AOSF技术治疗Ⅱ型和浅Ⅲ型齿状突骨折疗效分析.doc

AOSF技术治疗型和浅型齿状突骨折疗效分析作者：胡勇，徐荣明，马维虎，杨述华，何贤峰，何宇 作者单位：浙江省宁波市第六医院脊柱外科，浙江 宁波 315040 【摘要】 目的 探讨前路齿状突螺钉内固定技术治疗型和浅型齿状突骨折安全性和临床疗效。方法 应用前路齿状突螺钉内固定技术治疗齿状突骨折32 例，男23 例，女9 例。年龄1978 岁，平均(52.63.2) 岁。按AndersonDAlonzo分型，型20 例，浅型12 例。均采用1枚空心加压螺钉固定。通过上颈椎正侧位及张口位X线片和CT进行评价。结果 32 例均获得随访，随访时间628月，平均18个月。除2 例型骨折未愈合外，其余平均愈合时间6个月。无螺钉断裂、移位及神经损伤等并发症。临床症状完全消失26 例，3 例遗留颈部僵硬感，但临床检查无活动受限，2 例合并颅脑损伤者残留部分头痛、头晕。结论 前路齿状突螺钉内固定技术是治疗型和浅型齿状突骨折有效和安全的方法，能最大限度地保留寰枢椎的生理活动功能。 【关键词】 齿状突骨折；上颈椎；螺钉；枢椎；固定 The Analysis of Curative Effect of Anterior Odontoid Screw Fixation for Treating Type and Shallow Type Odontoid Fractures HU Yong，XU Rongming，MA Weihu，et al (Department of Orthopaedics，Ningbo NO.6 Hospital，Zhejiang 315040，China) Abstract：Objective To investigate clinical effect and safety of anterior odontoid screw fixation(AOSF) for treating type and shallow type odontoid fractures.Methods 32 cases of type (20 cases) and shallow type (12 cases) odontoid fractures were treated by anterior odontoid screw fixation.Male 23 cases，female 9 cases，mean age (52.63.2) years，range：from 19 to 78 years.All cases use singlescrew fixation.Imaging studies were used to analyze the surgeryrelated results in these patients.Results All patients were followedup for an average of 18 months (range 628 months).Bony fusion was average obtained for 3 months except for 2 cases which are type II odontoid fractures.The guide pin was broken in one case.There were no loosening or break of the screw and nerve injury.The clinical symptom and signs had completely disappeared in 26 cases.There was cervical stiffness in 3 cases，There was residual headache and dizzy in 2 cases.Conclusion AOSF techniques is an effective and safe method for treating type and shallow type odontoid fractures.and it can preserve normal C12 motion. Key words：odontoid fractures；upper cervicle spine；screw；axial；fixation 齿状突骨折是一类特殊的上颈椎骨折，占成人颈椎骨折的9151，病死率为5102。