湖北省中医院吴斌——芪苈强心典型病例.ppt

“我的病例我分享” 临床典型病例征集,心力衰竭治疗体会,专家姓名：吴斌 湖北省中医院,目录（根据观察表建议项目，可自行删减）,人口学资料 烟酒、过敏史、家族史 既往病史、现病史 目前合并用药 症状评价 各种检查 临床诊断 治疗经过 治疗结果：症状评价、各种检查 治疗体会,人口学资料,患者，张秀兰，女，72岁，体重60kg。 心衰年限3年，心功能级 HR100bpm BP 128/85mmHg BNP 3644g/L LVEF % （入院时平车推入未查，治疗后42 %） 心界扩大 肝颈静脉返流征 （-）双下肢水肿 合并房颤、冠心病，无心血管家族史。,烟酒、过敏史、家族史,否认吸烟、饮酒史 否认药物、食物过敏史 否认家族心血管病史,既往病史、现病史,既往史：有心脏病史（具体不详），曾于2010年6月于武汉广州军区陆军总医院行双腔起搏器植入史，之后出现房颤，曾发作急性左心衰2次，有冠心病史，否认高血压、糖尿病病史，否认其他病史。 现病史：患者2012年1月27日受凉后出现发热、头痛、头晕，服板蓝根后，症状稍有缓解，清晨5时左右，无明显诱因出现胸闷、气喘，伴心慌，无咳嗽咳痰胸痛等不适，入我院急诊查BP150/96mmHg，HR140bpm，结合病史考虑急性左心衰竭，予多索茶碱0.3、托拉塞米10mg、丹红40ml静滴，速尿40mg、西地兰0.2、地塞米松20mg静推治疗后收入院。,2019/6/12,入院查体,T 36.5，P 100次/分，R 24次/分，Bp 128/85 mmHg。神清， 精神差，双侧扁桃体不大，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺可闻及湿啰音。心界向左下扩大，HR100次/分，律不齐，心尖部闻及II/6Gsm，吹风样，柔和，无传导。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢中度凹陷性水肿，四肢无活动障碍，病理征未引出。,芪苈强心胶囊用药前症状评价,根据Lee氏评分结果如下 呼吸困难：休息时即有呼吸困难，有夜间阵发性呼吸困难与端坐呼吸-4分 气短：不活动亦感气短-3分 乏力：精神气力严重疲乏，难以坚持日常活动-4分 肺部啰音：双肺满布干啰音与湿啰音-3分 浮肿：双下肢浮肿（+）-1分 肝大：无-0分 颈静脉：无异常-0分 胸片：肺水肿并右侧胸腔积液-3分 总评分18分，疾病分级：重度,芪苈强心胶囊用药前中医症候 精神不振，两目乏神，面色晦暗无华，倦怠乏力，少气懒言，呼吸困难，短促急迫，但坐而不得平卧，下肢浮肿，按之凹痕易平复，自觉心慌胸闷，纳差，二便可，舌质暗，胖大舌，苔厚，脉细。,芪苈强心胶囊用药前各种检查,ECG：Q-T间期 550ms 血常规：血红蛋白123g/L 红细胞计数3.75*1012/L 白细胞计数6.33*109/L 中性粒比值69.1% 血小板计数 156*109/L 肝功能：ALT 56U/L AST 50U/L 肾功能：Bun 6.6mmol/L Cr 78umol/L 胸片：肺部感染，右侧胸腔积液，心影增大 生化标志物：NT-proBNP 3644pg/ml 肌钙蛋白 0.1ng/mL,NT-proBNP入院高达3644,临床诊断,中医诊断：喘证 正虚喘脱 西医诊断：1、冠心病 起搏器植入术后 心房纤颤 急性左心衰竭 2、肺部感染,治疗经过,入院后完善相关检查，予以抗感染、解痉平喘、强心利尿、控制心室率、抗血小板、改善循环、营养心肌及芪苈强心胶囊等对症支持治疗后，患者症状缓解，Lee氏评分下降90%，实验室检查指标改善。