高血压合并冠心病糖尿病患者的心脑血管保护.ppt

临床常见的高血压高危人群,高血压患者常合并有冠心病,血压升高是冠心病发病的独立危险因素 高血压患者患动脉粥样硬化风险较血压正常者高34倍 冠心病的发病率和死亡率均随血压升高而增加,第7版内科学 2005中国高血压防治指南,高血压促进动脉粥样硬化发生及进展,高血压,阶段性血管扩张,动脉粥样硬化,血管平滑肌细胞死亡,内皮细胞损伤,血管通透性增加,.高血压/刘力生主编。人民卫生出版社，2001，第1版,平均10位高血压合并冠心病患者10年内 至少有3位发生心脑血管事件,高血压患者合并冠心病患者 心脑血管疾病风险增加,2005中国高血压指南,高血压合并冠心病患者是极高危,高血压合并冠心病患者属极高危，其10年冠心病风30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南,极高危,若未达到目标血压,若未达到目标血压,增加第3种药物低剂量治疗,2007ESC指南： 高血压合并冠心病患者推荐联合治疗,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187,CCB拥有最多的联合治疗方案,J Hypertens.2007, 25,11051187,实线代表普通高血压人群首选的联合用药; 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益,噻嗪类利尿剂,ARB,ACEI,-阻滞剂,-阻滞剂,钙拮抗剂,2007 ESC/ESH高血压指南,Nissen et al. JAMA. 2004;292:2217-2226.,安慰剂 655 588 558 525 488 络活喜 663 623 599 574 535,累积心血管事件率*,安慰剂,络活喜,络活喜显著降低冠心病患者心血管事件风险,随访(月),各时期存在危险性人数,HR (95% CI ):0.69 (0.54-0.88), P = 0.003,依那普利,19%,15%,P=0.16,P=0.10,P=0.003,危险降低,31%,*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心脏骤停行复苏术,冠状动脉血运重建术, 因心绞痛住院,因充 血性心力衰竭住院,致死性/非致死性脑卒中或短暂脑缺血发作,任何新发外周血管疾病.,络活喜显著减少冠心病患者心血管事件风险达31%,ALLHAT冠心病亚组： 络活喜组累计CHD发生率与赖诺普利组相似,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线有CHD(n=4472),氨氯地平 赖诺普利,一级终点事件发生时间（年）,赖/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69,RR(95%Cl) P 值,累计CHD 发生率,0.20 0.15 0.10 0.05 0.00,0 1 2 3 4 5 6 7,基线无CHD(n=13492),氨氯地平 赖诺普利,赖/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78,RR(95%Cl) P 值,络活喜在高血压冠心病患者中疗效与ACEI相似,一级终点事件发生时间（年）,Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.,ACTION：硝苯地平控释片未减少冠心病患者心梗,Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957,William J. Elliott et al. Circulation 2006;113:2763-2772,并非所有CCB均符合降压带来心脏获益的规律,冠心病的相对风险比,CCB与对照药物收缩压差值 (mm Hg),ACTION,NORDIL,INSIGHT,STOP-2-A,STOP-2-C,ALLHAT-A,ALLHAT-D,INVEST,CONVINCE,ASCOT,VALUE,Syst-Eur,Syst-China,IDNT-pbo,IDNT-Irbe,-5 0 5,10 15,0.50,0.75,1.00,1.25,1.50,降压未带来相应获益区,络活喜新旧适应症比较,临床常见的高血压高危人群,平均10位高血压患者有2位患有糖尿病。10位糖尿病患者有5个患有高血压 86%糖尿病患者死于心血管疾病，冠心病约占50%,糖尿病是冠心病的等危症,中国高血压防治指南； Carlos Arauz-Pacheco, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 134-147; 中国糖尿病防治指南,高血压伴糖尿病患者心血管风险显著增加,美国第三次健康和营养评估调查(NHANES III)显示：71%的高血压患者伴糖尿病,同时患有糖尿病和高血压的患者，心血管疾病风险倍增于无糖尿病的高血压患者,高血压,高血压+糖尿病,心血管疾病风险,ADA ACC diabetes and cardiovascular disease review,高血压合并糖尿病患者是高危或极高危,高血压合并糖尿病的患者属于高危或极高危，其10年心脑血管风险20%30%，甚至超过30%,Journal of Hypertension.2007,25,11-5-1187 2005中国高血压防治指南,高危,极高危,络活喜降低高血压合并糖尿病患者心血管事件,IDNT,Cardiovascular Outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of Patients with Type 2 Diabetes and Overt Nephropathy,高血压伴2型糖尿病肾病患者的降压研究,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1,发生心肌梗死的患者比例(%),安慰剂,(n=569),厄贝沙坦,(n=579),络活喜,(n=567),P=0.021,络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死风险,危险降低,42%,络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死相对风险达42%,N Engl J Med.2001,345:851-60,ASCOT-BPLA 发表结果 (Lancet杂志),ASCOT-糖尿病亚组 发表结果(Hypertension杂志),2005年,2008年,研究进程,比较络活喜ACEI VS 阿替洛尔利尿剂 对高血压伴2型糖尿病患者的作用,欧洲最大的高血压研究糖尿病亚组,糖尿病亚组研究设计,Dahlof B, Sever P, et al. Lancet. 