消化性溃疡的护理概要.ppt

第四章消化系统疾病病人的护理,第三节消化性溃疡病人的护理,概念：主要指发生于胃和十二指肠黏膜的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶对黏膜的消化作用有关，故得名。,10%的人一生中某一时期患过消化性溃疡 男:女比例3.98.5:1 DU:GU比例3:1 DU好发于青壮年，GU发病年龄较迟，约晚十年 秋冬、冬春之交好发 南方发病率大于北方。,流行病学,一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用非甾体抗炎药是主要病因。 没有胃酸就没有溃疡 没有Hp感染就没有溃疡复发 有好的胃黏膜屏障就没有溃疡形成,病因及发病机制,溃疡病致病机理的现代概念,基本原理：黏膜侵袭因素和防御-修复因素失衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用,1.幽门螺杆菌感染：主要病因。 幽门螺杆菌-胃泌素-胃酸学说； 十二指肠胃上皮化生学说； 十二指肠碳酸氢盐分泌减少； 幽门螺杆菌感染削弱胃黏膜的屏障功能。 2.NSAID：重要原因。 直接损伤胃十二指肠黏膜，且通过抑制前列腺素合成，削弱其对黏膜的保护作用。,病因及发病机制,3.胃酸和胃蛋白酶：胃酸的存在是溃疡发生的决定因素。 由于胃酸胃蛋白酶对黏膜的自身消化所致； 胃酸分泌过多在DU的发病机制中起主要作用。 4.胃十二指肠运动异常： 胃排空延缓，十二指肠液 反流损伤胃黏膜 胃排空增快，可使十二指 肠酸负荷增加,病因及发病机制,加重幽门螺杆菌感染或NSAID对胃黏膜的损伤。,5.其他： 遗传：家族聚集现象，O型血易得DU； 应激：急性应激引起 吸烟,病因及发病机制,一.部位与数目 GU：胃角和胃窦小弯。 DU：球部，前壁多见。 数目：多数单发，少数多发 二.大小及形态 大小:DU d 10mm; GU d2cm 少数 d 2cm d3-4cm 形状：圆形或椭圆型,病 理,三.深度： 溃疡边缘光滑，底部洁净，附灰白或灰黄色纤维渗出物。 浅者累及黏膜肌层，深者达肌层，甚至浆膜层，少数穿破浆膜层而穿孔，血管破溃可引起出血。 活动性溃疡周围黏膜常有炎性水肿。,病 理,四.愈合： 一般4-8周，短者2-3周，长者12周以上。多次复发或破坏过多，愈合后可留下瘢痕，瘢痕收缩或与周围组织粘连，引起病变部位畸形和幽门梗阻,病 理,典型特点：慢性过程、周期性发作、节律性疼痛 1.慢性过程：几年，十几年，甚至几十年 2.周期性发作：发作期与缓解期交替出现 以春、秋季发作多见，天气转暖缓解 3.节律性上腹疼 GU多于餐后1h痛-餐后痛 DU为饥饿疼，进食缓解，有夜疼,临床表现,（一）症状： 1.腹痛：上腹痛-主要症状 部位：上中腹，偏左或偏右 性质：钝痛、灼痛、胀痛、少数不疼， 偶有剧痛，或饥饿样不适感 持续时间：约半小时，1-2小时或更长 诱因：不良精神刺激、情绪波动、 饮 食失调等,临床表现,GU与DU上腹疼痛特点比较,DU,GU,相同点,不同点,慢性,周期性,疼痛性质,病程可长达6-7年，有的长达20年或更长,发作-缓解周期性交替，以春、秋季发作多见,多呈钝痛、灼痛、胀痛，或饥饿样不适，一般为 轻至中度持续性痛，可耐受,疼痛部位,中上腹或在剑突下和剑 突下偏左,中上腹或在中上腹偏 右处,疼痛时间,常在餐后1h内发生，经 1-2h后逐渐缓解，至下 次餐前自行消失,常发生在两餐之间，持续至下餐进食后缓解，又称空腹痛、饥饿痛；部分病人于午夜出现疼痛，称夜间痛,疼痛规律,进食-疼痛-缓解,疼痛-进食-缓解,2.