广西医院感染管理质量评价标准(2014年修订版).doc

附件2：广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版） 二一四年六月广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）说明一、为保证医疗质量和医疗安全，受广西壮族自治区卫生和计划生育委员会（原自治区卫生厅）委托广西医院感染管理质控中心（以下简称“质控中心”）在广泛征求全区医院感染管理专家意见的基础上，2009年制定了广西医院感染管理质量评价标准（试行）（以下简称标准（试行版），指导全区各级各类医疗机构医院感染管理工作。随着近几年国家医院感染管理工作逐步走向规范化，国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）相继出台了多部技术性规范，为此，“质控中心”再次组织全区医院感染管理专家对标准（试行版）进行修订。二、广西医院感染管理质量评价标准（2014年修订版）（以下简称标准（2014年修订版）是在标准（试行版）的基础上参照20092012年颁布的多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）、导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）、导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）、外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）、三级综合医院评审标准（2011年版）、三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）、医疗机构消毒技术规范、医院空气净化管理规范、预防与控制医院感染行动计划（2012-2015年）、广西医院感染暴发报告与处置实施细则（试行）、广西壮族自治区医疗废物管理办法、广西壮族自治区预防与控制医院感染行动计划（2013-2015年）等技术性规范，调整了部分评价细则。在标准（2014年修订版）使用期间，如遇国家、自治区卫生行政部门相关规定内容更新，以国家、自治区卫生厅的相关规定为准。三、标准（2014年修订版）确保达到医院感染管理办法的最低要求，可作为各级卫生行政部门开展医院感染管理工作督查的参考标准。四、标准（2014年修订版）共14大部分，采用量化评价，总分值1000分。总得分900分为优秀，总得分600分为合格（三级医院必须达到800分才合格）。五、标准（2014年修订版）将在35年内再次进行修订，由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会医政医管处负责解释。六、标准（2014年修订版）的起草单位：自治区人民医院、广西医科大学第一附属医院、广西医科大学附属口腔医院、广西中医药大学第一附属医院、广西中医药大学附属瑞康医院、自治区妇幼保健院、自治区南溪山医院、桂林医学院附属医院、右江民族医学院附属医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、柳州市人民医院、柳州市工人医院；标准（2014年修订版）的主要起草人：陈解语、唐玉梅、覃金爱、韦志福、岑颖、覃迪生、李玉英、黄妮妮、黄冠新、魏明、蒋述科、韦中盛、文珊、甘泳江、邬佩云、刘滨。项目及基本要求标准分评价细则考评方法扣分标准一、组织管理、制度建设50分1-1 医院感染管理组织健全并履行职责。（40分）101-1-1建立医院感染管理责任制，完善组织建设，各级行政领导应各有分工，院长及主管副院长在管理中应承担领导责任。有医院感染管理委员会、医院感染管理部门及科室兼职人员的工作制度与职责。相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。查看相关资料考核委员、专职人员、兼职人员各1人未建立责任制不得分相关人员不知晓、不履行职责扣2分/人。51-1-2实际开放床位100张的医院设立医院感染管理委员会，主任委员由院长或主管副院长担任；委员会成员组成合理（包括医院感染管理部门、医务部门、护理部门、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤管理部门及其他有关部门的主要负责人）。1-1-3委员会有会议制度，每年至少召开会议2次，有会议记录或会议简报。主任委员主持会议，定期讨论医院感染相关问题。考核委员会主任或副主任委员未设立委员会不得分有委员会但成员结构不合理扣2分；无会议制度扣2分，其它未做到扣0.5分/项。101-1-4实际开放床位100张的医院设立独立的感染管理科，直属院长或主要分管院长领导，配备专职人员不少于2人，实际开放床位500张的医院按每250张实际使用床位配备1名专职人员；实际开放床位100张的医院应指定分管医院感染管理工作的部门，可指定专人兼职。1-1-5三级医院的医院感染管理部门须配备临床医师或微生物学专业人员，三级综合医院负责人为副高以上专业技术职称，二级综合医院负责人为中级以上专业技术职称。查看相关资料未按要求设立医院感染管理部门不得分未按要求配备工作人员扣3分/项。151-1-6医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，结合本院实际情况，制订工作实施计划并落实。