《演练之检讨与改进》PPT课件.ppt

1,演練之檢討與改進,陽明大學醫學院 台北榮民總醫院 陳祖裕 97年12月3日,2,日期 授課內容 授課地點 9/24 課程介紹及溝通之基本技巧 綜一教室 10/8 影片教學 綜一教室 10/15 角色扮演說明及回饋方法 綜一教室 11/12 & 19 角色扮演（一）* 臨床中心 12/3 角色扮演（一）之分析與檢討 綜一教室 12/24 & 31 角色扮演（二）* 臨床中心 1/7 角色扮演（）之分析與檢討 綜一教室 1/14 期末複習及檢討 綜一教室 1/21 期末考試 綜一教室,*分12組進行,授課進度表,3,第二次演練分組注意事項,12月24日上午： 13組 12月24日下午： 46組 12月31日上午： 79組 12月31日下午： 1012組 每組先把醫師1、醫師2、醫師3、醫師4 、醫師5 、醫師6安排好 請準時到達,4,臨床溝通技巧第一次演練評分表 n=61,20,5,臨床溝通技巧第一次演練評分表 n=61,44,7,2,6,醫生該怎麼問？,7,General History的內容,Basic data Chief complaints Present illness Past medical history Social and personal history Allergic history Family history Review of systems Physical examination Results of laboratory tests and imaging studies Provisional diagnosis Plans：diagnostic、therapeutic、educational,問診的內容,8,姓名 年齡 性別 籍貫 職業 教育程度,婚姻狀況 宗教信仰 居住地址 轉介醫師 消息來源 住院日期,Basic Data 基本資料,演練不包括，要看病歷再問病人,9,Chief Complaints 主訴,以病人的口語方式來描述最主要的症狀或狀況，避免使用醫學名詞或診斷 並敘述經歷的時間 例： epigastralgia for two days cachexia for months syncope at outside hospital,10,按著時間發展將主訴有關的全部病逐一記述 包括症狀、徵候、檢查結果 每一種症狀的記述必須包括： “LQQ OPERA”或“OLDCARTS”,11,LQQ OPERA,L: location 位置 Q: quality 性質 Q: quantity 量、程度、發作持續時間 O: onset mode 開始時的方式 P: precipitating factors 誘發因素 E: exaggerating factors 加劇因素 R: relieving factors 減緩因素 A: accompanying symptoms 伴隨症狀,12,LQQ OPERA,L：上腹痛，很裡面 + radiation 至背後 Q：持續而明顯的痛 Q：從沒有感到那麽嚴重（1 10）、數小時 O：忽然間開始，很快就痛到最高點 P：吃過晚餐，喝了幾杯酒 E：平躺時更痛 R：坐起來身體前傾會覺得好一些 A：嘔吐、發燒,13,腹 痛,14,前 言,腹痛：臨床醫師經常面對之挑戰 許多腹痛的原因是屬外科急症，若把這些急症誤診為是內科的問題，常會造成病人重大的傷害，甚至危及性命 凡是最近發生的腹痛，必須儘早予以徹底的檢查，以求得正確之診斷及盡早治療,15,可立即致命,Ruptured abdominal aortic aneurysm/aortic dissection Perforated viscus Mesenteric ischemia Ruptured ectopic pregnancy,A PIE,16,嚴重且緊急,Intestinal obstruction/afferent loop syndrome Appendicitis Severe acute