泌尿系统教学资料 慢性肾功能衰竭.ppt

慢 性 肾 衰 竭 chronic renal failure,广西医科大学内科教研室 王成玉,学习目的,（一）掌握慢性肾衰竭的分期、临床表现、诊断及治疗原则。 （二）熟悉慢性肾衰竭的概念、常见病因及其进行性恶化的发病机制。,概述,慢性肾衰竭（chronic renal failure CRF）是各种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合征。由于肾单位不断毁损，肾功能逐渐减退，最终出现代谢产物潴留，水、电解质、酸硷平衡失调、内分泌功能混乱以及由此引起的全身各系统各器官的临床表现。 年发病率约1/万。,GFR（约占%） SCr（umol/L） 症状 肾储备能力 5080 178 原发病表现 下降期 氮质血症期 2550 178450 无，可有贫血、 夜尿增多 肾衰竭期 1025 450707 胃肠道、NS等 症状 尿毒症期 10 707 典型尿毒症 表现,分期,病因,任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起CRF。 国内常见的病因：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、梗阻性肾病，多囊肾等 。 国外常见的病因：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等 。,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制： 病因肾单位“健存”的肾单位负荷高灌注、高压力、高滤过（肾小球内“三高”） 肾小球硬化，损害肾小管间质。 加重原因: 高蛋白饮食 高血压,发病机制,二、尿毒症（uremia）症状的发生机理： 1、与水、电解质和酸硷平衡失调有关 2、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子 3、与肾的内分泌功能障碍有关,临床表现,一、水、电解质和酸硷平衡失调 （一）钠、水平衡失调： 肾衰竭晚期，钠水潴留水肿、稀释性Na+、高BP、心衰等。,（二）钾的平衡失调： 早期易见低K+，晚期多发生高K+。 原因：Ccr 10ml/min,肾排钾下降； 酸中毒； 输库血； 钾摄入增加； 使用抑制排钾药物。 表现：心肌、骨骼肌毒性抑制,（三）酸中毒：常与肾衰成平行关系 原因：（1）Ccr 10ml/min,肾排固定酸； （2）肾小管泌H+,泌NH4+， 回收HCO3。 表现：呼吸系、消化系、心血管系、 神经-肌肉系统症状。 诊断：血气分析，CO2-CP。,（四）钙和磷的平衡失调： CRF患者的Ccr 20ml/min, 常表现为低Ca+高P3。 常有继发性甲旁亢，血PTH。 持续性低Ca+高P3 可导致肾性骨营养不良症 （五）高镁血症。,二、各系统症状 （一）神经、肌肉系统症状： 中枢N：早期神经衰弱症候群； 中后期性格、行为改变； 晚期意识障碍、抽搐 。 周围N：下肢远端感觉异常、 袜套祥分布的感觉丧失。 肌肉：呃逆、肌肉痛性痉挛、抽搐， 近端肌无力,（二）心血管症状 1、高BP：（1）H2O、Na+ （2）肾素 （3）肾产生降压物质 2、心衰：（1）H2O、Na+,BP （2）尿毒症心肌病 3、心包炎：尿毒症性、透析相关性。 4、动脉粥样硬化： 主要由高脂血症、高血压所致。,（三）呼吸系统： 深大呼吸 尿毒症性支气管炎 肺炎 胸膜炎 （四）胃肠道症状： 常为CRF最早、最常见的症状。 主要表现：食欲不振、 恶心、呕吐、 腹泻、出血等。 可有特殊口臭。,（五）血液系统 1、贫血： 必备症状，常呈正相关 （1）EPO （2）造血原料 （3）RBC丢失 （4）RBC破坏 （5）尿毒素抑制骨髓造血。,2、出血倾向： （1）出血时间延长 （2）Pc破坏 （3）Pc功能异常 3、血白细胞异常： （1）可有粒c及淋巴c减少 （2）中性粒c趋化，吞噬和杀菌力,（六）肾性骨营养不良症： 包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症、 骨质疏松和骨质硬化症 临床症状少（10%）：骨酸痛，自发性骨折。骨X线约35%异常，早期诊断依靠骨活检。 