《重症肺炎护理查房》PPT课件.ppt

,重症肺炎,病情介绍,患者王志杰，男性，48岁，三天前因受凉导致发热，伴咳嗽、咳痰，在当地医院门诊输液治疗，效果差，近两天来，出现胸闷憋气，呼吸困难，外院CT示双肺大量斑片状渗出，双肺炎症，门诊以“重症肺炎、呼吸衰竭”于2014.1.23 14:00收入ICU。 入科后心电监护spo2 85%，心率116次/分，呼吸费力，口唇紫绀，急性病容，表情痛苦，立即协助医师行经口气管插管术并接呼吸机辅助呼吸，听诊双肺满布湿罗音，吸出大量血性泡沫样痰。 2014.1.23大血气(应用机械通气后Fio2 100%) Ph 7.26 po2 48mmHg pco2 47mmHg Lac 4.3mmol/L 诊断：1、重症肺炎 2、呼吸衰竭,既往史,高血压病史两年，2002年因车祸伤行胸腔闭式引流术,目前情况：,患者病情危重，呼吸功能差，经口气管插管处持续接呼吸机辅助呼吸 SIMV(PCV) 氧浓度90%，PEEP15cmH2O, PS21cmH20，spo2 92% 持续镇静 0.9%NS50mL+右美托咪定400ug 5ml/h泵入Ramsy评分2分。 发烧 最高达38.5 血压低，持续0.9%NS32mL+多巴胺180mg, 5ml/h泵入 血压95/61mmHg左右。 心功能差，5%GS50mL+左西孟旦12.5mg泵入。,主要的护理诊断,1）气体交换受损 2）心输出量减少 3）体液过多 4）体温过高 5）语言沟通障碍 6）有皮肤完整性受损的危险 7）营养失调：低于机体需要量 8）潜在并发症：感染性休克 9）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎 10）知识缺乏,1.气体交换受损,与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关,护理措施,1)评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。 2）为病人提供安静、舒适的环境,保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。 3）床头抬高30。加强翻身拍背q2h，利于痰液排出，保持呼吸道通畅,口腔护理每天四次。 4）及时监测生命体征的变化，注意sp02的变化。 5）根据病情,调节呼吸机参数。 6）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。,正压通气可促进气体交换 降低呼吸功耗,正压通气，尤其是呼气末正压的应用可使萎陷的肺泡扩张，增加气血交换面积 促进肺泡液和间质水肿液回流入血管腔，减少毛细血管的渗出，促进氧的弥散 改善肺顺应性，促进膈肌下移 减少呼吸肌做功，迅速缓解呼吸困难 增加肺泡有效通气量，也有助于二氧化碳的排出,2.心输出量减少,与心功能差及心脏负荷增加有关,护理措施,严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。 准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。 观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。,3.体液过多,与静脉系统瘀血致毛细血 管压增高及水、钠潴留有关,护理措施,给予低盐、高蛋白流质饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d. 保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单元、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。 协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。 应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。,4.体温过高：与细菌引起肺部感染有关,1）评估病人体温过高的早期症状和体征。Q4h测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。 2）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。 3）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。 4）病人寒战时注意保暖；高热时给予物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。 5）口腔护理 6）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和副作用。,5.语言沟通障碍：与气管插管有关,1）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。 2）向患者介绍简单的沟通方法。用眼睛、面部表情和语调来表示对患者的关心、关注，提供各种图文并茂的图片、书写或手势等方式与患者进行非语言交流。,6.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床有关,1）置气垫床，保持床单位干燥整洁。 2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 3）给予高蛋白高维生素高热量的流质饮食。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,7.营养失调：低于机体需要量,1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2）定时鼻饲高蛋白、高维生素、高热量、低盐低脂的流质饮食。 3）保证每日的输液量。 4）脱机拔管后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,8.潜在并发症：感染性休克,1）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于30ml/h）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。 2）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。 3）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。 4）开放两条静脉通道：1、扩充血容量 2、纠正酸中毒 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、抗感染治疗 5）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。,9.潜在并发症：呼吸机相关性肺炎,1)给予床头抬高30-45。每8小时监测气囊压力。 2）及时清除口腔、鼻腔的分泌物，预防口咽部细菌从气管套管周围流入下呼吸道。 3）注意鼻饲速度和量，每六小时监测胃排空情况，预防胃内容物返流误吸。使用应激性溃疡预防用药，预防细菌定植、移位。 4）每周更换呼吸及管路，注意手卫生，避免交叉感染。 5）每天一次停用镇静剂并唤醒患者，评价是否可以撤机。,10.知识缺乏：缺乏疾病防治知识,1）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。 