pancreatitis,Oh! AP,17,痛的原因：Pathophysiology,Visceral pain 臟器痛 Somatic pain 軀體痛 Referred pain 牽涉痛 Peritonitis 腹膜炎,18,Pathophysiology：Visceral Pain,來自腹部內臟：自主神經纖維支配 主要感受：脹、肌收縮（非切割、撕裂、局部刺激） 模糊、隱約、噁心 不易定位，傾向牽涉至同胚源之位置 Foregut 結構（胃、十二指腸、肝、胰）：上腹痛 Midgut 結構（小腸、近側大腸、闌尾）：肚臍周圍痛 Hindgut 結構（遠側大腸、泌尿道）：下腹痛,19,Pathophysiology：Somatic Pain,來自腹膜壁層：體神經支配 主要感受：感染、化學或其他發炎之刺激 尖銳、位置明確,20,Pathophysiology：Referred Pain,感到痛處與痛源（病灶）有一段距離，均由相同的脊髓神經支配 例子： Scapular pain：biliary colic Groin pain：renal colic Shoulder pain：blood or infection irritating the diaphragm,21,Pathophysiology：Peritonitis,以下介紹,22,腹痛的原因,腹部疾病 腹外的原因,23,腹部疾病,腹膜炎 中空管道的阻塞 血管病變 內臟粘膜疾病 內臟表面披膜的伸張 內臟活動力異常,24,腹膜炎,細菌性 闌尾穿孔、大腸穿孔 骨盆腔發炎、憩室炎、膽囊炎 自發性細菌性腹膜炎 化學性 消化性潰瘍穿孔 胰臟炎,25,腹膜炎之外,中空管道的阻塞 腸阻塞、膽道阻塞、輸尿管阻塞 血管病變 腸道缺血、腹主動脈瘤或主動脈剝離、脾梗塞、腫瘤壞死 內臟粘膜疾病 消化性潰瘍、食道炎、發炎性腸病、感染性大腸炎,26,27,腹膜炎之外,內臟表面披膜的伸張 肝炎、Budd-chiari症候群 腎盂腎炎 輸卵管卵巢膿瘍、輸卵管囊腫、子宮內膜異位、子宮外孕 內臟活動力異常 急燥大腸症候群、非潰瘍性消化不良、食道運動異常 病毒性腸胃炎,28,腹外的原因,神經系統疾病：帶狀皰疹、神經根病、脊髓癆 肌肉骨骼問題：外傷、纖維肌痛 (fibromyalgia) 心臟：心肌梗塞 胸部問題：肺炎、氣胸、肺梗塞、膿胸 生殖器：睾丸扭轉 毒性：鉛中毒、毒蛇或黑寡婦蜘蛛咬傷 新陳代謝原因：尿毒症、糖尿病酮酸中毒、紫質症、Addison氏病,29,腹痛的診斷,病史詢問 理學檢查 實驗室及影像檢查,30,病史詢問注意事項,LQQ OPERA 腹痛的位置(location) 痛的特徵(quality) 痛的程度(quantity) 發病時之模式(onset mode) 痛的誘因(predisposing factors) 加劇因素(aggravating factors) 緩解因素(relieving factors) 伴隨症狀(associated symptoms),31,痛的位置,消化性潰瘍：上腹痛 空腸病灶痛：肚臍附近 遠側迴腸或大腸病灶：下腹痛 肝臟腫脹：右上腹疼痛 膽囊及膽管發炎：上腹或右上腹痛 胰臟的頭、體及尾部病灶：上腹的右側、中央及左側疼痛，亦會放射至背部,32,痛的位置,左上腹痛：胰臟疾病、位於大彎的胃潰瘍、脾臟病灶、左腎周圍的疾病及結腸的脾彎段的病灶所致 急性腎盂腎炎及輸尿管腎盂交接處阻塞：同側背部肋骨與椎骨間的疼痛，但有時會痛至上腹部 輸尿管的疼痛：放射至睪丸或大腿 子宮病灶：下腹中央疼痛 骨盆腔內病灶：疼痛可放射至背部,33,痛的特質,包括切割或刺傷引起的尖銳痛、有節律地時好時壞的壓榨性絞痛、脹悶的鈍痛等 食道炎：燒灼痛 消化性潰瘍：被咬噬的鈍痛 腸阻塞：絞痛或脹痛 闌尾炎：絞痛或持續恆定的鈍痛 膽或腎結石：持續的疼痛 膽囊炎：像被壓榨的痛 急性胰臟炎：被貫穿或悶痛 腎結石：尖銳痛,34,痛的強度,急性腹痛的強度不難評估，下列為常見狀況的疼痛程度： 極嚴重：消化性潰瘍穿孔、急性胰臟炎、腎結石 嚴重：腸阻塞、膽囊炎、闌尾炎 中度：消化性潰瘍、腸胃炎、食道炎,0 