提高腹膜透析的治疗质量.ppt

提高腹膜透析的治疗质量,北京大学第一医院肾内科 北京大学肾脏病研究所 汪 涛,提高腹膜透析的治疗质量,透析管路 腹膜炎 贫血的改善 肾性骨病的治疗 营养不良的改善 充分透析,长程腹透的问题：西方资料,PD生存率好但2-3年退出率高 价廉、赢利但最近使用率下降 生活质量高但随透析时间的延长而下降,Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997; 30:334-342,CAPD/CCPD与HD患者的生存率比较 (1990-94),随访月,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,100,CAPD,HD,生存率 %,长程腹透的问题：西方资料,以前糖尿病、老年、合并症多、质量差的病人得到腹透治疗，被认为是退出率高、预后不好的主要原因 解决办法：让这些人接受血透？！ 近年糖尿病、老年、晚透析而合并症多者接受血透治疗 导致PD使用率下降,腹透的优点,1. 保护残余肾功能 2. 有助于控制血压，维持液体平衡及防止左心室肥 厚的发生 3. 有助于移植肾功能的恢复 4. 减轻贫血 5. 减少丙肝感染机会 6. 生活质量 7. 费用 8. 生存率,长程腹透的问题：西方资料,结果：死亡率，特别是透析开始数月内的死亡率下降，但长期透析退出率仍很高 解释：透析不充分-增加剂量、“一体化治疗”-ADEMEX说无效 下一步怎么办？ 停止使用腹透？! 身型大、无残余肾功能者不能腹透？!,ESRD的综合治疗,Residual Renal Function,Hemodialysis,Creatinine Clearance (ml/min),20 15 10 5 0,Time on Dialysis,Initiation of Dialysis,Peritoneal Dialysis,Transplant,PD,长程腹透的问题：亚洲资料,香港：80%以上为腹透，3袋/天，生存率优于欧美 韩国：4袋/天，生存率优于欧美 日本：生存率显著优于欧美 中国：？,长程腹膜透析的基础,无残存肾功能的病人是否能满足足够的毒素和水份的清除？ 长程透析后腹膜功能是否下降？,病人百分比,通路 心血管 血压控制 个人 腹膜炎 社会 透析不充分 渗漏 问题 并发症 不佳 喜好 出口感染 因素 或失超滤,由HD改为PD 由PD改为HD,Van Biesen WE, et al, J Am Soc Nephrol, 2000; 11:116-125,充分性对住院率的影响,CrCl 天数 80 14.4 60-80 17.9 60 27.8 Kt/V 2.1 18.1 1.7-2.1 18.7 1.7 25.8,ADEMEX研究,965个腹透病人 随机双盲对照研究 对照组：传统的4*2L/天CAPD 实验组：增加剂量使Ccr在60L/周 生存情况：1年及2年生存率无差别,水平衡在腹膜透析中的作用,超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一 通透性高的病人临床预后差 心血管并发症是透析病人死亡的主要原因 超滤量预测病人的预后 夜间超滤差者血压高 葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后 提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素,病人百分比,通路 心血管 血压控制 个人 腹膜炎 社会 透析不充分 渗漏 问题 并发症 不佳 喜好 出口感染 因素 或失超滤,由HD改为PD 由PD改为HD,Van Biesen WE, et al, J Am Soc Nephrol, 2000; 11:116-125,水平衡在腹膜透析中的作用,超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一 通透性高的病人临床预后差 心血管并发症是透析病人死亡的主要原因 超滤量预测病人的预后 夜间超滤差者血压高 葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后 提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素,低转运CAPD病人生存率更高,与腹膜转运功能相关的死亡危险性、 技术失败危险性,Group 死亡 改为HD或IPD 死亡或者改变方式 低转运 1.00 1.00 1.00 低平均转运 1.60 3.26 2.54 高平均转运 2.30 4.04 