心因性头晕的诊断治疗().ppt

2019/6/12,海军总医院神经内科,心因性头晕的诊断治疗 Diagnosis and Treatment of Psychogenic Dizziness,2015-05-09,2019/6/12,海军总医院神经内科,内容概要,一、头晕的概念及症候 二、心因性头晕的发生率 三、心因性头晕的临床表现 四、心因性头晕的发病因素 五、心因性头晕的治疗 六、心因性头晕的鉴别诊断 七、心因性头晕的表现举例,2019/6/12,海军总医院神经内科,一、头晕的概念及症候,2019/6/12,海军总医院神经内科,“头晕 dizziness ”的概念分类,头昏 lightheadedness：头沉，大脑不清晰感 眩晕 vertigo：运动错觉(视觉及主观感觉旋转) 晕厥前状态presyncope：晕，眼前发黑，心慌 失衡 disequiliblium：不稳感。,一、头晕的概念及症候,2019/6/12,海军总医院神经内科,一、头晕的概念及症候,20,2019/6/12,海军总医院神经内科,二、头晕/眩晕的概念及症候,2019/6/12,海军总医院神经内科,二、心因性头晕的发生率 神经科头晕门诊200例患者的病因分析 NEUROLOGY 2001;56:436,心因性头晕占到20%，其中有偏头痛史的心因性头晕占6%，无偏头痛史占14%,2019/6/12,海军总医院神经内科,二、心因性头晕的发生率 Brandt 2006,5353例神经科头晕门诊患者的病因分析,2019/6/12,海军总医院神经内科,2019/6/12,海军总医院神经内科,Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83,2019/6/12,海军总医院神经内科,二、心因性头晕的发生率 神经内科个人门诊连续605例头晕病因分析,后循环缺血(PCI) 142例(23.47%) 良性阵发性位置性眩晕 138例(22.81%) 心因性头晕 120例(19.83%) 高血压病头晕 120例(19.83%) 偏头痛头晕 29例(4.79%) 其他： 56例,邱峰,戚晓昆.605例神经内科门诊头晕患者的病因分析. 中华老年多器官疾病杂志,2012,11(3):180-182.,2019/6/12,海军总医院神经内科,二、心因性头晕的发生率 神经内科个人门诊连续367例眩晕病因分析,良性阵发性位置性眩晕 219例(59.7%) 后循环缺血(PCI) 65例(17.7%) 偏头痛眩晕 31例( 8.4%) 高血压病眩晕 18例( 4.9%) 心因性眩晕 17例( 4.6%) 颈椎病性眩晕 4例( 1.1%) 梅尼埃病 4例( 1.1%),邱峰,戚晓昆.神经内科门诊367例有眩晕主诉患者的病因分析. 中华内科杂志,2012,51(5):350-352.,2019/6/12,海军总医院神经内科,研究方法： 选取40名曾发生过急性眩晕事件的患者，其中24名病后有慢性头晕，16名病后无慢性头晕。 对所有患者进行焦虑抑郁评分（HADS）及改良的NEO人格量表评分（NEO-PI-R）。 结果： 焦虑抑郁及（或）内向特质的患者易在急性事件后出现慢性精神性头晕（P0.05）,三、心因性头晕表现,Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83,结论： 约25%的心因性头晕患者病前曾有急性事件发作（如后循环缺血等）的病史。这可能与急性事件后，由于精神心理原因，使自身状态不能完全恢复至病前有关。 焦虑抑郁及（或）内向特质的急性事件患者，易在事件后出现慢性心因性头晕；而适应力强、开朗、生活幸福感高的急性事件患者，病后出现慢性心因性头晕的比例小很多。,三、心因性头晕的表现,Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83,心因性头晕定义： 是神经-精神-耳科相关的一类疾病 对自身运动及复杂的视觉冲突超敏的一类长期的临床症候 时间：多在3个月及以上 主要为非旋转性的头晕或不稳感,少数为模糊的或非真性眩晕感，无眼震，眼动常不配合。,三、心因性头晕的表现,Staab JP, et al. J Psychosomatic Res, 2014,76:80-83,2019/6/12,海军总医院神经内科,三、心因性头晕的表现,临床特点： 头晕(或“眩晕”)几乎天天存在， 呈持续性，头晕本身变化不大，可伴有惊恐发作 伴随症候多躯体化症状,受外界及情绪变化影响大, 睡眠、消化常有问题。 起病常有情感诱因或受刺激， 患者愿意穷尽检查和治疗; 精神状态评估：中度焦虑、或伴轻度抑郁。,Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.,2019/6/12,海军总医院神经内科,董秦雯, 戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志, 2014, 53(10):768-771., 768 ,2019/6/12,海军总医院神经内科,三、心因性头晕的表现,临床特点： 临床分型：208例总结分析 焦虑-抑郁状态型：176例(84.62%) 治疗：黛力新 转换性障碍型： 18例( 8.65%) 治疗：心理暗示+葡萄糖酸钙注射诱导 躁狂状态型： 14例( 6.73%) 治疗：黛力新+丙戊酸钠缓释片,董秦雯, 戚晓昆.