1-1-7对各科室医院感染管理组织工作及制度落实情况进行监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。查看相关资料考核专职人员医院感染管理工作未纳入全院医疗质量管理及考核范围扣10分，未制定切合实际的规章制度扣1分/项；未监督检查扣5分，未进行分析扣1分/项，对存在问题不反馈扣2分/项101-1-8各科室建立医院感染管理小组，负责人是科室医院感染管理质量和安全的第一责任人，负责组织科室医院感染管理小组贯彻落实医院感染相关政策，开展科室内医院感染监测、控制与管理工作，每年调整和制定医院感染质量管理的工作计划，并定期自查制度落实情况，查找医院感染薄弱环节，发现问题及时与医院感染管理科沟通。1-1-9对上级主管部门检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。现场查看抽查1个临床科室各科室无感染管理小组扣5分；科室感染管理小组未开展工作扣2分/科；无科室医院感染质量和安全管理工作记录的扣5分，记录未体现科室管理质量持续改进的扣3分，对发现的问题没有整改扣5分。1-2相关职能部门配合。（10分）101-2-1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多重耐药菌管理定期联席会制度，分工明确，职责清楚。1-2-2医务、护理部门配合开展医护人员的培训、流行暴发的调查及采取必要的控制措施。1-2-3药学部门定期指导临床合理使用抗菌药物。1-2-4检验部门至少每季度为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告；配合医院感染管理部门开展必要的环境卫生学监测、流行暴发的病原学调查等。1-2-5总务后勤部门落实医疗废物管理等相关职责。1-2-6医学装备管理部门落实消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的采购、溯源、存储、使用、不良事件的监测与报告的管理职责。1-2-7相应部门（总务后勤部门、医学装备管理部门）做好洁净系统维护、并有记录。查看相关资料询问医院感染管理委员会委员、相关职能部门相关职能部门未配合开展相应工作扣2分/科。二、教育与培训50分2-1专职人员参加省级或国家级医院感染培训，每年接受相关专业培训。（20分）52-1-1专职人员有省级及以上级别医院感染相关培训证书（工作满1年）。查看培训证明材料有专职人员未经过培训扣5分所占比例。102-1-2制定有年度培训计划，三级医院（含综合、专科）院感科负责人每年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动，专职人员每2年至少有一次省级（含省级）以上的培训或学术交流活动。查看培训计划、培训记录询问专职人员无年度计划不得分三级医院院感科负责人培训1次/年扣5分，专职人员培训周期2次/4年扣2分/人。52-1-3每年参加各种形式的相关专业学术活动不少于16学时。每年参加各种形式的相关专业学术活动16学时扣2分/人。2-2全院医务人员掌握医院感染相关知识。（30分）32-2-1制定有年度培训计划。查看培训计划、培训记录无年度计划不得分52-2-2新职工（含进修、实习生）上岗培训不少于3学时。未开展岗前培训不得分少于3学时扣3分。62-2-3开展各种形式（集中讲座、科室组织学习、看录像等）医院感染相关知识和技能的全员培训每年不少于2次。未开展全员培训不得分开展培训次数不够扣2分。62-2-4有针对重点部门医务人员、护工、保洁员等不同工种的相关培训。未开展针对性的培训扣2分/工种。52-2-5对每次培训工作进行评价，持续改进。未进行评价扣1分/次。52-2-6年终有培训总结。无年度总结不得分三、监测、报告与反馈150分3-1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作并记录。（90分）503-1-1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。3-1-2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录范围符合医院感染监测规范要求。3-1-3有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作并记录。3-1-4临床科室能按照制度和流程要求并结合本院高风险部门及环节开展相应的目标监测。3-1-5每年开展现患率调查，调查方法规范。3-1-6有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。3-1-7有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。查看近1年医院感染监测计划、监测方案、监测原始资料、监测信息反馈资料、监测工作总结等未开展监测不得分无监测计划扣5分，监测方法不正确扣5分，三级医院未开展目标性监测扣5分；监测资料未分析扣5分，无反馈扣5分；科室无主管部门的监测反馈资料或不真实的扣10分/处，无持续改进记录扣5分/处。103-1-8广西医院感染监测网络医院正确使用医院感染监控管理系统（北京版），根据广西医院感染管理质控中心的要求按时上报相关监测数据。非监测网络医院不得分监测网络医院未按时上报数据扣2分/次，已上报但数据质量较差的扣1分/次。