这一数据仍可能有误差，因为有些患者在入院前已死于脑干或脊髓损伤。齿状突骨折早期曾采用上颈椎融合治疗，但结果是以牺牲寰枢椎的运动功能来换取寰枢椎的稳定3。前路齿状突螺钉内固定(anterior odontoid screw fixation，AOSF)既能即刻稳定齿状突骨折，又能保留寰枢关节的正常旋转活动，目前被认为是治疗齿状突骨折较理想的方法4。我科自2003年6月至2006年6月，采用AOSF技术治疗齿状突骨折，获得满意临床效果。本文就其手术方法、临床疗效、注意事项及适应证进行初步探讨。 1 临床资料 本组32 例，男23 例(71.9)，女9 例(28.1)；年龄1978 岁，平均(52.63.2) 岁。受伤原因：交通事故20 例，船上作业高处坠落6 例，摔伤4 例，跳水伤2 例。受伤至就诊时间3 h3周，平均10 d。按AndersonDAlonzo分型，型20 例，浅型12 例。其中骨折发生移位者10 例(型6 例，型4 例)，向前移位6 例，向后移位4 例(均不超过1.5 mm)。按骨折线分类，横形骨折22 例，前斜形骨折2 例，后斜形骨折8 例(见图1)。合并四肢骨折12 例；头部损伤及四肢骨折8 例；脊髓损伤10 例。临床表现：颈部疼痛伴颈椎活动受限17 例，头痛5 例，上肢放射痛及无力8 例，下肢麻木及无力2 例。本组病例术前常规拍摄C12正侧位、张口位X线片，CT扫描或三维重建，确定C2椎体下缘至齿状突尖长度，齿状突腰部矢状与冠状横径，便于术中判断螺钉位置与长度。全部采用颈椎前路单枚空心加压螺钉固定。术前影像学表现见图2。a 前斜形骨折，骨折线从后上到前下 b 后斜形骨折，骨折线从后下到前上 c 横形骨折，骨折线呈水平位 2 手术方法 2.1 术前准备 术前均行颅骨牵引，齿状突骨折经颅骨牵引容易复位，对前移位和向后成角的骨折，宜在颈椎伸展位行颅骨牵引，颈下部垫高，使头枕部稍悬空。对于后移位骨折，先在中立位，后改为屈曲位牵引，牵引下使颈部稍悬空，易使骨折复位。隔日拍床头X线片，调整牵引方向和重量，确定手术时机。一般13 d移位均可以满意复位(向前/后成角小于5，移位小于2 mm)。完全复位有利于术中操作，避免在麻醉状态下复位引起脊髓神经损伤。如术中需调整位置，最好在脊髓神经诱发电位监测下进行。 2.2 麻醉及体位 采用经鼻腔气管内插管麻醉。手术取仰卧位，肩部水平垫高，头颈尽量过伸，并保持头部位于正中及保持颅骨牵引。将一纱布球塞入患者口腔，便于术中X线透视。 2.3 手术步骤 术野消毒铺巾，平甲状软骨下缘做一个长67 cm的横切口，外侧至胸锁乳突肌，内侧至颈前正中线，颌下横切口较隐蔽，对外观影响小，显露较容易。切开皮肤、皮下和颈阔肌，在颈阔肌深面分离形成上下两个皮瓣，沿胸锁乳突肌前内缘切开颈深筋膜浅层，在颈动脉鞘与内脏鞘之间钝性分离，结扎切断肩胛舌骨肌，用颈椎板状拉钩将胸锁乳突肌及颈动脉鞘牵向外侧，将气管、食管及甲状腺牵向内侧，显露C24椎体的椎前筋膜。以电凝烧灼C23椎前筋膜及颈长肌的中线缘并剥离颈前筋膜，C型臂X线机定位确定C23椎间盘间隙，在显露C23水平时有可能需要结扎甲状腺上动脉。骨刀切除C3椎体的前上缘，在C型臂X线机侧位透视下在枢椎下缘的正中，将直径1.2 mm带螺纹的导针(在冠状位为正中，矢状位为向后成角1015)打入枢椎1 cm(见图3)，C型臂X线机前后位、侧位观察导针于冠状面和矢状面是否均在齿状突的中轴线上，导针方向正确后，继续将导针打入齿状突的顶部，理想的导针尖端应穿过齿状突尖骨皮质1 mm。