、C、H碎片等，统称纤维蛋白原的降解产物 2、可溶性纤维蛋白的降解 最终降解出X、Y、D、E等碎片 3、交联性纤维蛋白的降解 X、Y、D、E，D-二聚体,祝同学们学业进步,思考题,一、熟悉凝血过程模式图 二、二期止血缺陷筛选试验的应用 三、选择题（单选） （1）被称作“易变因子”的凝血因子是 A 因子 B 因子 C 因子 D 因子V （2）正常凝血过程中的内源、外源性凝血系统开始共同起作用的因子是 A TF B 因子 C 因子 D 因子 （3）在凝血过程中外源性凝血系统的作用起始于 A 组组因子的释放 B 因子 C 因子 D 因子