203-1-9医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录、简报及工作总结，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。3-1-10医院感染管理组织对各项数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。3-1-11医院感染管理组织将本单位的监测结果与省、市医院感染质量控制中心发布的医院感染监测信息进行比较分析。监控数据不真实扣10分/项；监测结果未与省市质控中心数据比较的扣5分。103-1-12医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。现场查看医院信息系统无任何医院感染监测功能的不得分3-2开展消毒灭菌效果监测、透析用水和透析液等的监测。（50分）103-2-1医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。查看各类消毒药械和卫生用品的合法证件相关证件不符合要求的扣5分/种203-2-2医院必须进行灭菌效果监测，各项监测应符合WS310.3-2009的要求：3-2-2-1压力蒸汽灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。3-2-2-2低温灭菌监测包括工艺监测、化学监测、生物监测。查看供应室、手术室等部门的监测材料考核操作人员未进行灭菌效果监测不得分灭菌监测不完整扣2分/处。53-2-3监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法相关时，应当增加医疗器械消毒、灭菌方法和效果的监测频率与项目。查看1次可疑流行或暴发事件处理材料流行或暴发与消毒灭菌方法相关时，未增加监测频率与项目不得分103-2-4定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。3-2-5怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂有关时增加生物检测频率。3-2-6相应部门（医学装备管理部门、药剂科）对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。3-2-7主管部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有改进措施。查看使用科室的消毒药械监测记录及使用情况查看医学装备管理部门等主管部门对消毒药械的监管记录未定期监测扣2分/项；怀疑医院感染流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时，未增加监测频率与内容扣10分；无主管部门的监管记录扣5分/项。53-2-8每月对血液透析液、透析用水进行微生物监测。疑有透析液污染或发生严重感染病例时增加采样点。3-2-9每季度对血液透析液、透析用水进行内毒素监测。3-2-10各项监测应符合卫生部2010年版血液净化操作规程的相关要求。查看近3个月相关监测资料未定期监测扣1分/月；疑有透析液污染或发生严重感染病例时未増加采样点扣5分。3-3开展必要的环境卫生学监测。（10分）103-3-1根据医院实际情况开展必要的环境卫生学监测。3-3-2当怀疑医院感染的流行或暴发与环境卫生相关应增加采样。查看近1年环境卫生学监测资料查看1次可疑流行或暴发事件处理材料未开展必要的环境卫生学监测不得分当怀疑流行或暴发与环境卫生相关时未增加采样扣5分。四、重点环节、重点人群与高危险因素监测100分4-1制定重点监测和管理计划、风险评估及防控措施。（10分）104-1-1制定针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。4-1-2对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。查看相关资料未制定计划扣5分；未进行风险评估和制定控制措施扣5分。4-2开展ICU和手术部位感染监测。（20分）204-2-1开展重症医学科导管相关血流感染（CLABSI）、呼吸机相关肺炎（VAP）和导尿管相关尿路感染（CAUTI）监测，分析器械使用率、每千器械使用日感染率。4-2-2 根据医院实际情况，制定手术部位感染监测计划，开展至少一项手术部位感染监测，按不同感染风险等级进行统计分析。查看资料未开展监测扣5分/项；手术部位感染监测未按风险等级统计分析扣5分。4-3制定ICU感染、手术部位感染的防控制度和措施。（10分）104-3-1制定针对呼吸机相关肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CLABSI）、尿管相关尿路感染（CAUTI）和手术部位感染（SSI）等预防控制的相关制度与措施。查阅资料未制定相关制度扣2.5分/项。4-4感染防控措施的落实与改进。（20分）104-4-1开展监测的临床科室对感染防控措施的落实情况进行检查和总结，分析存在问题并提出改进措施。4-4-2医院感染管理部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。查看相关资料科室未自查扣5分，未改进扣2分；主管部门未核查扣5分，未改进扣2分。