心因性头晕患者临床症候及治疗方法分析.中华内科杂志, 2014, 53(10):768-771.,2019/6/12,海军总医院神经内科,四、心因性头晕的发病因素,发病原因分析： 患者或许发生在某些疾病后；但多数当前已经无明显器质性损伤，少数为共病。 患者一般无严重前庭疾病病史； 一般为焦虑人格(神经质或恐惧焦虑气质) 有的是在原发性焦虑障碍病程中出现头晕 相对受教育程度较低，或综合素质较低。,五、心因性头晕的治疗,心理调整及教育：消除精神紧张情绪 暗示疗法治疗： 语言性暗示： 药物性诱导： 抗焦虑、抑郁性药物治疗：黛力新、SSRI等药物治疗,2019/6/12,海军总医院神经内科,氟哌噻吨 大剂量：主要拮抗突触后膜DA受体，降低DA能活性 小剂量：主要作用于突触前膜DA自身调节受体（D2受体）， 促进DA的合成和释放 突触间隙中的DA含量增加 ，抗焦虑抑郁 美利曲辛 抑制突触前膜对NA和5-HT的再摄取作用 突触间隙中的单胺类递质含量增加，抗抑郁,黛力新的药理作用,氟哌噻吨 黛力新 抗焦虑抑郁 美利曲辛 协同作用 黛力新同时提高突触间隙DA、NA及5-HT的含量 氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强 的摄取抑制作用 拮抗作用 氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用 美利曲辛可对抗大剂量氟哌噻吨产生锥外副作用,综合作用,黛力新与其他抗抑郁药的作用机制比较,副作用少 起效快 治疗谱广 价格经济 单一作用机制 （SSRIs） 多种作用机制 （TCAs） 理想抗抑郁药 黛力新,黛力新的临床应用,用量与用法 （起效时间：1-5天） 成 人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中午各服1片 严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片， 老年患者：每天1片，早晨口服 维持剂量：每天1片，早晨口服 长时间应用的问题：No problem,六.心因性头晕的鉴别诊断,1.良性发作性位置性眩晕(BPPV) 2.前庭性偏头痛 3.后循环缺血（恶性头晕/眩晕）,2019/6/12,海军总医院神经内科,2019/6/12,海军总医院神经内科,六.心因性头晕的鉴别诊断,1.良性发作性位置性眩晕-BPPV耳石症 临床表现 头位变化时发作眩晕： “不堪回首” 发作时间特点: “以秒计算” 发作时眩晕,不发作时仍可头昏,头沉 生活当中：“望床兴叹”，“俯首帖耳” 自我好转性，亦可复发 无听力障碍、耳鸣及不稳感； 无中枢症候, 听力检查及温度试验正常；,2019/6/12,海军总医院神经内科,BPPV的机制,2019/6/12,海军总医院神经内科,六.心因性头晕的鉴别诊断,BPPV的手位复位治疗 手法复位的说明 Epley manoeuvre 后半规管 Semont manoeuvre 后半规管 Barbecue manoeuvre 水平半规管 垂直半规管耳石的复位,2019/6/12,海军总医院神经内科,六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛 (Vestibular migraine),六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),2019/6/12,海军总医院神经内科,六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),Vestibular migraine确定诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min72h； 符合ICHD的有或无先兆的偏头痛症状； 伴有至少50%前庭发作的1项或多项的偏头痛症状： 头痛至少有下列中的2个特点：单侧、脉冲样、中重度疼痛、活动可加重症状； 畏声、畏光； 视觉先兆； 其他前庭疾病或头痛都不能解释。,2019/6/12,海军总医院神经内科,六.心因性头晕的鉴别诊断 2.前庭性偏头痛(Vestibular migraine),Vestibular migraine可能的诊断标准: 至少5次中度或重度发作性前庭症状,持续5min72h； 至少符合前述标准和的中的一项(有偏头痛史或发作时有偏头痛症状) 其他前庭疾病或头痛都不能解释。,2019/6/12,海军总医院神经内科,邱峰, 黄鑫, 戚晓昆.前庭性偏头痛226例症候分析.中华内科杂志, 2014, 53(12):961-964.,六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant vertigo),恶性头晕/眩晕: 通常是指危及生命或严重致残的眩晕，如脑梗死（后循环为主）、急性冠脉综合征、急性心律失常、主动脉弓夹层、肺栓塞、中毒等. Sloane认为：眩晕诊治的两大任务 及时识别恶性眩晕,挽救生命 诊治良性眩晕,提高生活质量,六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant vertigo),恶性头晕/眩晕: 通常是指危及生命或严重致残的头晕/眩晕，如脑梗死、急性冠脉综合征、中毒等. Sloane认为：头晕/眩晕诊治的两大任务 及时识别恶性头晕/眩晕,挽救生命 诊治良性头晕/眩晕,提高生活质量,恶性眩晕易被忽视和漏诊。 