川_崎_病-皮肤粘膜淋巴综合征.ppt

,川 崎 病,皮肤粘膜淋巴综合征,目的要求,1. 了解川崎病的病因及病理变化。 2. 掌握川崎病的临床表现和诊断、鉴别诊断。 3. 熟悉川崎病的治疗。,概 述,川崎病(kawasaki disease)又称为粘膜皮肤淋巴结综合征（MCLS）,是一种病因尚未明确的以全身血管炎变为主要病理变化的急性发热性出疹性小儿疾病。 1967年日本医生川崎富作首次报道，部分患儿病变可侵犯冠状动脉，少数可因冠状动脉瘤形成伴动脉瘤破裂，或血栓性闭塞心肌梗死而引起死亡。川崎病已取代风湿热成为我国小儿后天性心脏病的主要病因之一。,病 因,一 病因： 病因不明，流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、逆转录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。,发病机理,本病的发病机理尚不清楚。推测感染原的特殊成分，如超抗原(热休克蛋白65，HSP65等)可不经过单核巨噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体(TCR)V片段结合，激活+细胞和配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白(gG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(1，2，6，TNF)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞，使其表达细胞间粘附分子1(CAM1)和内皮细胞性白细胞粘附分子1(ELAM1)等粘附分子，导致血管壁进一步损伤。,病 理,二 病理： 基本病理变化为血管周围炎，血管内膜炎或全层血管炎，从病理形态学上，本病血管炎变可分为期： 期：约19天，小动脉周围炎症，冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到侵犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。,期:约1225天，冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤。 期：约2831天，动脉炎症渐消退，血栓和肉芽形成，纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞。 期：数月数年，病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通。,病 理,此外脏器损害时病理以间质性心肌炎，心包炎，急性心内膜炎最为显著 ，可波及传导系统，往往在期病变时引起死亡，到了第、期常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡。还有动脉瘤破裂及心肌炎也是、期死亡的重要因素。 皮疹活检可见毛细血管周围炎性改变，单个核细胞浸润，皮肤水肿。淋巴活检可见类似“急性淋巴炎”的病变。,临床表现,三.临床表现：本病好发于婴幼儿，80%以上患儿5岁，男多于女,比例为1.5:1。发病无明显季节性。一般为自限性，病程多为68周，有心血管症状时，可持续数周至数月。 （一）主要症状与体征： 1 、发热：3940，持续714天或更长呈稽留热或弛张热，抗生素治疗无效。,临床表现,2、球结合膜充血 于起病34天出现，无脓性分泌物，热退后消散。 3、唇及口腔表现 唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头突起、充血呈草莓舌。 4、手足症状 急性期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期指、趾端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲亦可脱落。,临床表现,5、皮肤表现 多形性红斑和猩红热样皮疹，常在第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮。 6、颈淋巴结肿大 单侧或双侧，坚硬有触痛，但表面不红，无化脓。病初出现，热退时消散。,结合膜炎,草莓舌,肢端硬性肿胀,口唇皲裂,肢端膜状脱屑,颈淋巴结肿大,卡介苗接种处红斑,皮肤多型红斑,临床表现,（二）心血管症状和体征： 于疾病16周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者，可无临床表现，少数可有心肌梗塞的症状。冠状动脉损害多发生于病程24周，但也可于疾病恢复期。心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。,临床表现,（三） 其他伴随症状： 可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等)、关节痛和关节炎。,四、实验室检查,1血液检查 周围血白细胞增高，以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常，第23周增多。血沉增快，C反应蛋白等急性时相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆粘度增高；血清转氨酶升高。 2免疫学检查 血清IgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高；TH2类细胞因子如6明显增高，总补体和C3正常或增高。,实验室检查,3心电图 早期示非特异性STT变化；心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压；心肌梗死时ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波。 4胸部平片 可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大。