104-4-3医院信息系统支持感染监测的需要，并对医院决策提供参考。现场查看信息系统不能支持监测不得分4-5导管相关血流感染的预防和控制。（10分）34-5-1严格掌握留置血管内导管的适应症，应每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时尽早拔除。4-5-2对医护人员进行留置血管内导管的适应症、置管操作程序、导管维护以及预防相关感染的教育。4-5-3患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。现场查看查重症医学科留置血管内导管适应症不明确扣1分；未开展培训扣1分；医护人员感染时违规操作扣1分。74-5-4成人中心静脉置管时，应首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。4-5-5中央导管穿刺或经导丝更换导管时，应遵循最大的无菌屏障预防和严格消毒皮肤。4-5-6 在导管穿刺前、更换或使用导管前后、更换敷料前后均严格执行手卫生4-5-7使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。4-5-8纱布敷料每2日更换1次，透明敷料每7日更换12次；敷料潮湿、松动或弄脏时及时更换4-5-9保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。未正确选择穿刺部位扣1分；未严格执行无菌操作技术扣2分；未执行手卫生扣1分；未规范进行导管敷料护理扣1分；导管连接端口脏污扣2分。4-6呼吸机相关肺炎的预防和控制。（10分）24-6-1认真评估，严格掌握有创呼吸机使用的适应症，尽量采用无创通气。4-6-2对医护人员进行预防呼吸机相关肺炎的培训和教育。现场查看查重症医学科适应症把握不严扣1分；未进行培训扣1分。64-6-3床头抬高30-45。4-6-4进行诊疗护理操作时，严格执行手卫生。4-6-5用消毒剂进行口腔护理，每天至少4次。4-6-6气管内吸引时，严格执行无菌操作规程。4-6-7每日镇静剂中断、每日评估机械通气的必要性，及时拔管。4-6-8预防深静脉血栓形成。无禁忌症，床头未抬高扣1分；未执行手卫生扣1分；口腔护理不规范扣1分；无菌操作不严格扣1分；未进行拔管评估扣1分；未采取预防深静脉血栓措施扣1分。24-6-9重复使用的呼吸回路管道、雾化器，至少达到高水平消毒要求，每周更换，有明显污染时及时更换。重复使用的呼吸回路管道、雾化器未高水平消毒扣1分，管路脏扣1分。4-7导尿管相关尿路感染的预防和控制。（10分）14-7-1严格掌握留置导尿的适应症，每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管。现场查看查重症医学科留置导尿适应症不明确扣1分。44-7-2在进行插管或集尿袋操作前，必须进行手卫生。4-7-3插管时戴无菌手套，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。操作前未进行手卫生扣2分；未严格执行无菌操作技术扣2分。54-7-4不使用抗菌药物作常规膀胱冲洗预防感染。4-7-5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。4-7-6集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。4-7-7保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。抗菌药物连续膀胱冲洗预防感染扣1分；未规范采集尿培养标本扣1分；集尿袋高于膀胱水平扣1分；尿道口脏扣2分。4-8手术部位感染的预防和控制。（10分）34-8-1对糖尿病及高血糖症患者进行严格血糖控制（血糖10.08mmol/L）。4-8-2除非切口及手术区的毛发影响手术操作，术前不要去除毛发；需要去除毛发应该在手术开始前即刻进行，最好使用电动推剪。4-8-3术前彻底清洁手术部位及周围皮肤。现场查看查手术室、1个手术科室糖尿病患者的血糖水平未有效控制扣1分；使用损伤皮肤的去除毛发方法扣1分。54-8-4限制人员进入清洁的手术环境，合适的工作人员着装。4-8-5手术人员严格执行无菌操作技术，手术器械应达到无菌要求。4-8-6对于有预防用药指征的手术，在术前0.5-2小时给予适宜的抗菌药物。手术室工作人员着装不当扣1分/人；未严格执行无菌操作技术扣2分；术前抗菌药物预防给药时机不当扣1分。24-8-7有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施。4-8-8换药应严格无菌操作技术。无手术切口护理和引流的操作规程扣2分；未严格执行无菌操作技术扣1分。五、医院感染流行和暴发的报告与处置90分5-1建立识别和报告医院感染暴发流行的机制。（25分）55-1-1实施医院感染发病率监测的评估：对短期医院感染发生率异常增加的科室和感染部位进行分析，及时识别真实的流行暴发。查看相关资料未实施医院感染发病率监测的评估不得分105-1-2实施医院感染流行暴发识别、报告、处理的岗前培训和全员培训，医务人员掌握医院感染流行暴发的定义和报告、处理流程。5-1-3明确医院感染流行暴发逐级报告的流程，书面报告存档。5-1-4有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。