扩大的系统性右后肝叶切除术.ppt

扩大的系统性右后肝叶切除术 一种安全有效的右半肝切除术的替代途径,北京协和医院 赵玉沛,Torzilli G, Donadon M, Marconi M, et al. Systematic Extended Right Posterior Sectionectomy A Safe and Effective Alternative to Right Hepatectomy.JAnn of Surg 2008,247(4):603-611,SERPS：经超声引导下扩大的系统性右后肝叶切除术,1）肝右后叶多发肿瘤，浸润至肝右静脉， 2）肿瘤位于门脉右后分支（P6-7），侵及门脉右前分支（P5-8）,右半肝切除术（right hepatectomy, RH）,减少并发症发病率和死亡率？,RH替代手术方式 SERPS,背 景,方 法,选择标准（1）, 夹闭肝右静脉（RHV），在P5-8内可探及向肝血流。 （1a）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，且肿瘤累及6段。 （1b）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，肿瘤未累及6段， 夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流 ，且无副静脉存在。,选择标准（2）,（2a）肝细胞肝癌（HCC）浸润P6-7，并侵及P5-8， 但无右肝前叶胆道扩张的证据。 （2b）结直肠癌肝转移灶（MTX）浸润P6-7，并距P5-8在5mm以内 （3） 肿瘤同时具备上述特点。,腹部B超，CT/MRI,HCC：腹水、TBil、技术,术前准备,手 术,J型开腹切口/胸腹联合切口 IOUS： P5-8内有向肝血流 帮助确定解剖层面,3类,2a/2b,1a/1b,切除线位于待切除的RHV左侧 右肝前叶的切除范围应满足肿瘤被完全切除， P5-8不一定要暴露于肝脏切面。,尽可能保留更多8段和5段左侧部分，保留RHV， P5-8需暴露于切面，但无需分离,切除RHV，并在切面暴露P5-8,手术方式,A6-7：结扎并分离， P6-7：仅结扎。 肝短静脉：分离并结扎， RHV：系带（2a/2b类）或分离（1/3类）,间断半阻断血供，双极电凝止血， 直径2 mm以上的血管均用2/3-0号线结扎,手术技巧,2/3-0号线结扎肝脏切面，电凝，止血材料,留置腹腔引流管，POD3、5、7 测引流液Bil， 按预计下降POD7拔管,手术技巧,结果评估,可靠性,患者-SERPS,21例/207例（10%） （男性13例，女性8例） 中位年龄：65岁（48-79岁）,括号内数值表示百分比,患者-RH,16例/207例（9%） 术中发现不能满足SERPS术入选标准而行RH术:,10例/21例（48%） J型胸腹联合切口 平均手术时间：573分钟（360820分钟） 平均血管夹闭时间：98分钟（45178分钟）,未采用 预处理 平均术中失血量：510 ml （3501000 ml）， 2例（9.5%）需要输血 引流管：14根，POD7拔除,手术结果-SERPS,3例（14%）均为肝硬化患者， 2例：胸腔积液， 1例：一过性轻度肝衰竭 合并腹水,0,总体并发症发生率,重大并发症,2次手术病例,平均住院时间,(术后住院期间和90天内),24%（5/21例）,2例 1例：一过性发热 1例：伤口浅层裂开,无,10.8天（824天）,轻微并发症,术后死亡率,术后结局,ALT和AST(U/L),AST,平均总胆红素水平趋势 （肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）,AST和ALT水平趋势 （肝切除术前1天，术后第1、3、5、7天）,术后结局,病理-SERPS,SERPS组各类型病例无瘤切缘（单位：mm）,病理-SERPS,患者结局-SERPS,2例:全身复发死亡 （1例HCC， 1例CLM） 12例:带病存活 并发肝内、肝外复发 4例（均为CLM） 单纯肝外复发 4例（3例HCC， 1例CLM） 单纯肝内复发 4例（3例HCC， 1例CLM） 新发病灶均位于与原发病灶不同的肝段，无切缘局部复发 2例复发患者接受再次手术后尚无复发。 6例无瘤切缘0 mm（HCC）平均19个月的随访期内均无复发,平均随访期 24个月,平均随访期 20个月,1例：HCC，术后即刻死亡 2例：死于全身复发（1例HCC，1例CLM） 2例：死于肝内复发（均为HCC） 3例：肝内合并全身复发（均为CLM） 2例：带病存活（均为HCC） 6例：无病存活（3例HCC，3例CLM） 无切缘局部复发病例。 肝内复发者未再行手术治疗,患者结局-RH,“年龄”、“肿瘤大小”和“肿瘤数目”后的数值分别对应“平均值（中位数，范围）”， “基础肝病”后的数值表示“患者数（百分比）,SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较,SERPS vs. RH （1）,SERPS vs. RH （2）,“术中失血量”、“血管夹闭时间”、“手术时间”及“术后住院时间”后数值分别对应“平均值（中位数，范围）”， “输血率”、“开胸率”、“并发症发生率”及“术后死亡率”后数值表示“患者数（百分比）”,SERPS组和RH组手术细节和术后结局比较,SERPS vs. RH （3）,“总体随访时间”和“无病生存期”后数值分别对应“平均值（中位数，范围）”， “存活患者数”和“无病生存患者数”后数值表示”患者数（百分比）,RH的替代手术方式？,存在基础肝病患者接受RH术 并发症发生率和病死率明显升高,术中超声辅助尽可能保留肝脏组织避免切除整个右半肝,对肿瘤同周围血管的关系复杂,或是肿瘤位于肝静脉汇入下腔静脉入口处的患者相当有利。,讨 论,SERPS术：可以取代9%10%的RH术,主要优势： 保留右肝前叶（58段）大部分肝组织降低了术后肝衰的发生率。,一次手术可广泛切除多发病灶。 对晚期HCC仍可进行手术。 保守的肝切除方式，对术后的新 发病灶可行再次切除。,讨 论,SERPS的非解剖性？