2005;366:895-906.,络活喜10 mg+ 培哚普利 4-8 mg,络活喜5mg,络活喜10mg,络活喜10 mg+培哚普利8 mg +多沙唑嗪GITS 4-8 mg,阿替洛尔100 mg+苄氟噻嗪2.5 mg +多沙唑嗪GITS 4-8 mg,糖尿病患者5137例,降压至 130/80(DM),2565例,2572例,络活喜为基础治疗 显著降低糖尿病亚组患者心血管风险,患者人数,络活喜组,阿替洛尔组,2565 2442 2341 2243 2162 1833,2572 2448 2347 2224 2113 1793,时间(年),总心血管事件及操作发生率(%),Journal of Hypertension 2008, 26:21032111,络活喜为基础治疗 显著降低糖尿病亚组患者各心血管终点事件,总的心血管 事件和介入,致死和非 致死性卒中,非致死性卒中,其他 血管重建术,外周动脉疾病,14%,25%,29%,48%,10,20,30,40,50,60,0,57%,P=0.026,P=0.031,P=0.017,P=0.004,P=0.0003,心血管风险降低比率(%),Journal of Hypertension 2008, 26:21032111,收缩期高血压患者联合治疗防止心血管事件 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,研究设计,*Beta受体阻滞剂; alpha受体阻滞剂; 可乐定; (襻利尿剂).,添加降压药 *,入选,络活喜 5 mg + 贝那普利 20 mg,随机分组,贝那普利l 40 mg + HCTZ 12.5 mg,贝那普利 40 mg + HCTZ 25 mg,添加降压药*,络活喜5 mg + 贝那普利 40 mg,络活喜 10 + 贝那普利 40 mg,贝那普利 20 mg + HCTZ 12.5 mg,服药至 BP140/90 mmHg; 糖尿病或肾功受损的患者应BP130/80,Jamerson KA et al. Am J Hypertens. 2003;16(part2)193A,入选时60%患者合并有糖尿病,主要终点：心血管发病率与死亡率,时间(月),累积事件发生率,HR (95% CI): 0.79 (0.68, 0.92),ACEI/氢氯噻嗪(n=3468),氨氯地平/ACEI(n=3478),383,307,P=0.003,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危险降低 21%,络活喜 / ACEI组高血压合并糖尿病患者心血管事件风险显著降低达21%,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,络活喜为基础联合方案更多减少高血压合并糖尿病患者心血管事件,络活喜：高血压合并糖尿病患者降压治疗CCB的首选！,更持久降压,有效降低中心动脉压,和缓降压,更平稳降压,更强效降压,更多降低心梗,更多降低卒中,更多降低死亡,更多降低冠心病事件,络活喜： 更多心脑获益源自高质量降压,164/95mmHg,19257,5.5年,163/92mmHg,155/88mmHg,146/84mmHg,基线血压,4728,15245,18102,病人数,3.2年,4.2年,5年,治疗时间,1.JAMA. 2002;288:2981-2997. 2.Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231. 3.Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906. 4.Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913. 5. Hypertension. 2008 Feb;51(2):393-8. 6. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,络活喜高质量降压：更强效,ALLHAT,VALUE,ASCOT-BPLA,CASE-J,-10,-17.3,-15.2,-27.5,-25.7,-30.0,-28.1,降压幅度(mmHg),-30,-20,-10,0,络活喜,对照药,-11.5, P 0.0001, P 0.001,赖诺普利,阿替洛尔,坎地沙坦,-13.7,-12.9,ACCOMPLISH,11506,145/80mmHg,3年,氢氯噻嗪,缬沙坦,头对头对照研究显示，氨氯地平T/P比值显著高于ARB氯沙坦,62%,55%,P0.05,T/P比值,氨氯地平,氯沙坦,Minami, J.Hypertension,24:1,41 50,络活喜高质量降压：更平稳,65,60,55,50,VALUE研究24小时动态血压亚组(n=695): 氨氯地平控制服药后20-24小时血压显著优于缬沙坦,Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007, 25:707712,1 6 11 16,21 24,给药后时间(小时),1,0,-,1,-,2,-,3,-,4,两组平均收缩压差值(mmHg),P=0.039,SBP差值 2.7mmHg,最后4h 氨氯地平更强,络活喜高质量降压：更持久,140,135,130,125,120,115,0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0,(年),133.9,133.2,125.5,121.2,络活喜组(n=1042),阿替洛尔组(n=