医疗风险控制和误诊误治防范.ppt

以往对医疗风险的认识,医疗风险一定源自以下两类原因 医务人员严重不负责任 医务人员技术水平太低,以往解决问题的方法,以往解决病人安全问题就是两类方法 医德教育 技术培训 但成果似乎并不显著,真正致使病人于危险之中的根源在哪里？,（一）医学的发展进步产生风险,医疗风险 医学发展之影响,. 技术层面 技术自身安全性愈发展愈降低 . 管理层面 医疗体系组织工业化的风险 . 心理层面 社会公众心理期待值的变化,技 术 层 面,医学是存在安全缺陷的技术（三个来源） 医学是面临急迫应用需求的技术（缺陷累积效应） 医学之能力愈强，其安全性愈低 统计数字 当事人的主观感受 医学技术进展常常是以牺牲安全性为代价,管 理 层 面,现代医疗的工业化组织管理模式 医务人员和病人都置身于庞大的流水生产线 分工精细影响到医务人员的思维方式 工业化组织产生工业化风险 （识别错误、院内感染威胁等）,识别错误,什么是“识别错误”？ “识别错误”是天方夜谭吗？ “识别错误”只出现在水平极低的医院吗？ 靠教育人们不要犯错误能够杜绝“识别错误” 真正解决问题的方法制度改进,院内感染,医院实力扩大，院内感染是减少还是增加？ 靠宣传教育能否解决根本问题？ 真正解决问题的制度措施和人性化措施 一个简单设计的神奇效果,心 理 层 面,医学技术正进展到使得公众心理期待发生变化的时期 社会公众对医学的心理期待高于医学的实际水平 期待利益的丧失可能会引发纠纷矛盾,（二）社会变革之影响,医疗风险 社会变革之影响,. 社会模式转变 法治社会中权利意识的膨胀 . 医患模式转变 从“善良家父”到“权责对等” . 经济模式转变 高医疗成本可能诱发矛盾风险,社会模式转变,法治社会的特点是权利意识的觉醒和膨胀 高权利意识 低容忍 一定条件下产生的社会信任危机 医患关系是最依赖信任感的关系,医患模式转变,“善良家父”医疗模式的特点 向“权责对等”医疗模式转变 医疗业者和患者都面临角色转换的适应问题 处理不当可能导致矛盾爆发 （尤其是知情同意纠纷）,经济模式转变,现代医学发展建立在高成本高投入基础上 社会保障欠缺会导致患者负担过重成本 患者的不堪重负会以某种方式转化为医疗纠纷 医疗业者的经济动力可能影响医疗风险,（三）法律制度之影响,医疗风险 法律制度之影响,. 证据规则 举证责任分配与法律归责原则 . 赔偿标准 生命价值与职业风险 . 对手策略 诉讼对手的策略影响医疗业者的行为,证 据 规 则,什么是“举证责任” 在大陆地区正在实行的“举证责任倒置” “过错推定”归责原则明显增加医疗业者的风险 举证责任分配影响医疗业者的行为习惯,赔 偿 标 准,生命无价，健康无价 医疗损害赔偿标准必然呈现明显上升趋势 医疗业者的职业风险和医疗经营者的经营风险加大 高风险医疗面临抉择,对 手 策 略,医疗界将愈发需要面对更专业化和更成熟的诉讼对手 诉讼对手对医疗行为的影响力可能大过立法者 诉讼是证据之战，不完全是医学理论之战 对手着力进攻的软肋就是我们最需要改进的地方,总 结,医疗风险无处不在 风险管控是医院和科室领导者的责任所在 医院、科室和个人应当学会从不良事件中学习 不断通过系统流程改进创建更安全的医疗环境,错误诊治案例的教训和启示,使用外购药后出现意外致植物人案例,基本情况,胸膜间皮瘤患者 诊断明确，常规化疗应用力比泰、顺铂 在第一疗程第二次化疗和第二疗程第一次化疗时均使用患者外购的力比泰 第二疗程第一次化疗中出现心脏意外，经抢救保住生命但成为植物人 家属强调医生让其在外购药,基本情况,间皮瘤行规律化疗的病人 应用化疗药“力比泰” 两次应用了患者自购药物 出现严重药物不良反应，植物人状态 已住院一年余，欠费60万,教 训,药剂科可以经正常渠道购药 仍然发生医院三令五申禁止的行为 药物来源严重违法违规 北京曾发生一起类似的使用非正规渠道药物的纠纷案例，某医院为患者刁某使用一种只在美国上市的抗癌新药后出现脑出血等并发症，该医院最终赔偿70万元并承担了欠费,后 果,病人成为植物人，住院一年余 欠费已达60万，患方还提出高额索赔要求 占用医院一张床位的间接经济损失,启 示,本来只是一起药物不良反应事件 使用非正常渠道药物让事件的性质变成违法违规事件 医院面临无法证明药品质量合格的举证难题 任何违法违规行为都必须彻底禁止,早产儿视网膜病变高额索赔,基本情况,患儿孕28+周出生。