小腿后区主要穿支的形态学分析与皮瓣设计.doc

小腿后区主要穿支的形态学分析与皮瓣设计【摘要】 目的:研究小腿后区穿支的定位、直径、走行及其相互间吻合情况，为穿支皮瓣的临床应用提供解剖学依据。方法:选取6具动脉灌注明胶-氧化铅混悬液的新鲜成人整尸标本，解剖观测小腿后区穿支形态，通过血管造影术和拍摄X线片测量其直径、走行、分支和定位。利用Photoshop与Scion Image测量穿支供血的趋向性及单穿支供血面积。结果:小腿后区共有外径 0.5 mm穿支13支，平均外径为0.8 mm，平均供血面积为38.02 cm2，其中动脉穿支位置恒定且较粗大，其单穿支供血面积高达55 cm2，此穿支向下与来自胫后动脉、腓动脉之穿支形成不减少口径的真性吻合。结论:小腿后区的皮肤单穿支管径较粗，最大供血面积为30 cm20 cm。以小腿后区穿支设计的穿支皮瓣可以移植到下肢或身体其他部位。 【关键词】 小腿后区；胫后动脉；穿支皮瓣；血管造影；解剖学 Abstract: Objective: To study their location，diameter，course，and anastomosis pattern on the perforating branches of the posterior region of the leg，and to provide the anatomical basis for perforating flaps. Methods: Six fresh cadavers were selected，and intra-arterial injection of a lead oxide and gelatine preparation were performed. After dissection，the morphology of the perforating branches in the posterior leg was observed. The diameter；course， branches and location of perforating branches were measured by angiography and photography. Results: The diameter of 13 perforating branches was over 0.5 mm and their average external diameter was 0.8 mm. The average areas supplied by each perforating were 38.02 cm2. The popliteal artery perforator was constancy and gross and the area of the each perforating branches supplied blood was 55 cm2. Conclusion: The perforating branches of the posterior region of the leg is thick and big， and the biggest supplied area is 30 cm20 cm， which may be transplanted into the lower limb and the other region. Key words: posterior leg；posterior tibial artery；perforators flaps；angiography；anatomy 小腿后区逆行或远端蒂皮瓣为小腿下段、踝及足部的创面修复提供了一个理想的方法，并已广泛应用于临床1-5，但此区的血管分布规律仍不完全清楚。Taylor等6曾统计过该部穿支的数量，但其外径大小及其供血范围等均不得而知。因此，临床皮瓣的切取范围仅凭临床经验来确定。本研究在梅劲等7的工作基础上对小腿后区皮穿支进行解剖学定位定量研究，目的是为小腿后区穿支皮瓣的设计提供解剖学依据。 1 材料和方法 1.1 动脉造影与层次解剖 采用全身动脉放射显影技术8，对新鲜成人整尸标本（6具，12侧）行一次性全身动脉造影后进行层次解剖。经外科平面掀起体被组织，观察和测量外径0.5 mm的穿支之穿出部位、走行、分支、分布及吻合情况等。然后，取下整个下肢的被覆组织平铺于硬纸板上拍摄X 线片；再逐层解剖其余部分并配合X线摄片，以全程追踪各穿支之来源与分布。 1.2 图像处理与统计学分析 用数码相机摄下每一步解剖过程与重要的血管神经解剖学资料。X线影像资料可直接输入电脑，也可采用数码相机或扫描仪将其转录入电脑进行定位定量分析9。将所有资料引入电脑后，调用Photoshop通过层处理技术对图像进行排序、透明、配准与整合，使之形成完整图像后，再标定各动脉及其穿支的解剖学区域界线。最后调用Scion Image对皮动脉的分布面积等进行测量，其结果通过SPSS或Excel进行分析处理。 2 结果 为便于观察与分析，本研究以股骨内上髁至内踝的连线为内侧界，股骨外上髁至外踝的连线为外侧界，股骨内、外上髁之连线为上界，内、外踝的连线为下界，标定观测区域，然后再将其分为上、中、下三等份。经解剖与动脉造影显示：小腿后区的血供主要来自胫后动脉、腓动脉、动脉及隐动脉（见表1、图1）。该区共有外径 0.5 mm的穿支13支，平均外径为0.8 mm，平均供血面积为38.02 cm2（见表2）。其中出现率最高、位置恒定且较粗大的是动脉穿支，其单穿支供血面积高达55 cm2。