用直接测量尺测量导针穿入的深度，用中空钻头钻孔，最后沿导针拧入直径4.5 mm、长度为3.63.8 cm的空心加压松质骨螺钉(拧入前精确测量长度)。再次C型臂X线机透视，分别从正、侧位确定中空拉力螺钉固定位置及齿状突复位的程度。检查完毕拔除导针，冲洗创面，放置负压引流后逐层缝合。术后卸除颅骨牵引弓并覆盖切口。 图3 术中C型臂X线机定位，克氏针侧位像居齿状突轴心线上 2.4 术后处理 术后在ICU病房观察24 h，禁食1 d，密切观察患者的呼吸状况及伤口处有无血肿形成。然后用颈托固定812周，支具在洗澡和休息时取下。2周后下地行走，术后6、12和24周时复查并拍摄X线片了解愈合情况。 3 结 果 32 例均获得随访。随访时间628月，平均18个月。手术时间1.52.0 h，平均1.7h。术中出血量100300 mL，平均200 mL。未愈合2 例均为型骨折，此2 例患者年龄均大于70 岁，术后随访10个月时骨折线仍可见，但齿状突位置佳，无移位，内固定无松动，不需要佩带颈围，现继续随访。平均愈合时间6个月。所有螺钉位置佳，无螺钉断裂、移位、松动现象，头端螺纹均超过骨折线(见图45)。无伤口感染、咽部异物感及神经损伤等并发症，临床症状完全消失26 例，3 例遗留颈部僵硬感，但临床检查无活动受限。2 例合并颅脑损伤者残留部分头痛、头晕。所有患者术后颈部活动范围基本正常或接近正常。 4 讨 论 AOSF技术是近年来国内外治疗型和浅型齿状突骨折较为理想的方法，其手术创伤小，固定效果确实，骨折愈合率高，术中不需要植骨，术后外固定时间短，患者感到更加舒适，最大限度保留了颈部的生理活动范围，尤其是旋转活动，改善了病人的生活质量。 4.1 单枚齿状突螺钉固定的可行性分析 对于应用单枚还是双枚螺钉固定，临床上有一些争议。在国外齿状突骨折多采用2枚螺丝钉固定，而在国内多采用1枚螺丝钉固定5。本组均采用单枚螺钉固定，可达到即刻稳定作用，不影响骨折愈合。笔者体会，1枚带螺纹导针，只要位置良好，尖端穿过齿状突尖1 mm，就可达到防止旋转作用。在C型臂X线机透视监视下拧入螺钉，以防止骨折发生较大移位。由于骨折用1枚带螺纹的导针固定，在拧入螺钉的过程中不会发生旋转和侧方移位，一般在拧入螺钉时会发生轻度的分离移位，但当螺钉的螺纹超过骨折线以后，随着螺钉的拧入，骨折端之间的间隙会消失。周东生等6认为如果齿状突的骨折线为横形且移位不大，可以采用单钉固定，这样技术上要求低一些；如果齿状突骨折为游离粉碎型，则必须采用双钉固定，这样才能提供足够的旋转稳定性。 4.2 AOSF手术适应证和禁忌证 AOSF技术主要适用于型骨折，以及有移位的浅型骨折。横形骨折为前路螺钉直接固定的最佳适应证，螺钉可以对骨折提供良好的加压作用，固定确切；斜形骨折加压时，由于螺钉与骨折线不垂直，骨折端有产生移位的趋势，故骨折线斜度为后上到前下者应视为相对禁忌。Apfelbaum等7认为对于陈旧性齿状突骨折(受伤大于或等于18个月)有很低的融合率，对于这类患者不适合采用颈前路空心加压螺钉内固定治疗。颈椎管狭窄病人，术中采用颈过伸位，易使脊髓神经受挤压而损伤，如没有脊髓神经诱发电位检测，也不宜进行此种手术。高龄患者不是手术的禁忌证，Tashjian8、Borm9等认为高龄患者采用保守治疗有很高的失败率和致死率，故对高龄患者型齿状突骨折建议积极采用前路螺钉固定。此外，一些影响螺钉植入的因素，如严重骨质疏松、桶状胸或短颈畸形、颈椎后凸畸形等术前也应予以考虑。 4.3 AOSF并发症分析及预防措施 结合文献笔者认为颈前路螺钉内固定的并发症主要有：a)枢椎椎体前缘劈裂。齿状突螺钉内固定，如导针位置偏椎体前缘，螺钉植人时可能从C2椎体前下缘穿出，会造成枢椎椎体前下部劈裂，造成固定不牢固。此时应退出螺钉，终止手术，改为后路寰枢椎融合术10。b)导针折断滞留体内11，可能与导针反复使用，加之导针置入时发生弯曲、前移，螺钉与导针相互碰撞，影响导针退出，导致导针发生疲劳性折断。