查看相关资料考核3个临床科室医生、护士各1名未进行培训扣5分；医务人员不掌握医院感染流行暴发的定义和报告扣1分/人；逐级报告的流程不明确扣5分。105-1-5根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况制定演练的脚本，并进行演练。5-1-6有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施，相关资料可查询。查看医院感染暴发演练资料 有实例调查且处理得当得10分。无演练扣5分，演练不完善扣2分/处；无评价报告扣5分，对存在的问题无改进措施扣2分。5-2建立医院感染流行暴发调查、控制的流程。（45分）105-2-1制定流行暴发处理预案，明确医院感染流行暴发调查处理主管（领导）部门、参与调查处理人员，职责分工明确，并有医院感染暴发报告的信息核查机制。5-2-2对医院感染暴发事件上报及处置预案及时更新修订。查看相关资料未制定预案不得分有预案但内容不完善扣2分/处；预案未及时更新扣5分。355-2-3发生或疑似发生医院感染流行暴发立即开展调查，边调查边采取控制措施和预防措施，并及时对控制措施进行评价。5-2-4调查（流行病学调查、实验室检查）方法科学，包含感染病例纳入及排除标准、罹患率计算、措施有效性评估方法、可疑因素排查等。5-2-5流行暴发停止后有跟踪调查，确认流行暴发已得到控制。5-2-6对流行暴发报告、会议、决策、调查和控制措施、评价等内容进行记录，控制工作结束应有总结分析，并对存在问题所采取的改进措施和成效进行追踪。5-2-7记录要求：资料完善并保存3年以上。查看近3年医院感染流行暴发调查资料未开展过可疑医院感染流行暴发事件调查不得分。发生或疑似发生医院感染流行暴发未开展调查扣35分所占比例；调查方法不科学扣2分/例；流行暴发停止后无跟踪调查扣5分；无调查事件的总结分析及成效追踪的扣5分/处；无记录扣10分/例，未按要求保存资料扣5分/年。5-3医院感染暴发的分级报告。（20分）205-3-1发现以下情形时，应当于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发。5-3-2发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：10例以上的医院感染暴发或发生特殊病原体/新发病原体的医院感染或可能造成重大公共影响/严重后果的医院感染。5-3-3按要求使用“国家卫生计生委医院感染暴发信息报告系统”上报。查看近1年医院感染流行暴发调查资料考核专职人员未按要求上报不得分未按要求及时上报扣10分。不知晓上报流程扣10分。六、手卫生50分6-1制定医院的手卫生制度。（10分）56-1-1制度切实可行，便于操作。内容包括：手卫生指征、正确的手卫生方法等。查看相关资料现场查看无制度扣5分，制度不切实可行扣2分。56-1-2开展手卫生制度的全员性培训及宣传，形式多样，如讲座、张贴宣传画等。未开展全员性培训扣3分，无宣传扣2分。6-2手卫生设施齐全。（8分）26-2-1流动水洗手设施，医院的手术室、新生儿室、产房、重症监护室、口腔科、发热门诊等重点部门采用非手触式水龙头。现场查看抽查2个重点部门流动水洗手设施不完善扣1分/处26-2-2用于洗手的肥皂或者皂液置于洁净的容器内，容器定期清洁和消毒，使用的固体肥皂保持干燥。容器不洁净或固体肥皂潮湿扣1分/处26-2-3重点部门配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。重点部门无干手设施扣1分/处26-2-4手卫生设施（包括手消毒剂）的位置方便医务人员使用。不方便医务人员使用扣1分/处6-3医务人员手卫生达到要求。（12分）66-3-1医务人员掌握手卫生指征、正确的手卫生方法，依从性好。考核1个重点部门的医生、护士各1名医务人员依从性差、未掌握手卫生指征、正确的手卫生方法扣1分/处。66-3-2感染管理部门对各科室手卫生规范执行情况进行监督检查。6-3-3开展手卫生监测（含手卫生依从性）并向临床反馈。查看相关资料未进行督查扣3分；未开展手卫生监测扣3分，未反馈监测结果扣3分。6-4外科手消毒设施完善、方法正确。（20分）46-4-1外科洗手池应设置在手术间附近。6-4-2外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量，洗手池应当每日清洁。现场查看抽查1个手术间外科洗手池设置不当扣2分，洗手池数量不足扣1分，不清洁扣1分。86-4-3根据实际情况采用刷手法或免刷手法进行外科手消毒，制定外科手消毒流程并张贴于洗手池上方。6-4-4用具如刷手海棉、毛刷，擦手无菌巾等应当一用一灭菌或者一次性使用，盛装用具的容器应当干燥、灭菌。6-4-5外科手消毒剂应当符合国家有关规定，按产品说明书使用。未制定外科手消毒流程扣3分；用具未一用一灭菌或者一次性使用扣3分；外科手消毒剂不符合国家有关规定扣2分。86-4-6医务人员掌握正确的外科手消毒方法。考核1个手术间的工作人员2名未掌握正确的外科手消毒方法扣4分/人。七、多重耐药菌管理50分7-1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序。（6分）37-1-1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，制订多重耐药菌感染管理的规章制度、工作流程和防控措施。