10,Pain Scale,35,痛的強度,主動脈剝離（aortic dissection）：晴天霹靂，被撕裂成兩半 慢性腹痛的嚴重度較難評估，因為多已混入一些心理因素而干擾對痛覺的感受度，宜以間接的方式詢問，如果腹痛並不影響睡眠及日常生活，便應不太嚴重,36,發病時之模式及病程,消化性潰瘍：常在每日的特定時間發生，特別是清晨早餐前，而且是間歇性地痛 胃癌：痛的歷史要比消化性潰瘍短，但痛卻是持續的，開始時痛得不嚴重，但卻會慢慢惡化 急性胰臟炎：急性發作，痛得持續 慢性胰臟炎：慢性或復發性痛 膽石絞痛：急速發起，數分鐘內達成最痛的程度，一至數小時後漸漸緩解，常會復發 急性膽囊炎：開始時疼痛逐漸加劇，有時一小時內到達最痛，有時卻要數小時，痛的時間比膽石絞痛久,37,發病時之模式及病程,急性憩室炎：開始時疼痛緩緩發生 急性闌尾炎：開始時在肚臍周圍有時在上腹輕度疼痛，然後逐漸嚴重 ，也會呈痙攣性疼痛；經數小時或更久，便在右下腹呈現持續而更為嚴重的疼痛 小腸阻塞：陣發性痙攣性疼痛，在腸道活動力受損之後疼痛反而減輕 大腸阻塞：陣發性痙攣性疼痛，較小腸阻塞輕微 腸道缺血：開始時突發痙攣性疼痛，然後是持續的疼痛,38,發病時之模式及病程,急燥大腸症候群：慢性疼痛，最痛在餐後，尤其是在晚上 發作快速，數分鐘達到最痛疾病：消化性潰瘍穿孔、腹主動脈剝離、腎結石、子宮外孕破裂 發作頗快，10至60分鐘到達最痛的疾病：急性胰臟炎、腸阻塞但疼痛為陣發性、腸繫動脈阻塞、部分急性膽囊炎病例 發作緩慢，要經過數小時才到達最痛的疾病：急性闌尾炎、憩室炎、腸繫靜脈阻塞、部分急性膽囊炎病例,39,誘發因素,子宮內膜異位：月經 急性間歇性紫質症：藥物如barbiturates 急性胰臟炎：類固醇、四環黴素、利尿劑、高血脂、酒精 消化性潰瘍穿孔：NSAIDs 腸阻塞：手術、腫瘤、憩室炎,40,加劇因素,消化性潰瘍：NSAIDs、暴飲暴食、某些抗生素 胃癌：食物 急性胰臟炎：進食、平躺 慢性胰臟炎：大量喝酒、油膩食物 急性膽囊炎：抖動、深呼吸 急性闌尾炎：活動身體、咳嗽 腸阻塞：進食 食道炎：平躺、腹部用力,41,緩解因素,消化性潰瘍：進食、喝胃乳 急性胰臟炎：身體前傾 急燥大腸症候群：放屁或解大便 腸阻塞：嘔吐後或鼻胃管抽氣,42,伴隨症狀,噁心和嘔吐會發生於許多狀況，外科狀況常是先有腹痛再發生噁心嘔吐，非外科狀況則是相反 腹瀉常見於非外科疾病，但有一個特例，就是急性闌尾炎也可伴隨腹瀉，易誤以為是急性腸胃炎,43,伴隨症狀,缺血性大腸炎：老人、急性左腹痛、便血 大腸腫瘤或發炎性腸病：慢性腹痛 + 便血 腸阻塞：急性腹痛 + 急性便秘 急燥大腸症候群：慢性腹痛 + 慢性便秘 癌症：體重減輕、厭食、病理性骨折或骨痛 感染：發燒較後期才發燒的腹痛：憩室炎、急性闌尾炎、急性膽囊炎 肝膽胰疾病：黃疸,44,LQQOPERA是很有用的,45,Past Medical History,陳述疾病、傷害、意外、手術及住院史等 順序 ： 活動性依照對身體影響的嚴重度排序 非活動性 內容 診斷時間、地點、證據 治療及效果 併發症 危險因子、伴隨狀況,46,Social and Personal History,煙、酒、檳榔或其他嗜好 特殊習慣 宗教禁忌 最近之旅遊史 輸血史及捐血史,多久？多少？戒了多久？勸戒！,47,某位個老人家的故事,半夜很喘被送到ER COPD with acute exacerbation 早上交班時好多了 摸胯下再提手至鼻深深一吸重複多次！ 