3.39 高转运 1.94 5.82 4.00,Churchill DN, J Am Soc Nephrol 9: 1285-1292, 1998,高转运病人死亡率高的可能原因,腹腔葡萄糖吸收增加,营养不良,死亡,水平衡紊乱,食欲下降,超滤下降,透析液蛋白流失增高,+ 残存肾功能的丧失,水平衡在腹膜透析中的作用,超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一 通透性高的病人临床预后差 心血管并发症是透析病人死亡的主要原因 超滤量预测病人的预后 夜间超滤差者血压高 葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后 提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素,残余肾功能的作用,降低 死亡率,促进总体溶质清除 (1 ml/min CrCl = 10 liter CrCl/week),利于 体液控制,允许更自由的 进食与饮水,内分泌功能 产生促红细胞生成素 Ca+, 磷与维生素 D,有利于 2-微球蛋白和中分子物质的清除,改善 营养状态,提高 生活质量,Paradox,RRF predicts outcome but RRF per se can not keep patient alive Peritoneal dialysis improves patients uremic symptoms but PD per se has in general not been shown to affect patient outcome,残存肾功能与腹膜透析的区别,肾功能不单只是清除水和毒素 残存肾功能越高通常水的清除越高，而高的腹膜 清除率并不一定代表水的清除率高,水平衡在腹膜透析中的作用,超滤失败是退出腹透治疗的关键因素之一 通透性高的病人临床预后差 心血管并发症是透析病人死亡的主要原因 超滤量预测病人的预后 夜间超滤差者血压高 葡聚糖透析液改善超滤，改善病人预后 提示水平衡是决定腹透病人预后的关键因素,充分透析：内环境的稳态,电解质平衡（钾、钠等）：腹透优于血透 酸碱平衡：腹透优于血透 内环境中毒素水平的稳定：?! 传统4*2L/天的CAPD治疗是基于蛋白质代谢产物的平衡 水平衡：最关键但在腹透中一直被勿视 一定的透析剂量帮助病人达到可以耐受的内环境稳态,毒素的充分清除* 水的充分清除* 血压的良好控制* 营养状态好 酸碱平衡正常 矿物质代谢正常 不贫血 脂质代谢正常,Chatoth et al. Am J Kidney Dis 1999: 617-32,充分透析,体液超负荷的定义,体液超负荷是多种原因引起的临床综合症 是不能维持目标体重和无水肿状态的结果 目标体重是根据临床确定，根据临床检查，血压评估和实践验证,体液超负荷的原因,机械性的原因 摄入过量的盐 残余肾功能的丢失 顺应性差 使用的透析液浓度不恰当 超滤失败 (UFF),超滤失败的分型,I型超滤失败 腹膜高转运状态 葡萄糖渗透梯度迅速下降 II型超滤失败（罕见） 腹膜低转运 腹膜面积减少,超滤失败的分型（续）,III型超滤失败（少见） 高淋巴回流率 IV型超滤失败（？） 水通道蛋白功能失常,透析方案的调整,高腹膜转运的病人，其主要矛盾是： 腹腔水清除低下，水平衡紊乱,透析方案的调整,对于高腹膜转运的病人 缩短透析留腹时间或改CAPD为APD NIPD、TPD有效但不合理 IPD不合理 白天或夜间干腹 长透析留腹时间时用葡聚糖 停止腹膜透析68周可恢复腹膜的超滤效能 增加高渗透析液的用量 应用无糖透析液,如何增加水的清除,通过残存肾功能 饮食控制 增加腹腔液体的清除 适当使用高浓度的透析液 根据腹膜转运功能透析方案的调整 其它方法：皮肤蒸发？ 肠道清除？,Fluid balance,Intake,Out,Fluid imbalance,Increase in intake,Out,Good appetite after dialysis Salty food Hyperglycemia APD, etc.,Fluid imbalance,Intake,Out,Decline in RRF Decrease in UF Physical inactivity Weather, etc.,腹膜透析的管理：PD与HD的比较,HD病人与医护人员每周见2-3次，PD？ HD病人水过多、尿毒症症状得到及时纠正，PD？ HD病人餐饮严格限制，PD？ PD：透析2-3年后麻烦多多，量变到质变 HD名护士照料5-10名病人，有机器设备与场地的投入，PD?,腹膜透析的管理