查看相关资料无相关制度，扣1分/项37-1-2对多重耐药菌控制的措施，应包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒等各方面。措施不完善，扣1分/项7-2多部门共同参与多重耐药菌管理。（15分）37-2-1由医院感染管理科、医务科、临床药学、临床科室、微生物实验室等组成多重耐药菌管理组织，并有具体落实方案。查看近1年相关资料无管理组织扣3分，部门分工不明确扣1分。37-2-2多重耐药菌管理组织定期召开会议。无记录扣3分，未定期召开扣1分。37-2-3有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。7-2-4有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。 7-2-5有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。资料不完整扣1分/项。37-2-6至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。未公布扣3分，未定期公布扣1分。37-2-7临床医务人员应了解本科室或全院的多重耐药菌分布情况。7-2-8各重点部门了解本科室常见的医院感染病原微生物名称及耐药率。考核1个临床重点部门的医生、护士各1名不了解扣1分/项。7-3加强预防多重耐药感染的培训。（6分）37-3-1有进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及培训记录。查看相关资料无相关资料扣1分/项，培训记录不全扣1分。37-3-2医务人员应熟悉多重耐药菌的相关定义和防控措施。考核1个临床重点部门的医生、护士各1名不了解扣0.5分/项。7-4多重耐药菌病人的处置和消毒隔离措施到位。（13分）37-4-1医院制订有多重耐菌消毒隔离措施。查看相关资料未制订扣3分，不完善者扣1分/项。107-4-2对多重耐药菌感染的病人应按工作制度和流程各环节的要求进行处置，对病人采取接触隔离措施，手卫生设施和消毒药械方便、有效。现场查看抽查多重耐药菌感染病人1名措施落实不到位扣2分/项。7-5对多重耐药菌的监督查检查有效。（10分）57-5-1医院应将多重耐药菌的管理纳入医院感染管理考核标准中，并最终纳入医院质量考核体系。查看相关资料未列入医院感染考核管理标准扣3分，未列入全院质量控制体系扣2分。57-5-2主管部门应对多重耐药菌医院感染情况进行监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。无记录或工作痕迹扣5分，改进措施未落实扣2分。八、病房的医院感染预防与控制60分8-1病房的清洁、消毒符合要求。（10分）28-1-1制定消毒隔离制度，切实可行，并进行清洁、消毒灭菌知识与技能的培训。查看相关资料未制定消毒隔离制度扣5分，制度不切实可行扣1分，未培训扣1分。18-1-2病人离院、转科、或死亡后，应做好床单元终末消毒。现场查看抽查1个病区考核清洁工1名未做床单元消毒、终末消毒扣0.5分/项。18-1-3环境、地面和物体表面应保持清洁、干燥。当受到肉眼可见污染时应及时清洁、消毒。环镜卫生差扣1分，遇污染未即时清洁消毒扣0.5分，保洁人员不能正确使用消毒剂扣0.5分。 18-1-4不同区域应分别设置专用洁具，拖布和抹布用后及时清洗、消毒，干燥后备用。不同区域应分别设置专用拖布（地巾）、抹布，分区使用，标记明确，分开清洗，拖布（地巾）清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂中浸泡30min，冲净消毒液，悬挂晾干。拖布（地巾）、抹布未分区使用扣1分，用后未清洗、消毒、干燥后备用扣0.5分，用后清洁、消毒不当扣0.5分。18-1-5扫床应一床一巾一用，床头柜每日湿擦，一桌一抹布，用后清洁、消毒或一次性使用。未做到扣0.5分/项。18-1-6多重耐药菌（MDROs）感染者室内卫生应使用专用的清洁工具单独进行。现场查看抽查收治有多重耐药菌感染病人的病区未做到扣1分。38-1-7锐器用后立即置入耐刺容器内按医疗废物处理。8-1-8重复使用物品按各类物品性质选择适宜的消毒方法进行处理。8-1-9病人衣服、床单、被套、枕套定期更换，遇污染及时更换。现场查看抽查1个病区未做到扣1分/项。8-2病房的隔离措施符合要求。（5分）28-2-1制定常见传染病、多重耐药菌预防隔离措施，并开展了预防隔离知识与技能的培训。查看相关资料未制定常见传染病、多重耐药菌预防隔离措施扣2分，未开展培训扣1分。38-2-2感染病人与非感染病人分开安置，确诊同类感染病人可集中安置，疑似病人应单独安置，特殊感染病人单独安置。隔离标识清楚。确诊的传染病病人应安置在传染病房或传染病院。8-2-3严格执行标准预防原则，根据诊疗工作的需要采取预防隔离措施，病房应备有预防隔离必备的用品，如外科口罩、手套、帽子、隔离衣、眼罩、防护面罩等。8-2-4根据产品使用说明正确应用个人防护用品。现场查看抽查收治有多重耐药菌感染病人的病区考核主管该病人的医生、护士各1名未按要求安置感染病人扣1分，隔离标识不清楚扣0.5分；未执行标准预防原则扣0.5分，未备有预防隔离必备的用品扣0.5分；个人防护用品使用不正确扣0.5分/项；配备的用品过期扣3分。8-3配药治疗室的管理符合要求。（10分）28-3-1室内环境干净整洁。