危重患者的病情观察与护理概要.ppt

危重患者的病情观察与护理,陈丽,您遇到过吗？,如何及时发现变化 突然变化？ 还是变化突然被发现？,护士如何识别危重病人？,危重病人的定义,生命体征不稳定,病情变化快 两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭 病情发展可能会危及到病人生命,警惕以下患者-高危患者,急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全,怎样对危重患者进行观察？,病情观察,观察 方法,观察 内容,通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命 体征 血糖检测仪检验血糖等 获取临床监测指标，提 高观察的效果,通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等,生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 自理能力 心理反应,生命体征的观察,体温 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 正常值为 36 37； 体温低于35，多见于休克及衰竭； 体温突然升高，多见于急性感染； 体温持续不升、持续高热均提示病情严重。 手术后吸收热一般不超过38。,脉搏 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 正常成人 60100次/分； 如脉搏少于60次/min或多于120次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。,呼吸 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 正常 14 28次/分 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病情严重的征象。 呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常,血压 正常收缩压 100 mmHg 或平均动脉压（平均动脉压舒张压 1/3脉压差）70 mmHg， 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。 BP90/60mmHg，MAP60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg,休克指数 休克指数心率/收缩压的比值 0.5为表示血容量正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,案例： 患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0 , BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 血常规：白细胞计数:2.6 *109/L、红细胞计数:2.41*1012/L、血红蛋白:53 g/L、血小板计数:30 *109/L. 次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7 , BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.,。,护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生， 继续观察病情,护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30 *109/L， BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。,脉搏氧饱和度,正常值：96100% 低氧血症（Hypoxemia） PaO2低于正常预测值低限 成年人在海平面静息时，正常范围1000.32年龄5mmHg 分级 PaO2(mmHg) SaO2(%) 正常 80100 95 轻度低氧血症 6079 9094 中度低氧血症 4059 7589 重度低氧血症 40 75,瞳孔,正常瞳孔 异常瞳孔 散大 缩小 单侧缩小 不等大,神志,正常神志清楚、对答如流， 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。,昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷。,烦躁不安,病情变化前的表现之一。 切忌轻易错过。 休克 窒息 脑疝 大出血前 昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎,案例： 患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8 , BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分， SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm. 次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、 R32次/分， SpO275% BP180/90mmHg,HR98次/分， 双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.,。,护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴,护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290% .,疼痛,性质 部位 程度 体位 并发症 可能疾患 止痛剂什么时候用,脸谱0非常快乐 脸谱1仅有一点点疼痛 脸谱2稍微多一点痛 脸谱3痛得更多一点 脸谱4很痛 脸谱5痛得无法想象 适用于=三岁的孩子,尿量 正常 30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 使用脱水剂，应注意观察尿量。,皮肤黏膜 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。,呕吐物、引流液的观察,呕吐物 注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。 引流液 注意观察其量、色、味、性状。 手术病人术后引流100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。,心理状态的观察,语言不当,焦虑 忧郁 恐惧 绝望,行为怪异,反应迟钝,常见化验检查,血糖、 K+ Na+ Cl- Mg+ 血常规、 血气、Lac 血小板、APTT。,血小板,【参考值】(100300)109/L 低于5010 9/L：会有出血危险 低于2010 9/L：出血危险加大 低于1010 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,血 糖,正常值：4.26.4mmol/L 高：20.0mmol/L对病人有危害 低：对病人的危害更直接、严重,低血糖症,定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起,低血糖-症状,临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等 葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟 一旦发生低血糖即可有脑功能障碍,低血糖发作处理,轻症神志清醒者： 口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等 神志不清者 忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡 血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿 给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗,钾代谢异常,正常范围： 3.5- 5.5mmol/L 钾缺乏：体内钾总量减少 低钾血症：血清钾5.5mmol/L,低钾血症-临床表现,肌无力： 四肢软弱无力 躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息 软瘫、腱反射减弱或消失 肠麻痹： 厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等 心肌受累：传导阻滞和节律异常,低钾血症-临床表现,神经系统： 烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症） 血管麻痹可出现休克,低钾血症-治疗,积极治疗原发病，去除发病因素 途径：口服、静脉 浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L （相当于 1000ml液体中含钾最多Kcl 3g） 速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下 （约每小时补钾量应小于 Kcl 1.5g）,高钾血症-临床表现,无特异性 心血管表现 常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 典型心电图表现： 早期T波高尖，QT间期延长 QRS波增宽，PR间期延长 血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化,高钾血症-治疗,停用：含钾药物，去除高钾原因 降低血钾浓度： 促进K+进入细胞 输注碳酸氢钠溶液 输注葡萄糖溶液及胰岛素 透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾6.5mmol/L） 对抗心律失常 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用,二、危重病人病情变化的紧急处置,呼叫医生，视情况执行 CPR。,保持呼吸道通畅,病人头偏向一侧，及时清理呼 吸道分泌物、吸痰，防止误吸； 舌后坠者，用舌钳拉出，置口 咽通气管； 改善通气，予以鼻导管或面罩 吸氧。,确保病人安全,开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、 准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。 对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保 证其安全，必要时可使用保护具。对牙 关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上 数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬 伤舌。,三、危重病人一般护理,1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理,危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日23次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。,案例： 压疮（皮肤损伤） 交接班后，发现压疮，病人为糖尿病患者。 三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。,2.补充营养及水分,应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。,案例 患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡,应对 1、制订抬高患者床头30的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。 2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。 3、排除标准：急性头部创伤；可疑或急性脊椎损伤；诊断不稳定的骨盆损伤；血流动力学不稳定；病人需俯卧体位。,3.维持排泄功能,保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。,4.保持各种导管通畅,危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导