其他症状 全身症状： 神经精神症状：失眠，多梦，心慌，闷气 植物神经功能紊乱：多汗，缓脉 消化道表现： 饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、流涎等 （二）体征： 活动期：剑突下固定而局限的轻压痛； 缓解期：无明显体征。,临床表现,（三）并发症： 1.出血：最常见，上消化道大出血最常见病因，DU比GU容易发生。常因服用NSAID诱发。 2.穿孔：最严重，分为急性、亚急性和慢性，以急性穿孔最常见。常因饮酒、劳累、服用NSAID诱发 3.幽门梗阻：大多由DU或幽门管溃疡引起。上腹饱胀、逆蠕动的胃型以及空腹时检查胃内有振水音、插胃管抽出胃液量200ml，是幽门梗阻的特征性表现。 4.癌变：长期GU病史、年龄45岁、溃疡顽固不愈者，进一步检查定期随访。,临床表现,1.纤维胃镜和胃黏膜活组织检查：确诊消化性溃疡的首选方法。 2.X线钡餐检查：溃疡的X线直接征象是龛影，适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。 3.幽门螺杆菌检测：13C或14C尿素呼气试验检测幽门螺杆菌感染的敏感性及特异性均较高而无需胃镜检查，常作为根除治疗后复查的首选方法。,辅助检查,快速尿素酶试验 组织学检查 细菌培养,尿素呼气实验 粪便抗原实验 血清学检查,H. Pylori感染的检测方法,非侵入性检测,侵入性检测,4.大便隐血试验： 试验阳性提示活动性溃疡，如GU病人持续阳性，应怀疑癌变,辅助检查,处理要点,目的：消除病因、缓解症状、促进溃疡愈合、防止复发和防治并发症。,（一）消化性溃疡的药物治疗： 西咪替丁 H2受体拮抗剂 雷尼替丁 1.抑制胃酸分 法莫替丁 泌的药物 奥美拉唑 质子泵抑制剂 兰索拉唑 潘托拉唑,碱性抗酸药中和胃酸，迅速缓解症状,抑制壁细胞分泌胃酸， 4-6周一疗程,使壁细胞分泌胃酸的关键 酶不可逆失活，从而抑制 胃酸分泌2-4周一疗程,2.保护胃黏膜治疗 硫糖铝 常用保 护剂 枸橼酸铋钾 前列腺素：具有增加胃黏膜防御能力的作用。,处理要点,粘附覆盖在溃疡面上形成 一层保护膜，还可促进内 源性前列腺素合成和刺激 表皮因子分泌，疗程4-8周,（二）根除幽门螺杆菌治疗： 1.根除Hp的治疗方案根除幽门螺杆菌的三联疗法方案,处理要点,PPI或胶体铋,抗菌药物,PPI常规剂量的倍量日 （如奥美拉唑40mg日） 枸橼酸铋钾480mg日 （选择一种）,克拉霉素500mg-1000mg日 阿莫西林1000mg-2000mg日 甲硝唑800mg日 （选择两种）,上述剂量分两次服，疗程7日,2.根除Hp的治疗结束后的抗溃疡治疗： 根除Hp治疗疗程结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程。如DU总疗程为PPI2-4周、胶体铋4-6周；GU病人总疗程为PPI4-6周、胶体铋6-8周。 3.根除Hp治疗后复查：疗程结束后至少4周复查。,处理要点,（三）NSIAD溃疡的治疗： 立即停用NSIAD，给予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗； 换用对黏膜损伤轻的NSIAD，如塞来昔布，选用PPI治疗。,处理要点,（四）溃疡复发的预防： 长程维持治疗一般以H2RA常规剂量的半量睡前顿服； NSIAD溃疡复发的预防应常规采用PPI或米索前列醇 （五）外科手术治疗 1.大量出血，内科治疗无效；2.急性穿孔 3.瘢痕性幽门梗阻；4.胃溃疡疑有癌变 5.