治疗车或治疗台面应用清水或清洁剂进行湿式清洁，遇污染先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。现场查看抽查1个病区环境不干净整洁扣2分，治疗车或治疗台面不清洁扣1分。78-3-2抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶液超过24小时不得使用。8-3-3碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次；常用无菌敷料包开启后如敷料未用完应每天重新灭菌。8-3-4治疗车上的物品应排放有序，上层放清洁物品，下层放污染物品，防止交叉感染。8-3-5消毒及灭菌物品与一般物品应分开放置并有明显标志，消毒及灭菌物品在有效期内使用。配制的药物或开启的溶媒超时使用扣1分；容器、敷料罐未定期更换并灭菌扣1分/项，开启的无菌包/罐超时使用扣1分；治疗车物品排放混乱扣1分；消毒无菌物品与一般物品混放扣1分，消毒灭菌物品过期使用扣1分。18-3-6使用后的一次性医疗器械按医疗废物处理，重复使用的如换药碗、弯盘、钳子等可用清水冲洗，交消毒供应中心集中处理。使用后的一次性和重复使用的医疗器械处理不当扣1分。8-4一次性使用无菌医疗用品的管理符合要求。（35分）58-4-1制定有一次性使用无菌医疗用品的管理制度，内容包括：采购、验收、存放、使用及用后处理等。查看相关资料未制定制度扣5分，内容不完善扣2分/项。108-4-2医疗机构应选择符合国家卫生标准和卫生规范安全有效的产品。8-4-3选择通过食品药品监督管理局批准，取得相关证件的一次性使用无菌医疗用品。现场查看查医疗器械科抽查4种一次性使用无菌医疗用品产品不符合国家有关标准扣10分。证件不齐全扣2.5分/种。208-4-4一次性使用无菌医疗用品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm、距顶50 cm。8-4-5各类一次性使用无菌医疗用品不得重复使用。8-4-6输液器材与注射器等各类一次性医疗用品，用后按医疗废物处理。现场查看查供应室、1个病区抽查4种一次性使用无菌医疗用品存放不当扣2.5分/种；一次性使用无菌医疗用品重复使用扣10分；一次性医疗用品、输液器材与注射器用后处理不当扣2分。 九、特殊部门重点部门医院感染的控制与预防200分（根据医院实际设置的重点部门调整分值）9-1重症医学科（20分）建设布局、人员配置和工作流程符合预防和控制医院感染的要求（参照重症医学科建设与管理指南（试行）69-1-1每个ICU管理单元以8到12张床位为宜，每床使用面积不少于，床间距大于；每个病房最少配备一个单间病房，使用面积不少于，用于收治隔离病人。9-1-2应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在（241.5）左右。具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。现场查看ICU建设布局、面积不达标扣2分；无非手接触式洗手设施扣2分，未配备速干手消毒剂扣2分。19-1-3医护人员编制满足工作需要，医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，护士人数与床位数之比应为3:1以上。查排班表人员配备不合理扣1分。19-1-4制定重症监护病房医院感染管理制度。查看相关资料未制定制度扣2分79-1-5医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度。9-1-6对感染患者应当依据其传播途径实施相应的隔离措施，对经空气传播的感染患者应当安置负压病房进行隔离治疗。9-1-7落实环境清洁、消毒和医疗废物管理的规定。现场查看考核医生、护士各1名诊疗工作中未执行标准预防、手卫生扣1分/处；患者安置不当扣1分，无负压病房扣1分；环境不清洁扣2分；医疗废物收集、运送不当扣1分。59-1-8科室和主管部门对感染预防措施的情况定期进行检查、分析、反馈和整改，并有成效。查看相关资料科室无自查扣2分，主管部门无核查扣1分，对存在问题未整改扣2分。9-2血液透析室（20分）布局合理、分区明确，符合功能流程合理和洁污区域分开的要求。严格执行医院感染管理制度与流程，有完整的监测记录。主管部门有监管，对存在的问题与缺陷有改进措施。19-2-1有针对血液透析室特点的医院感染管理制度。9-2-2有传染病患者隔离制度与具体措施。查看相关资料无制度扣1分，未根据医院实际情况制定扣0.5分。29-2-3透析治疗区、水处理间、治疗室、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域布局合理，洁污分开。9-2-4设置隔离透析治疗间或隔离透析治疗区，配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。9-2-5每个透析单元使用面积不少于3.2 平方米。9-2-6透析治疗区域内设置手卫生设施，满足工作需要。现场查看未做到扣0.5分/项。29-2-7医务人员进入透析治疗区应穿工作服。9-2-8进行诊疗护理操作时，严格按照医务人员手卫生规范进行洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。9-2-9对患者实施各种侵入性操作时戴帽子、口罩、手套，严格执行无菌操作技术和实施标准预防。现场查看手卫生依从性差扣0.5分；实施侵入性操作时未执行无菌操作、标准预防扣0.5分/处。