2）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼. 3)天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。,重症肺炎,定义： 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。 目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型,病因,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,肺炎的分类,按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。,重症肺炎的类型,社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 1.ICU获得性肺炎 呼吸机相关肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎,重症CAP诊断标准,主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰,次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg,诊断：1条主要标准或2条次要标,重症VAP诊断标准,1. 意识障碍 2. 感染性休克 3. 肾功能损害：尿量 50%,1.过高热（ 39 ）或体温不升（36 ） 2.Wbc11x109/L或带状核粒 细胞 0.5x109/L 3. 双肺或多叶病变 4. 收缩压90mmHg 5. 舒张压60mmHg 6. 肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）,诊断：1条主要标准或2条次要标,主要标准 次要标准,1、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，铁锈色痰 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛 ,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷. 2、体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫； 肺部可闻到中、小湿罗音 ,治疗原则,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,呼吸衰竭,概念： 各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。,COPD 等病因,通气障碍,换气障碍,缺氧和（或） 二氧化碳潴留,病理生理 紊乱的综合征,或,急危重症，应迅速采取有效措施，其死亡率与能否早期诊断、合理治疗密切相关。,病因,气道阻塞性病变,肺血管病变,神经肌肉病变,肺组织病变,胸廓与胸膜病变,肺通气不足,急性呼吸衰竭,慢性呼吸衰竭,按病理生理,泵衰竭: 即由于呼吸驱动力不足（呼吸运动中枢)或呼吸运动受限(周围神经麻痹，呼吸肌疲劳，胸廓畸形)引起呼吸衰竭称泵衰竭； 肺衰竭: 由于气道阻塞，肺组织病变和肺血管病变所致的呼吸衰竭称为肺衰竭。,临床表现,（一） 呼吸困难 发憋、呼吸费力、喘息常为主要主诉，表现在频率、节律和幅度的改变。如中枢性呼衰呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；慢阻肺是由慢而较深的呼吸转为浅快呼吸，辅助呼吸肌活动加强，呈点头或提肩呼吸。中枢神经药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡；严重肺心病并发呼衰二氧化碳麻醉时，则出现浅慢呼吸。,（二 ）紫绀,是缺O2的典型症状。当动脉血氧饱和度低于85时，可在血流量较大的口唇指甲出现紫绀；另应注意红细胞增多者紫绀更明显，贫血者则紫绀不明显或不出现；严重休克末梢循环差的患者，即使动脉血氧分压尚正常，也可出现紫绀。紫绀还受皮肤色素及心功能的影响。,（三）精神、神经症状,急性呼衰的精神症状较慢性为明显，急性缺O2可出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力或定向功能障碍。 CO2潴留出现中枢抑制之前的兴奋症状，如失眠、烦躁、躁动，但此时切忌用镇静或安眠药，以免加重CO2潴留，发生肺性脑病，表现为神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。pH代偿，尚能进行日常个人生活活动，急性CO2潴留，pH7.3时，会出现精神症状。严重CO2潴留可出现腱反射减弱或消失，锥体束征阳性等。,（四）心血管系统症状,早期血压升高，脉压增大，心动过速，长期缺氧导致肺动脉高压。严重缺氧，酸中毒时，可出现心力衰竭 ，血压下降。严重心律失常甚至心脏停搏。外周体表静脉充盈，皮肤红润，温暖多汗与CO2潴留引起外周血管扩张 有关。,（五）消化和泌尿系统症状,严重呼衰对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂渗血，或应激性溃疡引起上消化道出血。以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正而消失。,体外膜肺氧合治疗（ECMO）,Extracorporeal Membrane Oxygenation,概 述,一种生命支持疗法 起源于体外循环技术（CPB）,发 展 历 史,1937 研发第一台心肺机开展心脏直视手术 1958 人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时 1971 24岁多发伤合并ARDS患者应用ECMO治愈成功 1975 首例新生儿ARDS应用ECMO治疗成功 1995 新生儿ARDS应用ECMO生存率72% vs 41% 2006 成人ARDS应用ECMO生存率63% vs 47%,工 作 原 理,经导管将静脉血引至体外，在血泵的驱动 下经过膜式氧合器氧合，再输回体内。,ECMO类型,VA-ECMO 模式 VV-ECMO 模式,ECMO类型,VA-ECMO 模式：对双侧肺及心脏提 供支持 VV-ECMO 模式：对肺提供支持,对于呼吸衰竭患者ECMO的技术选择,VV ECMO：首选方法 VA ECMO 缺点： 肺血流减少（不利于肺恢复）； 血栓进入动脉系统； 左室后负荷增加进一步损伤左室功能； 优点： 不依赖于心功能,ECMO的抗凝,肝素的应用 活化凝血时间（ACT）：180220 s,耦合剂的使用,ECMO适应症,急性呼吸窘迫综合症 可恢复性的心脏病变 心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压 心脏手术后，暂时性左心室功能丧失 准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁,ECMO禁忌症,一般原则 年龄70岁 无法恢复的心脏或肺脏的疾病 癌症病人或是相关的末期疾病 严重的多器官衰竭 中枢神经受伤,ECMO禁忌症,VA-ECMO模式 主动脉瓣返流 主动脉夹层 VV-ECMO模式 心脏功能不全,ECMO治疗的并发症,1. 机械原因 2. 生理原因,ECMO治疗的并发症,1. 机械原因： 回路血栓堵塞或脱落 氧合器功能不良 机械泵或加热器故障 插管或拔管并发症,ECMO治疗的并发症,2. 生理原因： 中枢神经系统 脑出血 脑梗死,血液系统 出血 颅内出血 手术部位 导