,入院两周后检查结果,2019/6/12,2019/6/12,目前合并用药,患者出院后定期随访出现低血压、全身乏力、恶心呕吐等消化系统症状，因此目前用药为 雅施达片 4mg po Qd（已停服） 倍他乐克片 6.25mg po Bid （已停服） 地高辛片 0.125mg po Qd （已停服） 螺内酯片 20mg po Qd （已停服） 速尿片 20mg po Qd （已停服） 芪苈强心胶囊 4粒 po Tid,芪苈强心用药3月后症状评价,Lee氏评分 呼吸困难：轻度劳力型呼吸困难-1分 气短：无气短-0分 乏力：可进行日常工作及活动-1分 肺部啰音：无-0分 浮肿：无-0分 肝大：无-0分 颈静脉：无异常-0分 胸片：无异常-0分 总评分2分，疾病分级：轻度 实验室结果复查： 白细胞计数5.97*109/L 中性粒比值49.44% 肌钙蛋白 0.05ng/mL ALT 15U/L AST 21U/L 心脏超声：左室射血分数 42% 左室舒张功能减低 左心增大 胸片：心影增大，余无明显异常,用药3个月后EF升至42%,2019/6/12,用药3月后中医症候变化,精神良好，神志清楚，面色红润，呼吸平稳，姿态随意自然协调，下肢不肿，自诉无心慌胸闷，纳可，二便可，舌质淡红，舌体稍胖大，苔薄白，脉略细。,用药半年后EF升至48%,芪苈强心胶囊用药体会,随着近代对心力衰竭机制研究的不断深入，心力衰竭的西医治疗已经从短期纠正血流动力学异常，逐步转变为长期地调控神经体液乃至试图逆转心肌异常着手，强心、利尿、扩血管这一经典心衰常规治疗已更新为“ACEI、利尿剂、受体阻滞剂的联合应用，并用或不用地高辛。目前认为短期的强心、利尿、扩血管可以迅速缓解呼吸困难、水肿等症状，提高心功能；而长期ACEI、受体阻滞剂治疗则有利于降低心衰的病死率。,2019/6/12,虽然，西医治疗心衰已取得可喜的进展，但依旧存在许多问题，亟待解决。归纳如下：1、不能完全改善症状：心衰患者除气促、肢肿等症状外，常伴有心悸、咳嗽、咯痰、口渴、失眠、纳差、腹胀、怕冷等不适，单纯抗心衰药物无法解决。2、副作用使药物应用受限：如服用受体阻滞剂容易疲倦、使用ACEI容易出现咳嗽、应用利尿剂导致电解质紊乱等副作用，上述情况常导致药物使用受限。3、存在较多用药禁区：如伴有肾功能不全或低血压时，ACEI药受到用药限制；伴支气管哮喘或有严重的房室传导阻滞者，- 受体阻滞剂受到限制。4、对于合并利尿剂抵抗、低血压状态、心律失常等，西药治疗效果差。,2019/6/12,纵观目前心力衰竭中医药研究，中医药治疗在以下几方面存在一定优势。1、整体思维，平衡脏腑阴阳。2、因人制宜，注重个体差异。3、改善临床症状，提高生活质量。4、 增强体质，预防心衰复发。5、减少药毒，降低患者死亡。6 讲究配伍，化解西药困惑。分期论治，多手段改善预后，早期介入，解决心衰合并症。,2019/6/12,心气虚乏、运血无力是充血性心衰发生的中医病机之本，络脉瘀阻是其中心环节，津液不循脉络运行渗出脉外而为水湿之邪发为水肿，瘀血水饮阻滞络脉，日久结聚成形导致心络络息成积是其发展加重的结果，指出其与西医学近年提出的早期神经内分泌系统激活引起血流动力学改变，进而导致心室重塑是心衰发生发展的基本机制的新概念相吻合，具有理论创新性。芪苈强心胶囊其中黄芪益气利水，附子温阳化气以治心气虚乏、心阳衰微之本，用为君药；丹参利血活血，葶苈子泄肺利水，人参补气通络，针对气阳虚乏、络脉瘀阻、水湿停聚三大基本病理变化，共为臣药；红花活血化瘀，泽泻利水消肿，香加皮强心利尿，玉竹养心阴以防利水伤正，陈皮畅气机以防壅补滞气，皆用为佐药；桂枝辛温通络，温阳化气，兼引诸药人络，用为使药。纵观全方，以益气温阳为治络、强心之本，辅以活血通络，使气旺、血行、络通，阻断血瘀络阻的病理中心环节，兼用利水消肿药以治其标。,“益气温阳，活血通络，利水消肿”的治则组成芪苈强心胶囊，对慢性心衰患者心慌气短不能平卧、尿少水肿的症状有显著的疗效。芪苈强心胶囊既能增强心肌收缩力，增加心排血量，增加肾血流量，利尿消肿，改善血流动力学，缓解心力衰竭症状，具有传统强心、利尿、扩血管作用，又能明显抑制肾素一血管紧张素一醛固酮(RAAS)系统，降低血管紧张素、抑制醛固酮升高，明显阻抑室壁厚度的增加，减少心脏指数及减轻心室重构，从而改善心力衰竭的生物学基础，既体现出西医联合用药的治疗特点，又能显示出中药复方