积极内科治疗无效的顽固性溃疡,处理要点,适应症：对DU要严，对GU要宽注意：手术不是最佳手段，是不得已而为之,常见护理诊断及医护合作性问题,疼痛：腹痛,与胃、十二指肠溃疡有关,知识缺乏,缺乏病因及防治知识,潜在并发症,上消化道大量出血、穿孔、幽门梗阻、溃疡癌变,焦 虑,与疾病反复发作，病程延长有关,护理目标,病人能描述引起疼痛的因素； 能应用缓解疼痛的方法和技巧，疼痛减轻或消失； 能建立合理的饮食习惯和结构。 焦虑程度减轻或消失。,护 理 措 施,护理措施,（一）一般护理： 1休息与活动： 活动期，症状较重或有上消化道出血等并发症时，应卧床休息，可缓解疼痛； 缓解期，鼓励适当活动，根据病情严格掌握活动量，劳逸结合，餐后避免剧烈运动； 夜间疼痛，指导病人遵医嘱夜间加服1次抑酸剂，以保证夜间睡眠。,护理措施,2.饮食护理： 饮食原则：定时定量、少量多餐，细嚼慢咽，食物选择营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化，以避免食物对溃疡病灶的刺激。 进餐方式：溃疡活动期要做到定时定量；少食多餐；细嚼慢咽。,护理措施,食物选择： 营养丰富、搭配合理、清淡、易于消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼等； 避免刺激性食物，如生、冷、硬、粗纤维的蔬菜、水果，忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品如油炸食物以及浓咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等。 烹调方法以蒸、煮、炖、烩、汆等，食物切细、煮软。,护理措施,注意进餐情绪：避免精神紧张，有利于溃疡愈合。 营养监测：监督病人采取合理的饮食方式和结构，定期测体重、监测血清清蛋白和血红蛋白等营养指标。,护理措施,（二）病情观察： 1.病情监测：疼痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。监测生命体征及腹部体征的变化，以及时发现并纠正并发症。 2.帮助病人认识和去除病因 服用NSAID者，应停药； 避免暴饮暴食和食用刺激性食物； 戒烟酒。,护理措施,（三）并发症的护理： 急性穿孔和瘢痕性幽门梗阻时，准备手术治疗； 亚急性穿孔和慢性穿孔，注意观察疼痛的性质，指导病人按时服药； 急性幽门梗阻，做好呕吐物的观察与处理，禁食水、行胃肠减压，保持口腔清洁，补充液体，做好解痉药和抗生素的用药护理。,护理措施,（四）用药护理： 1.碱性抗酸药：饭后1h和睡前服用；片剂应嚼服，乳剂服用前充分摇匀，不宜与酸性食物及饮料同服；避免与奶制品同时服用（两者相互作用可形成络合物）；氢氧化铝凝胶能阻碍磷的吸收，可导致骨质疏松，长期大量服用可引起严重便秘，可于氧化镁交替服用等等。 2.H2RA餐中或餐后即刻服用，也可一日剂量在睡前服用，需同时服用碱性抗酸药，两药应间隔1h以上。若静脉给药注意控制速度，过快可引起低血压和心律失常；西米替丁对雄性激素受体有亲和力，可导致男性乳腺发育、阳痿以及性功能紊乱。,护理措施,3.PPI：奥美拉唑可引起头晕，避免开车或做其他必须高度集中注意力的工作；还可延缓地西洋及苯妥英代谢和排泄的作用，联合用药需谨慎。 4.其他：硫糖铝片宜在进餐前1h服用；枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用，用吸管吸入，可出现便秘和大便呈黑色。,护理措施,（五）心理护理： 1.正确评估病人及家属的心理反应 对疾病认识不足，持无所谓的态度； 紧张、焦虑心理，尤其在并发出血、梗阻时，易产生恐惧心理。 2.积极进行健康宣教，减轻不良心理反应 有针对性的对病人及家属进行健康教育； 指导病人采用放松技术，如转移注意力、听轻音