因早产在儿科抢救成功 出现新生儿视网膜病变，经治疗病情得到控制 以病情未及时发现为由，提出高额索赔,教 训,负责会诊的眼科医生是在读的研究生 该研究生独立完成会诊任务 依照法律规定她没有独立行医的资格,后 果,患儿险些失明 家属质疑医院非法行医 家属提出高额索赔要求,启 示,医师行医必须取得执业证书，试用期人员、研究生不得单独行医 必须依法行医，没有商量余地,患者肺栓塞死亡引发的案件,媒体上的案情回放,教授离奇死亡 主治医生均是没有医师资格的医学院在校生 据熊卓为丈夫王建国回忆，2005年12月，熊卓为正在申请第三个自然科学研究基金，因长期伏案工作，她有些腰疼，到北大第一医院拍片之后发现腰椎出现轻度滑脱，北大第一医院的骨科主任诊断需要尽快手术。,住院后的第二天一早，骨科主任李淳德就给熊卓为做了骨科手术。不过手术后，熊卓为并没有像医生说的那样很快恢复，病情反而突然严重起来。 1月31日，手术后的第7天，北大第一医院宣布，熊卓为因发生术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。,关于熊卓为的死，北大第一医院的结论是，手术后并发症肺栓塞，抢救无效死亡。 原告方认为，熊卓为的病例记录显示，她的肋骨折断了3根，心脏、肝脏全都破了，出现这种情况是因为于峥嵘等人抢救过程暴力按压心脏造成的，最终由于肝脏破裂大出血无法止血而放弃抢救。,争议焦点,无执业资质人员行医（独立签字） 病历修改十余处 未完善检察仓促手术 抢救中按压造成肋骨断裂刺破肝脏,四个医疗常见问题,1.熟人看病不走正规流程酿隐患 2.体制因素导致手术适应征掌握偏松 3.对肺栓塞的认识和防范不足 4.胸外按压以多长时间为限,两个法律问题,1.医生资质取得的制度性缺陷 目前的医生资质取得制度是医疗法律历史上最失败的制度设计之一,什么人会被指责为非法行医 医生与律师资质取得上的差异 为什么资质问题愈发突出 （我们的对手在想什么？） 一个小漏洞可能造成的损失,姑息性解决方案 放弃使用，上级签字，补充盖章 根本性解决方案 修改现行制度的建议,两个法律问题,2.病历书写导致的问题 病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,患者到底何时死亡？ 凌晨4点50分？ 宣告死亡 凌晨3点30分？ 尸体料理 凌晨5点30分？ 心电图直线,新法律时代病历重要性凸显,侵权责任法确定“过错责任原则”,侵权责任法第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 这是对医疗界有利的规定,特殊情况下的过错推定,侵权责任法第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； (二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。,注意！这时例外地实行“推定过错”的情形 推定过错使医方面临巨大风险 有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标 其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点 病历缺陷直接导致医院丧失鉴定机会承担巨额赔偿,南京徐宝宝案件,基本案情,11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收住入院治疗。患儿住院后行输液、全身及局部抗生素消炎等治疗，同时进行头颅及眼部CT检查。4日凌晨患儿病情迅速恶化，经过值班医护人员抢救无效于晨7：30宣布死亡。,基本案情（网络版）,入院的时候，因为眼眶蜂窝组织炎，还只是眼睛肿，到了晚上变成脸部肿，深夜就是头部肿了，孩子的父母多次去找值班医生，医生不耐烦，不是在玩游戏，就是说他要睡觉！当徐宝宝都病危了，再也哭不动只能哼哼的时候，孩子的妈妈去跪求医生抢救，一个女医生开门出来后不耐烦地说，她是五官科医生，没办法，要等明天，然后继续去睡觉！