故笔者建议应使用带螺纹的新导针，置入导针时勿用力过度，以免导针置入过程中发生扭曲，应让导针顺其自然置入。本组1 例齿状突骨质坚硬，C型臂X线机正侧位证实导针居齿状突中轴位，但旋人导针时和拧人自攻螺钉遭遇“瓶颈”，阻力极大，导致导针折断滞留体内，随访至今未发生游针，可能与带有螺纹导针在骨骼内不易游走有关。故术前应行CT扫描以了解齿状突的高度、前后径和横径等，增配空心丝锥或自攻螺钉实属必要。c)中空螺钉折断。术后未佩带颈围，及过度、过早地进行颈部功能锻炼等易导致螺钉折断。故本组所有病例均采用颈托固定812周，限制颈椎活动。d)脊髓神经损伤。在术前或术中整复时，过伸颈部或操作用力过猛，均可导致齿状突移位损伤脊髓。所以最好以脊髓神经诱发电位监测脊髓功能，一旦发生波形改变，立即停止手术，待波形恢复正常再手术。e)脑脊液漏。定位导针或螺钉穿透齿状突尖部可损伤硬膜囊导致脑脊液漏，预防措施是术中必须在C型臂X线机或者在导航系统监视下操作。f)在上颈椎前路手术时，容易发生喉上神经损伤，为避免损伤喉上神经，深部显露时必须在甲状腺上动脉的下外方进行，不要刻意去分离喉上神经，助手牵拉应轻柔，如行甲状腺上动脉结扎，动脉必须清楚显露。g)骨不愈合、假关节形成。齿状突型、浅型骨折因直接损伤基底部营养动脉或其上升支，引起齿状突的血供严重不足，因外固定不牢因，易出现延迟愈合或骨不连。Apfelbaum等7对147 例齿状突骨折患者行直接螺钉固定术，经随访发现矢状面上骨折线走向是影响骨折愈合的最主要因素，其中斜形骨折骨折线呈后上前下者，由于骨折端剪切应力较大，直接螺钉固定容易导致骨折再移位及假关节形成。本组2 例斜形骨折骨折线呈后上向前下患者，采用AOSF后均获得骨性愈合，其中1 例解剖位愈合，1 例非解剖位愈合。对此型骨折，林焱等12认为术中可采取矫枉过正的方式，即于齿状突近端后移12 mm位置上置入导针，将空心拉力螺钉置入远端后先拔除导针而后加压固定，此方法可以弥补加压过程中齿状突远端前移。但对于极不稳定的斜形齿状突骨折，选择前路齿状突螺钉内固定时需慎重。晋升网简介晋升网（）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学论文检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标；晋升网()标准 最便捷的晋升通道 最高效的学习方法 最丰富的医学文献 最权威的医学期刊 最专业的医学服务【参考文献】1Maak TG，Grauer JN.The contemporary treatment of odontoid injuriesJ.Spine，2006，15：31(11 Suppl)：5360.2Dantas FL，Prandini MN，Caires AC，et al.Management of odontoid fractures using anterior screw fixation：analysis of 15 casesJ.Arq Neuropsiquiatr，2002，60(3B)：823829.3胡勇，杨述华，谢辉，等.四点内固定技术治疗创伤性寰枢椎不稳J.中华创伤杂志，2006，22(8)：584586.4刘少喻，梁春祥，陈柏龄，等.颈前路单枚中空加压螺钉内固定治疗齿突骨折J.中华骨科杂志，2003，23 (10)：595598.5池永龙，王向阳，毛方敏，等.经皮颈前路螺钉内固定治疗齿状突骨折J.中华骨科杂志，2004，24(2)：9194.6周东生，王鲁博，王伯珉，等.颈前路双空心螺钉内固定治疗成人游离粉碎型齿状突骨折J.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(1)：3234.7Apfelbaum RI，Lonser RR，Veres R，et al.Direct anterior screw fixation for recent and remote odontoid fracturesJ.J Neuros