29-2-10对新入血液透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。9-2-11乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体感染的患者分别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。查看相关资料无检查登记资料扣1分；乙肝病毒、丙肝病毒及梅毒螺旋体感染患者透析机相互混用扣1分。29-2-12透析治疗区、治疗室及透析液配制室达到以下要求：物体表面平均菌落数10.0cfu/cm2。9-2-13每次透析结束后，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）进行擦拭消毒，对透析机进行水路消毒并有记录。每天透析结束后，对地面进行清洁和消毒。9-2-14患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。查看相关资料空气、物体表面检测结果不合格无分析扣0.5分；无透析机水路消毒记录扣0.5分；床单等物品不实行一人一换的扣1分。29-2-15无菌物品专柜存放，有效期内使用。9-2-16一次性使用穿刺针、透析管路、透析器不得重复使用。9-2-17 一次性医疗器械和器具、消毒药械符合国家有关规定。9-2-18隔离患者使用的设备和物品如病历夹、血压计、听诊器、透析机及治疗车应有标识，不得与普通透析患者混用。现场查看查看相关资料无菌物品与非无菌物品混放扣0.5分；一次性使用的医疗器械重复使用扣0.5分；抽查一次性医疗器械或消毒剂无相关证件扣1分。29-2-19有透析液配制操作常规。9-2-20透析液和透析粉符合国家标准。9-2-22透析液细菌及内毒素检测达标：透析液细菌200cfu/ml，内毒素2EU/ml。现场查看查看相关资料透析液配制无操作常规扣0.5分；透析液或透析粉无相关证件扣1分；检测结果不合格无分析扣0.5分。29-2-23定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，冲洗后检测消毒剂残留量，有记录。查看相关资料未定期对反渗机和供水管路进行消毒扣1分，冲洗后未检测消毒剂残留量扣1分。 29-2-30按照医疗废物管理条例对医疗废物进行正确分类和处理。9-2-31废液排入污水处理系统。现场查看医疗废物未分类收集扣1分；废液未排入污水处理系统扣1分。29-2-32每季度对医务人员手进行病原微生物的培养监测，保留原始记录。9-2-33透析用水、透析液细菌培养每月1次，内毒素检测每3个月1次，保留原始记录。查看相关资料未按要求监测扣0.5分/项。19-2-34有医院感染管理科对制度落实情况的监督检查、反馈，对存在问题与缺陷有改进的措施。无院感科监督检查记录扣1分。9-3新生儿病房（20分）布局和工作流程符合预防和控制医院感染的要求59-3-1新生儿病房相对独立，与普通儿科病房分隔，不得混合，接近新生儿重症监护病房。布局合理，每张床位面积不少于3m2，床间距不少于1米。新生儿监护室（区）面积不少于一般新生儿床位的2倍。9-3-2新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室（区）、隔离新生儿室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。条件允许应分别设早产儿病室和足月新生儿病室。9-3-3新生儿病房入口处设置手卫生设施和更衣室，工作人员入室前应严格手卫生和更衣。现场查看布局不合理扣1分/处。109-3-4新生儿病房工作人员掌握预防新生儿医院感染的知识与技能。9-3-5新生儿用品应严格专人专用。采用正确的方法对用后的用品进行清洗、消毒或灭菌。9-3-6医务人员在诊疗工作中执行标准预防原则，严格执行手卫生制度，配置速干手消毒剂并使用。9-3-7对高危新生儿应采取额外保护性隔离措施。9-3-8具有可用的隔离病房以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生儿。9-3-9做好新生儿床单位的日常消毒和终末消毒。现场查看考核医生、护士各1名用品未专人使用、未采用正确的方法对用后的用品进行清洗、消毒或灭菌扣2分；工作中未执行标准预防原则扣1分，未配置速干手消毒剂或未使用扣2分，医务人员未掌握正确的手卫生方法扣1分/人；对高危新生儿、传染病或疑似传染病的新生儿未采取隔离措施扣2分；未做好新生儿床单位的日常和终末消毒扣2分。59-3-10有院感管理制度和流程，包括院感暴发时的应急预案。9-3-11科室应有专人负责医院感染管理工作，定期总结科室院内感染发生情况。9-3-12 职能部门按照制度和流程，落实监督检查，有记录（问题和缺陷），有持续改进。9-3-13医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。查看相关资料未制定制度扣1分；无人负责科内医院感染控制工作扣1分；无职能部门监管扣1分，无持续改进措施扣1分；无重点项目监测扣1分。9-4感染性疾病科（10分）建筑布局、人流、物流及工作流程符合预防和控制医院感染的要求。29-4-1设置功能相对独立的业务用房，门诊可设呼吸道发热门诊、肠道门诊、肝炎门诊、艾滋病门诊等；如有病房可按医院隔离技术规范，根据执业许可或临床救治需要分别设置呼吸道传染病病区