《重型肝炎治疗进展》PPT课件.ppt

重型肝炎的治疗进展,Advance in treatment of severe hepatitis,目 录,重型肝炎的发病机理 重型肝炎的诊断、分型、分期 重型肝炎的中西医结合治疗进展,重型肝炎是一类病死率甚高、严重威胁人们健康的肝脏疾病，对其早期、正确地诊断和治疗尤为重要，,病因,五种肝炎病毒：占95% HAV：2.7% HBV：81.4% HCV：14.88% HDV:发生暴发型肝炎占30%-38%，我国不多见 HEV：多见妊娠妇女，占66.1%，病死率达20% 混合感染：为重要因素，占重肝53.2% 非嗜肝病毒 CMV EBV 副流感病毒,发病机理之一,Dudley假说 HBV在肝细胞增值，产生新的病毒和过剩的病毒外壳，并不引起肝细胞坏死 HBV和外壳转移出肝细胞时，HBV特异抗原被整合入受感染肝细胞膜，另致敏T淋巴细胞 致敏T淋巴细胞与受感染肝细胞膜上的HBV特异抗原发生反应产生各种淋巴因子，结果HBV被清除和受感染肝细胞遭破坏 暴发性肝炎发生与否取决受感染肝细胞的数量和HBV的剂量,发病机理之二,Almeida-Woolf假说 患者血清中大量HBV特异抗原抗体复合物沉积在肝组织空隙及小血管壁内，发生型变态反应-Arthus反应。结果导致已受HBV感染和末受HBV感染的大量肝细胞发生局部缺血性坏死，从而发生暴发性肝衰竭。 HBsAg HBsAb+ 免疫复合物+ 暴发性乙肝 清除快 41% 100% 急性乙肝 清除慢 - 5%,发病机理之三-T细胞免疫反应,迟发型超敏反应 CD4+辅助性T细胞（Th1） 迟发型超敏反应性T细胞（TDTH ） 类MHC （ 类主要组织相容性复合物） 释放多种淋巴因子而损伤靶细胞 T细胞毒反应 CD8+阳性细胞毒性T细胞（CTL） 类MHC 释放穿孔素和淋巴因子而损伤肝细胞,发病机理,类MHC即人淋巴细胞组织相溶性抗原（HLA）：HLA-A、HLA-B、HLA-C 类MHC：HLA-DR、HLA-DC、HLA-SB 诱导靶细胞破坏的决定因素 免疫效应细胞功能健全（CD8阳性CTL） 靶抗原在靶细胞上表达（HBcAg、HBeAg、PreS1、PreS2） 类MHC分子在靶细胞上表达,发病机理-T细胞免疫反应,ICAM-1（细胞间粘附分子-1）是肝细胞（多种细胞）膜上的特殊免疫球蛋白 LFA-1（淋巴细胞功能相关抗原1）是淋巴细胞的表面抗原之一 CTL对靶C双识别图 CTL粘附、攻击靶C模式图 CTL HBV感染的肝细胞 MHC-1 HBcAg LFA-1 TCR 肝细胞,ICAM-1 HLA-1 HBcAg,CTL,发病机理之四-细胞因子的作用,TNF-：由活化单核-吞噬细胞产生 TNF TNF-：由活化T细胞产生 TNF-：由活化NK细胞产生 肠源性内毒素血症：严重肝病患者，由肝脏Kupffer细胞正常屏障功能受损、血浆纤维连接蛋白（Fn）水平显著降低，单核-吞噬细胞失去Fn的调理极易产生肠源性内毒素。 肝损害机理：内毒素血症 单核-巨噬细胞被激活 TNF- 与肝细胞膜mTNFR结合 肝细胞损伤,发病机理-细胞因子,HBV感染、mTNFR表达增多和sTNFR相对不足，使TNF毒性强化 在内毒素等刺激下，单核-巨噬细胞还释放IL-1、IL-6、血小板激活因子、白细胞三烯、转化生长因子、内皮素、反应氧化中间物等炎性因子，共同参与肝细胞坏死的发生机制，其中TNF发挥着关键核心作用 被干扰素激活的NK细胞对再生肝细胞有毒性效应 TGF1是最强的肝细胞增值抑制因子,临床表现-急性重型肝炎,急性黄疸型肝炎起病后10天内出现下列表现 肝昏迷是诊断的必备条件，分四级 严重全身中毒症状如高度乏力、厌食、腹胀、频繁恶心 黄疸迅速加深 每天TBIL17.1微摩/升 出血倾向 肝绝对烛音界缩小 凝血酶原活动度40%,肝昏迷的分级,肝昏迷分四级 级：性格、行为改变：抑制或欣快、无意识动作等 级：定时、定向、计算力异常、扑翼样震颤、肌张力增强、腱反射亢进、嗜睡 级：昏睡状态，对刺激尚有反应 级：深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失 亚临床型肝性脑病：有智力下降，反应时间延长，操作能力减退而末达到级者,临床表现-亚急性重型肝炎,病情在10d以上、8周以内发生下列情况 高度乏力，有严重消化道症状及腹水 明显的出血倾向 度以上肝昏迷症状 黄疸短期内迅速上升，每天TBIL17.1微摩/升 肝功能损害严重，PTA40%,临床表现-慢性重型肝炎,患者既往有慢性活动性肝炎病史 高度乏力及严重消化道症状 TBIL迅速上升，171微摩/100毫升 有面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣及肝脾肿大 腹水出现早，量较多 白蛋白/球蛋白倒置或-球蛋白升高 胆酶分离现象明显 发生肝昏迷晚，多死于消化道出血及肾功能衰竭 病情进展相对缓慢，PTA呈进行性下降,诊断,临床表现 实验室检测 胆酶分离：其中90.2%的死亡率 高胆红素血症：680mol/L的死亡率为75% 凝血酶原活动度下降：10%的生存率7.69% 胆固醇下降：1.82mmol/L死亡率91.9%,重型肝炎的分期,早期：肝性脑病级，PTA 40% 中期：肝性脑病级，PTA 30% 晚期：肝性脑病级，PTA 20%，并出现致