沒有去制止他的不雅動作,48,不去制止的理由,他很想抽菸 但不可以： COPD with acute exacerbation 附近有氧氣 室內人多,如果老先生是為了阻擋菸癮，則他做對了,49,抽菸不如抓胯下 免得損己又害人,有道是：,50,其他 History,Allergic history：藥物及食品的過敏史 對什麼過敏 怎樣過敏 Family history：有血統關係之親屬患病情況，如患有遺傳性疾病，宜用族譜圖（pedigree，或genogram, with at least 3 generations）來表示,不只要問家人有沒有類似情況,51,Review of Systems,General constitutional symptoms Diet Skin, hair and nails Head and neck Eyes Ears Nose Throat and mouth Endocrine,10. Breasts 11. Chest and lungs 12. Heart & blood vessels 13. Hematologic 14. Lymphatic 15. Gastrointestinal 16. Genitourinary 17. Musculoskeletal 18. Neurologic 19. Psychiatric,52,Review of Systems,可以一邊做 physical examination 一邊來review of systems 一定要問： 胃口、體重、大小便 大腸、乳房、子宮頸 懷孕、哺乳、 L M P,LMP = last menstrual period,53,請看影片,54,25歲男性，單身 25歲女性，單身 大學畢業，剛退伍 大學畢業 大新人壽保險公司 大新人壽保險公司 業務主任 業務主任 家庭背景如本人 家庭背景如本人,第一次演練回顧,55,主訴,不舒服：肚子痛 時間：兩三個月,56,症狀,L：上腹，下延至肚臍；會傳到後背 Q：前面像一塊石頭壓著，後背似有刀子在插 Q：中等到嚴重（但晚上不會痛醒來） O：開始時不怎麼明顯，有時痛有時又沒事；但後來 愈來愈嚴重，現在無時無刻不在痛 P：有一次因喉嚨痛吃外頭醫生開的止痛藥之後就開 始肚子痛 E：肚子餓、吃飯、緊張 R：吃胃藥、看電影 A：三個月內體重減輕5公斤（體重55公斤，目前50 公斤）；比以前較會拉肚子，大便會浮起來，有 點油油的，氣味有些怪，但不很臭；不會覺得餓,57,過去病史,盲腸炎（急性闌尾炎），14歲時開刀 鼻竇炎，五年，常會疼痛不適，西醫不管用，漢藥粉比較有效 痔瘡（內痔），半年前排出鮮血，作直腸鏡診斷，後來未再出血，沒有開刀,58,個人史,抽煙23年，每天1/4至半包 應酬時偶喝酒 不嚼檳榔 不吃牛肉，不吃香菜和九層塔 從未捐過血,59,過敏史,磺胺藥和盤尼西林過敏，還有一些感冒藥（起疹子） 對甜食也過敏（起疹子）,60,家族史,如本人家族史,61,關切的問題,是甚麼問題，是甚麼原因引起？ 要做甚麼檢查？要不要住院？（希望住院） 會怎麼樣？,62,隱私,男 因投資期貨損失了兩百萬，欠地下錢庄債務，擔心會追到公司來！ 一個月前跟朋友去東南亞旅遊，一時好奇去了風月場所，但沒有充分保護，擔心染上愛滋病,63,隱私,女 月經有兩個月沒有來，可能懷孕了，但不想嫁給他，也不打算告訴他！但不知道該怎麼辦？ 上星期在百貨公司內衣部門買了兩件內衣，但忘記付錢被逮，結果簽下悔過書並須賠償10倍的金額，合計三萬六千元，分三個月攤還,64,問這些問題需要技巧嗎？,Basic data Chief complaints Present illness Past medical history Social and personal history Allergic history Family history Review of systems,65,The Calgary-Cambridge observation guide to the consultation,開始進行面談 收集資料 建立關係 解釋和計劃 結束面談,66,臨床溝通技巧：開始進行面談,跟病人打招呼及確認對方名字 自我介紹（包括在醫療團隊的角色） 呈現出關心、尊重及注意病人是否有不舒服 用opening questions 專注聆聽，沒有打斷病人的話 核對及確認病人的問題 擬訂晤談內容：對病人和醫師的需求均有考量,67,臨床溝通技巧：收集資料（1）,鼓勵病人述說他的故事 問問題的方式由 open-ended questions適切地轉為 closed questions 