,处理结果,赔偿51万 院长、眼科科主任、护士长、当事医生、管床医生、耳鼻喉值班医生、护士等都受到行政处分 当事眼科医生被吊销执业证书,争议要点 （请注意这四个问题的重要性顺序）,值班医生在不在玩游戏 患者病情紧急是否无人施救 值班医生有没有正确处置病人 婴儿的死亡原因是什么,医学角度要解决的问题,值班医生的工作职责 对患者病情变化的敏感性 交接班制度、请示制度和会诊制度 进程不停滞原则,管理角度要解决的问题,医师的职业素养（衣着，谈吐，行为） 医院文化（文化抵触比违反制度更可怕） 医患沟通与专业技能同等重要 “白衣责任”：永远不要说“这个病人不归我管”,病历书写与风险防范,如何写好病历？ （第一步：写好一份医学文书）,1、搞清楚病历的组成,门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录,住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等,2、最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整 住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 ，门 (急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水 原则上用中文，外文缩写要规范， 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,3、最基本的医学素质,主诉言简意赅，重点突出 病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史） 形式上至少符合一般格式要求 内容上至少不能自相矛盾 诊断符合ICD标准 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 重要辅助检查必须在病程记录中体现,4、严格的时限要求,病历必须在规定的时间内完成 首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周,如何写好病历？ （第二步写好一份法律文书）,前提1：转变认识,病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）,病历作为民事证据的应用,病历作为书证实现证据效力的两个条件： 病历本身是真实的（形式上的证据效力） 病历所记载的内容对待证事实能起到证明作用（实质上的证据效力）,前提2：应对挑战,举证责任倒置的法律环境 我们的对手利用举证责任倒置的规则，抓住作为法律证据的病历的缺陷，就可以一招致敌，不战而胜 现在有相当一批律师专门以攻击病历漏洞作为取胜手段,1、注意病历上的签名,所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资质问题可以造成巨额赔偿 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,2、病历修改方式符合规范,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了,3、书写内容要有法律敏感性,写出实际内容，不能只走形式 一例病人提出特殊要求的甲状腺手术 术前讨论空洞无物，未涉及关键问题 手术记录千篇一律，未有特别描述 病历记录缺陷导致巨额赔偿,常见病历引发的法律问题,病历书写中常出现的问题,1、病历中关键内容的杜撰和改写 一份改动的手术记录 = 13万赔偿 一个提高效率的小聪明= ？,.,2、病历的盲目“整理” 一例60万标的医疗诉讼案件中的突发状况所有病历被指责为伪造 两份不同的病程记录 优秀的医学文件灾难性的法律文书,3、病历内容的内在矛盾 最常见的矛盾医疗和护理记录的矛盾 一个抢救过程的两个不同记录 北大医院事件（死亡时间的三个记载）,关于病历的若干实际问题 （从医疗安全管理和纠纷处理的角度）,1、病历复印问题,主观病历和客观病历的区分 复印和封存的方法 医院内复印和在法院复印的区别 运行中病历可以复印吗？ 病人要求封存病历原件怎么办？ 病人长期不拆封怎么办？ 谁有权复印他人病历？,2、病人请假离院的病历记载问题