原因： （1）活性Vit D3； （2）继发性甲旁亢； （3）营养不良； （4）铝中毒及代谢性酸中毒。,（七）皮肤症状： 1、尿毒症面容； 2、皮肤搔痒：Ca盐在皮肤、N末梢沉积； PTH （八）内分泌失调： 1、EPO贫血 2、- 羟化酶活性活性VitD3 3、肾素可 4、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素降解异常 5、性功能障碍,（九）代谢失调： 1、体温过低: CRF患者基础代谢率较正常人低1，透析后体温可复常。 2、碳水化合物代谢异常： 尿毒素机体组织对RI反应性糖耐量血糖。 RI在远端小管降解。 3、脂代谢异常：TG,LDL-C和VLDL-C，HDL-C，与尿毒素，RI代谢异常有关，透析不能纠正之。,（十）易于继发感染： 细胞免疫功能，白细胞功能异常易感染，是CRF死亡的主要原因。 常见部位：呼吸系统、泌尿系、皮肤,诊断,一、基础疾病的诊断：早期诊断意义较大 二、寻找促使肾功能恶化的因素： 1、血容量不足； 2、感染； 3、尿路梗阻； 4、肾毒性药物的使用； 5、心衰、严重心律失常； 6、急性应激状态； 7、血压明显波动； 8、高钙血症、高磷血症、转移性钙化症。,治疗,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素： 1、各种继发性肾脏病的原发病的治疗 2、纠正水、电解质、酸碱平衡失调 3、及时控制感染 4、解除尿路梗阻 5、停止使用肾毒性药物等,二、延缓慢性肾衰竭的发展： 非透析疗法主要在肾衰竭的 早期进行,（一）饮食疗法: 当GFR50ml/min即应进行 1、限制蛋白饮食(LPD)： GFR1020ml/min 0.6g /kgd GFR 20ml/min 加5g /d 其中优质蛋白约占5060%。 2、高热量：125.6kJ/kg（30kcal/kg） 3、其它：依病情限Na+、限K+、低P3， 控制水,（二）必需氨基酸疗法: 若GFR10ml/min而未能进行透析疗法，则蛋白摄入少（约20g/d），此时蛋白的摄入量不足以维持机体的需要，应加EAA疗法或-酮酸疗法。 用量： EAA：0.10.2g/kg，分3次口服。 -酮酸：48片/次，T id,(三）控制全身性和/或肾小球内高压： 首选ACEI或AT-受体拮抗剂，如苯那普利，洛沙坦等。当Scr350umol/L时，此类药可能使肾功恶化。 （四）中药：含大黄制剂 如尿毒清 （五）其它： 肠道吸附剂：活性碳、包醛氧淀粉 高脂降脂药 高UA有痛风别嘌醇,三、并发症的治疗： （一）水、电解质失调： 1、控制钠、水平衡 2、高钾(6.5mmol/L)的处理： （1）寻找原因 （2）10%葡萄糖酸钙20ml（稀释后缓慢静注） （3）5%NaHCO3 100ml静滴 （4）2550%葡萄糖50100ml+612uRI静 脉滴注 （5）血液透析（hemodialysis ）,3、代酸： （1）当CO2-CP13.5mmol/L口服SB （2）当CO2-CP13.5mmol/L静脉补碱； （5%NaHCO3每提高1mmol/L，用0.5ml/kg） 纠正到17.1mmol/L即可改口服。 静注钙剂可预防手足抽搐。,4、钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症： 补钙限磷，积极使用磷结合药，如CaCO3 2g Tid 若P正常，Ca、PTH给予活性Vit D3如罗钙全等。 若CaP70易转移性钙化，是肾功恶化的诱因之一。 甲状旁腺次全切除对异位钙化，纤维囊性骨炎有效。,（二）心血管和肺并发症： 1、高BP：消除水钠潴留、降压药 2、心力衰竭：限水、限钠、利尿、强心、扩张血管、透析超滤。 3、心包炎：血透、每天1次，连1周，有望改善，若有心包填塞穿刺或切开引流。 4、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。,（三）血液系统并发症： 贫血： 1、透析可改善贫血； 2、EPO的应用：80-120U/kg，分2-3次皮下注射 3、补充铁剂、叶酸。 4、若Hb6g/dl，可少量多次输血。 （四）其他（略）,四、肾替代疗法 （一）、透析疗法:慢性肾衰其Scr707 umol/L并有尿毒症症状者即应透析 1、血液透析：1015h/w，每次46h，故每周应做23次。 2、腹膜透析（perit