此穿支向下与来自胫后动脉、腓动脉之穿支形成不减少口径的真性吻合（见图1、图2B、图2C）。本组资料显示：动脉、胫后动脉及腓动脉各穿支在小腿后区形成丰富的吻合网，尤其是沿腓肠神经、小隐静脉形成明显的链状分布。其分布规律为：来自动脉的营养血管由近及远呈纵向分布，而来自胫后动脉及腓动脉之营养支则呈横向吻合。动脉穿支自窝呈纵向向下，主要分布于上中部，胫后动脉及腓动脉各穿支的方向性依位置而异，在下1/3部呈横向相互吻合，而在中1/3部则趋向于向上与动脉穿支吻合（见图1、2）。 3 讨论 由于穿支皮瓣是由皮肤和皮下脂肪组成，其供血动脉是肌皮穿支动脉，在保留穿越肌肉的小穿支动脉而不以肌肉为载体的情况下，皮瓣也能存活，是一种理想的既具有可靠血供又能降低供区缺损的皮瓣6。研究资料表明：人体皮肤的每一支动脉均有一个明确的供血范围，即解剖学供区，其周围亦有其他动脉分布，且相邻的动脉之间有丰富的吻合，但平时处于“闭塞”状态。正常时其两侧的压力是平衡的，故吻合处无血液流动。但是，当一侧血管被切断或阻断时，则其管道内的血压下降，此时紧邻的另一侧血管内的血流就会跨过原来的吻合部位向其供血，这种紧邻原解剖学供区的部分被称为动力学供区。在跨越动力学供血的基础上，若再继续向远邻的供区延伸，则称为潜力供血。这样便可将皮瓣从解剖学供区向动力学供区扩展，从而得到较大的皮瓣，若再继续向远邻的潜力供血区延伸可得到更大的皮瓣。 3.1 小腿后区穿支皮瓣的面积 本组资料显示：小腿后区穿支的平均供血面积为38.02 cm2，单个穿支可取皮瓣的解剖学供血区为11 cm5 cm，若加上邻近的穿支作为动力学供区联合取瓣，可得到20 cm10 cm大小的皮瓣，倘若进一步将远邻的穿支作潜力供区一起取瓣，则可得到30 cm20 cm的大皮瓣。不论是从形态结构还是从血液动力学原理上讲，凡是超过潜力供血区的超长超大范围的皮瓣是难以成活的，因此作者建议，小腿后区皮瓣的切取最好不要超过30 cm长，以免造成皮瓣周缘坏死甚至整个手术失败。 3.2 皮瓣的设计与切取 本研究发现，小腿后区有很丰富的穿支动脉，动脉、胫后动脉及腓动脉各穿支在小腿后区形成了丰富的吻合网，尤其是沿腓肠神经、小隐静脉形成明显的链状分布，选择皮瓣余地大，可根据临床上需要灵活选择：单穿支皮瓣、双穿支或多穿支联合皮瓣，可进行游离移植或顺行、逆行带蒂转位移植等。 3.2.1 游离移植：单穿支皮瓣。以任何一穿支血管为轴心血管均可取瓣，可根据血管造影显示穿支动脉走行方向为皮瓣的纵轴。双穿支或多穿支联合皮瓣。在任何一条穿支动脉支配的解剖学供区的基础上加上邻近的穿支提供的动力学供区联合取瓣，或再加上更远处的潜力供区来扩大皮瓣面积。如胫后动脉发出的第一支穿支向上与动脉发出的穿支联合取瓣，亦可与胫后动脉发出其他五个穿支联合取瓣；胫后动脉穿支也可与腓动脉发出的穿支联合取瓣。无论是单穿支、双穿支或多穿支联合取瓣均不应超过其最大的供血面积。 3.2.2 带蒂转位移植：近端蒂转位皮瓣。股后区下部、膝后区部、小腿后下部为受区，以动脉穿支或隐动脉穿支为旋转点可向周围任一方向转位。由于动脉穿支较长，且常向下与来自胫后动脉、腓动脉之穿支形成不减少口径的真性吻合（见图1、图2B、图2C），故近蒂皮瓣可达30 cm20 cm而成活无虞。远端蒂转位皮瓣：小腿后下部、踝部、足背、足跟为受区，皮瓣随受区的位置和大小来决定。但除非经过延迟处理，最好不要超过20 cm10 cm。因为小腿后下部穿支间的真性吻合不明显。既往的报道多认为远蒂皮瓣的旋转点不应低于外踝上5 cm，而本研究结果显示旋转点可低至外踝水平。其关键在于当旋转点下移时，皮瓣亦应同时下移，否则皮瓣的远侧可能已属潜力供区范围，有可能坏死。 3.3 应用解剖学要点 3.3.1 穿支的定位：动脉发出的穿动脉在窝中点与外踝连线，窝中点与跟骨结节连线，再以窝中点下3 cm作水平线，他们的两个交点为A、B点，其附近3 cm区域为动脉发出的两个穿支点。隐动脉穿支在小腿上三分之一，内上髁与跟骨结节连线上。梅劲7对胫后动脉穿支已作详细描述。腓动脉穿支穿出点以窝中点至跟骨结节和外踝尖连线中点的连线上距离外踝尖上27 cm，以57 cm处为腓动脉穿支密集穿出部位。 3.3.2 穿支动脉解剖要点：解剖穿动脉血管蒂时要深入到外科平面，该平面解剖容易，操作简便，出血量少9，同时可以避免损伤皮动脉分叉处引起血流中断。解剖时不要过分地牵拉、扭曲，防止引起动脉伸长、纠结等，导致血流中断。蒂部要有一定的宽度，通常为3 cm，还应维持一定的张力，蒂部过窄或过于宽松均易导致局部静脉血流淤滞，影响动脉血供和静脉回流。【参考文献】 1 陈瑞光,叶伟雄,吴劲风，等.逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用J. 中国修复重建外科杂志,2000,14(4):220-222.2 陶占怀,崔玉明,李益中,等.带小隐静脉腓肠神经皮瓣逆行修复足踝部损伤J. 中国矫形外科杂志,2001,8(4):394.3 史宝明,袁培义,荆鑫,等.小腿后侧逆行筋膜蒂岛状皮瓣的临床应用J.中华显微外科杂志,2001,24(4):303-304.4 宋一平,张发惠,刘宏滨,等.腓肠神经-小隐静脉营养血管远端蒂皮瓣临床应用的改进J. 中国临床解剖学杂志,2005,23(4):361-364.5 陈铭锐,陈存富,蔡景龙,等.腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损J.中华整形外科杂志,2005,21(5):356-359.6 Taylor GI, Pan WR. Angiosomes of the leg: anatomic studyand clinical implicatio