,实验室检查,5超声心动图 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流； 可有冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径3mm，4mm为轻度；47mm为中度)、冠状动脉瘤(8mm)、冠状动脉狭窄。 6冠状动脉造影 超声波检查有多发性冠状动脉瘤、或心电图有心肌缺血表现者，应进行冠状动脉造影，以观察冠状动脉病变程度，指导治疗。,正常心脏超声:显示左冠状动脉和主动脉,右侧冠状动脉扩张,右侧冠状动脉扩张,动态超声心动图 箭头所指显示冠状动脉瘤,五、诊断和鉴别诊断,1、川崎病的诊断标准： 发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病： (1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。 (2)多形性红斑 (3)眼结合膜充血，非化脓性 (4)唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌； (5)颈部淋巴结肿大 如项临床表现中不足项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。,2、IVIG非敏感型KD,目前对该诊断尚无统一定义，还有IVIG无反应型KD，IVID耐药型KD，难治型KD等表述。多数认为，KD患儿在发病10天内接受IVIG 2g/kg治疗，无论一次或分次输注48小时后体温仍高于38 ，或给药2-7天后再次发热，并符合至少一项KD诊断标准者，可考虑为IVIG非敏感型KD。,鉴别诊断,渗出性多形红斑 幼年类风湿性关节炎全身型 败血症 猩红热。,六、治 疗,1、阿斯匹林：首选药物、有抗炎抗凝作用。 由于高凝及血栓形成，早期口服阿司匹林可控制急性炎症过程，减轻冠脉病变。 用法：每日3050mgkg，分23次服用，热退后3天逐渐减量，约2周左右减至每日35mgkg，维持68周。 如有冠状动脉病变时，应延长用药时间，直至冠状动脉恢复正常。,治 疗,2、静丙：可增强机体抗感染能力、有免疫调节功能。 剂量为12gkg于812h左右静脉缓慢输入，宜于发病早期(10天以内)应用，可迅速退热，预防冠状动脉病变发生。应同时合并应用阿司匹林，剂量和疗程同上。部分患儿对VIG效果不好，可重复使用12次，但约1一2的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。,治 疗,3、糖皮质激素 ： 因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠脉病变修复，故不宜单独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素，亦可与阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)合并应用。剂量为每日2mgkg，用药24周 。,治 疗,4、其他治疗： （1）抗血小板聚集 除阿司匹林外可加用双嘧达莫(潘生丁)每日35mgkg。 （2）对症治疗 根据病情给予对症及支持疗法，如补充液体、护肝、控制心力衰竭、纠正心律失常等，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。 （3）心脏手术 严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。,治 疗,5、IVIG非敏感型KD的治疗 （1）继续IVIG治疗：首剂IVIG后仍发热者，应尽早再次使用IVIG，可以有效预防CAL，若治疗过晚，则不能预防冠状动脉损伤。建议再次使用剂量为2g/kg一次性输注。 （2）糖皮质激素联合阿司匹林治疗：可以在IVIG使用的基础上联合使用糖皮质激素加阿司匹林。,七、预 后,川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1一2的患儿。无冠状动脉病变患儿于出院后1、3、6月及12年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等)。 未经有效治疗的患儿，15%25%发生冠状动脉瘤，更应长期随访。 冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。,习 题,1、川崎病 血清中存在的自身抗体是（ ） A抗核抗体 B抗dsDNA抗体 C抗Sm抗体 D抗中性粒细胞浆抗体 E抗心磷脂抗体,习 题,2、下列哪些不是川崎病的常见症状？（ ） A眼结合膜充血，无脓性分泌物 B化脓性淋巴结炎 C口腔粘膜弥漫充血和草莓舌 D持续高热 E手足肿胀和脱皮,习 题,3、川崎病急性期的最佳治疗方案为（ ） A糖皮质激素 B阿斯匹林 C静脉注射丙种球蛋白 D糖皮质激素+阿斯匹林 E静脉注射丙种球蛋白+阿斯匹林,习 题,4、大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗川崎病，以预防冠状动脉损害的用药时间和剂量是（ ） A发病10天左右，12g/(kg.d),1次 B发病10天内，12g/(kg.d),1次 C发病10天内，12g/(kg.d),q.o.d2次 D发病14天左右，400mg/(kg.d),5次 E发病14天内，400mg/(kg.d),5次,习 题,5、阿斯匹林在川崎病恢复期的用量是（ ） A 35mg/(kg.d)，持续68周 B 35mg/(kg.d)，持续35周 C 10mg/(kg.d)，持续46周 D 10mg/(kg.d)，持续35周 E 20mg/(kg.d)，持续10周,习 题,6、川崎病的冠状动脉损害最常发生于起病的第（ ） A10天内 B1014天内 C1428天内 D1-2月 E以上都不是,习 题,7、以下哪项不是川崎病的临床表现？（ ） A血尿 B间质性肺炎 C无菌性脑膜炎 D关节炎或关节痛 E肝大、黄疸和腹泻,习 题,2岁男童发热6天，皮疹3