一项44岁以上的头晕患者回顾性研究：,头晕 1666例,其他病因,脑梗死:46(2.8%),TIA: 7(0.4%),急诊正确诊断： 30(65.2%),急诊未正确诊断：16(34.8%),Kerber KA, et al.Stroke among patients with dizziness,vertigo,and imbalance in the emergency department:a population-based study. Stroke,2006,37:2484-2487 .,六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant vertigo),六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性头晕/眩晕(Malignant vertigo),恶性头晕/眩晕共同特点： 中老年患者，急性起病； 以眩晕为主诉起病； 可伴有后循环缺血的相关症侯,如构音障碍、视物成双、饮水呛咳、行走不稳等之一； 起病时行头颅核磁DWI均未发现梗死； 相当一部分病例发病后短时间内病情快速进展，出现意识迅速恶化，出现呼吸衰竭或循环衰竭。,六.心因性头晕的鉴别诊断 3. 恶性眩晕(Malignant vertigo),针对恶性眩晕的处置: 结合临床积极治疗和严密观察病情变化； 需向患者及其家属做好全面充分的病情交待，使其了解可能的病情变化和转归；,1a 1c发病后33h T1WI、T2WI、DWI均未见脑干异常信号；2a 2c 发病后第5d T1WI未见脑干异常信号，T2WI、DWI均可见右侧桥脑有片状高信号。,男85y.眩晕,胡言乱语,饮水呛咳2d.加重伴行走不稳1d,王志伟, 邱峰, 戚晓昆.起病时头颅磁共振成像阴性的恶性眩晕患者三例并文献复习.中华内科杂志, 2014, 54(04):3348-335.,七、心因性头晕的表现举例,例1 女性，56岁。 主诉：站立时头晕伴行走不稳半年。 现病史：半年前渐出现起床或站立时头晕、眩晕，以后行走时不稳，可左右摇摆，欲跌倒。曾在外院诊断BPPV采用手法复位，机器复位等未见明显好转，又按颈椎病予以理疗、多种药物治疗仍无效。 查体：颅神经未见异常，四肢肌张力、肌力正常，卧位时指鼻、轮替、跟膝胫试验正常，站立时不稳，行走摇摆(从未跌倒过)。双侧病理反射阴性。,2019/6/12,海军总医院神经内科,精神状态评价：轻度抑郁，中度焦虑。,转换性障碍型： 恐惧性姿势性眩晕(PPV),2019/6/12,海军总医院神经内科,例2女性, 60岁。 主诉：反复头晕一年半。 现病史：头晕开始,一周数次,以后逐渐加重,每日都晕,患者述头晕与位置也有关,有时觉眩晕,有时觉头晕,有时也伴有心慌发作.自述无明显抑郁及焦虑. 无“三高”,颈部血管内膜略粗糙 外院诊断:颈椎病伴颈性头晕, 椎基底动脉供血不足,七、心因性头晕的表现举例,转换性障碍型,七、心因性头晕的表现举例,精神状态评价：无抑郁，中度焦虑 最后诊断：歇斯底里状态(转换障碍型) 治疗：10%葡萄糖酸钙注射液 20ml 缓慢静脉注射58分钟； 配合心理暗示诱导治疗 效果显著，二次即完全无头晕症候 如何交待治疗药物问题？,2019/6/12,海军总医院神经内科,七、心因性头晕的表现举例,例3男性，67岁，著名音乐教授 发复发作头晕、心悸二周伴睡眠不佳 入院后每天于晚上12点左右出现上述症状发作，伴有恐惧感，查ECG、TNI等均正常，心肌酶谱多次正常。白天头昏，常爱讲“光辉”经历。容易“愤青”，“挑刺”。有高血压病与颈部血管的斑块。 测评：躁狂与抑郁, 符合躁狂型 治疗：诱导及药物治疗. 丙戊酸钠缓释片治疗,2019/6/12,海军总医院神经内科,2019/6/12,海军总医院神经内科,七、心因性头晕的表现举例,例4 男，50岁。 主诉：渐进性头晕加重4月入院。 患者4月前述无诱因渐出现头晕，2月来从当地县医院，到北京市大医院先后就诊，考虑为颈椎病、椎基底动脉供血不足，后出现恶心、呕吐，不能进食，睡眠不佳。某院诊断考虑“脱髓鞘病”建议到本院诊治。诊断？,2019/6/12,海军总医院神经内科,七、心因性头晕的表现举例,查体：消瘦(体重下降约15Kg),面色晦暗，难以沟通交流。余神经系统检查未见异常。 头颅MRI：未见病变。 寻问病史情况。 检查：焦虑抑郁量表评分为重度抑郁。 治疗：黛力新，每天2片，治疗第三天时，效果相当显著，且症状迅速改善。,七、心因性头晕的表现举例,例5，男性，45岁。 主诉：头晕伴右侧半身发麻半年。 现病史：近半年来逐渐出现头晕，且渐成持续性，以前额头晕为著，伴有右半身发麻。患者一年前患有左侧脑梗塞史，当时右侧肢体无力，经过治疗完全恢复。既往有高血压史。 查体：血压：130/80mmHg ,焦虑神情。颅神经检查无异常，四肢肌力及反射亦正