專注聆聽，不打斷病人的話，容許病人講完，並有暫停的時間思考問題及繼續下去 以鼓勵、沉默、複述、演譯或解讀等方式幫助病人回應 對描述不清楚的敘述加以釐清 每隔一段時間就對病人的敘述加以摘要，並請病人修正解讀上的錯誤 使用簡明的言詞，避用專業述語,68,判定病人的意見及其關切的事，並告知你已知悉 判定每一個問題對病人的生命有何影響 判定病人的期望（對每一個問題期待獲得的幫助） 鼓勵病人表達他的感覺和想法 抓住任何線索，並適切地核對和告知你已知悉 每結束一段特別的詢問，在進入另一議題前向病人確認他確已明白 在轉入另一話題時明述要轉換話題，並解釋理由 是結構式晤談，有邏輯性的順序 注意時機的掌握,臨床溝通技巧：收集資料（2）,69,回 饋,70,有效的回饋,要有計畫 優缺點兼顧 針對特別的行為表現 具建設性 須有時效 簡明握要 尊重隱私,Kaprielian, Fam Med 1998;30:406-7.,71,回饋的原理 (1) 描述,Feedback：應 descriptive，而不是 judgmental 或者 evaluative 避免用：好、壞、對、錯等字眼；只分 helpful 或 not helpful,你開始時就很糟糕，你似乎沒有注意病人。 你在開始面談時看著筆記本而你和她之間便沒有眼神的接觸。 開始時就很棒，真厲害！（不知好在那裡！） 開始時你全神貫注地凝視著她，從你的表部表情可以看出你很關注她所說的話。,72,例：如果有一位病人開始往下看，把玩著手指，言詞變慢且看來想哭，訪談者問她家人是如何相待，她回應說她很好，然後回復平靜，並沒有再提她為何看來不舒服；回饋的方式有兩種：,當她想告訴你一些重要的訊息時你卻沒有注意到而反將話題拉開，問了一些無關重要的話。 (judgmental, general) 在3分23秒時有一個有趣的現象：她開始住下看，玩弄著手指，語調轉慢而快要哭出來。你剛巧把話題轉向詢問家裡的事，她就再沒有回頭講述是什麼事情讓她 難過。你認為怎樣？(non-judgmental, very specific),回饋的原理 (1) 描述的例子,73,你能輕易地問到病人的病史，我覺得你使用的方法很棒。 (general, not very helpful in learning) 你開始時問了一些問題，然後讓她自己訴說。每次她要停下來，你都等了幾秒鐘，並發出“uh huh“，她就繼續講下去。這樣可以讓她用自己的言詞來告訴你她的問題和恐懼。,真糟糕，你好像在給她上課嘛！ 當你向她解釋狀況時給了她許多資訊，詳細地講述連續兩分鐘沒有停頓。她沒有問任何問題，但我注意到她有40秒的時間在皺眉。你認為怎樣？,回饋的原理 (1) 描述的例子,74,回饋要 specific，不宜 general 用描述,你似乎不是很有同理心。 我在外面觀看，我看不出你對她的憂傷有何感受。當你在聆聽她的故事時你的面部表情並沒有變化。我覺得她並不知道你有沒有在聽她講話。,回饋要聚焦於行為，而非人格 用描述,你很吵啊！ 你似乎講了許多話，病人想講話卻無法插咀。,回饋的原理 (1) 描述（續）,75,大文剛才對病人很有禮貌 ？,小明表現得很好，只是講話有些快 ？,回饋的原理 (1) 描述（實例）,76,美怡真的是一位親切的醫師，很關心病人 ？,阿秀表現不錯，不會緊張，而且十分敬業 ？,回饋的原理 (1) 描述（實例）,77,回饋是要分享資訊，而不是強給主意 必須誘導而非要求 學員有權選擇最適合自的方式，而沒有被强迫 分享 + 互動 檢查學習者對回饋的解讀 老師要注意學生是否有誤解 可請學生說出他的想法 常用：您覺得怎樣？ 分享+ 互動 能注意回饋的量（以 recipients 可用多少而非 givers 想給多少為考量，overloading 會降低成效） 分享資訊 只給可以改變的事項作出回饋,回饋的原理 (2) 分享與互動,78,回饋的原理 (2) 分享與互動（實例）,伯維如果可以更深入了解病人一些就會更好 ？,桂芳的標題轉換應該要自然一些 ？,79,回饋的原理 (3) 三明治,Give positive comments initia