机械通气在重度有机磷中毒病人中的应用.doc

机械通气在重度有机磷中毒病人中的应用 我院急诊科自1997年1月至2008年4月共收治急性重度有机磷杀虫剂中毒病人188例,其中发生急性呼吸衰竭者120例,经常规治疗痊愈80例,其余40例经常规治疗无效者同时使用人工呼吸支持技术,治愈38例,死亡2例,由于机械通气技术的应用使有机磷杀虫剂中毒病人的抢救成功率得以显著提高,现报道如下。 1 临床资料 对照组:1991年7月至1996年12月本科所收治的重度有机磷杀虫剂中毒病例210例,男76例,女134例,年龄1575岁,全部病例为口服有机磷杀虫剂中毒。其中,对硫磷中毒91例,氧化乐果中毒110例,其他有机磷杀虫剂中毒9例。发生急性呼吸衰竭96例,中枢性呼吸衰竭81例,中间综合征所致呼吸衰竭15例,治愈173例,死亡37例,死于呼吸衰竭35例,2例死于心跳骤停,总治愈率82.3%,总死亡率17.7%。 对照组治疗方法:尽早彻底清除毒物,包括催吐、洗胃、导泻及清洗被污染的皮肤、毛发和衣服。早期使用胆碱酯酶复能剂,合理使用抗胆碱药物,有呼吸困难者给以吸氧,合并有脑水肿者及时应用脱水剂和利尿剂,同时加强支持和对症治疗,但是本组未使用人工辅助呼吸技术。 治疗组:1997年1月至2008年4月全部急性重度有机磷杀虫剂中毒病人188例,男71例,女117例,年龄1478岁,发生急性呼吸衰竭120例,中枢性呼吸衰竭92例,中间综合征所致呼吸衰竭28例,用对照组治疗方法(常规治疗)治愈80例,其余40例采用常规治疗结合人工辅助呼吸技术,治愈38例,死亡2例。2例死亡病例并发中毒性心肌炎,死于心脏骤停。本组治愈率95%,死亡率5%。 2 治疗组治疗方法及材料 2.1 常规治疗同对照组 2.2 机械通气技术的应用 呼吸机的连接方式:有面罩、气管插管和气管切开放置气管套管,据病情选择合适的连接方式。面罩连接多用于应急短时处理,其优点是应用快捷简便,为气管插管术及气管切开术的后续治疗赢得时间,提高术中的安全性。其最大的缺点是在有气道狭窄和呼吸道分泌物多时通气效果差,且不便于气道管理。若无气管插管禁忌证多数病人优先选择气管插管,通气效果好,便于气道护理,创伤相对气管切开小。不足之处是部分病人不易耐受,影响与病人的语言交流,不能自然进食,压迫声带导致拔管后需一段时间恢复正常发音功能。气管切开术创伤较大,我们多应用于下列病人:气管插管失败,严重不耐受气管插管,病人自主通气功能超过一周仍无明显恢复,合并严重肺部感染控制效果不满意,呼吸道分泌物多且粘稠气道护理困难者。本组40例采用人工辅助呼吸患者中,34例单纯使用气管插管连接方式,4例先选择气管插管而后采用气管切开,有2例病人直接使用气管切开术。使用机械通气的适应证:患者呼吸困难持续加重,明显紫绀,烦躁不安,伴有意识障碍,血氧饱和度低于90%,且经一般治疗病情短期无好转者,应尽早果断给以人工辅助呼吸以避免因持续缺氧造成心脏、肾等重要脏器的不可逆损害,给后续治疗带来困难。呼吸机的使用:患者无自主呼吸时采用控制正压通气模式,自主呼吸恢复但较弱时,使用辅助控制正压通气模式。潮气量612mL/kg体重,呼吸机频率设置1622次min,呼吸比12或23,气道压力峰值小于4KPa,目标血氧饱和度值大于95%。在使用机械通气过程中密切观察病人自主呼吸状况,一旦自主呼吸恢复,呼吸肌麻痹改善,可先试行间断脱机技术,持续脱机时间大于24小时血氧饱和度正常则考虑完全脱机。留置气管插管或气管套管,肺部感染控制满意,观察24小时病人自主呼吸正常则拔管。并发症及处理:最常见的并发症为呼吸机相关性肺炎,本组的发生率为20%(8/40例)。加强病室及呼吸机管道的消毒管理,严格无菌操作,注重气道护理,合理应用抗生素,尽早脱机,是预防呼吸机相关性肺炎的关键。其次是呼吸机依赖,本组其发生率为10%(4/40例)。4例出现呼吸机依赖者皆发生于待机时间大于1周者。防止措施首先是尽可能早地脱机,多做病人的思想工作,其次消除患者恐惧脱机的心理也非常重要。 3 讨论 重度有机磷杀虫剂中毒死亡病例,其中绝大多数死于急性呼吸衰竭,包括中枢性呼吸衰竭和周围性呼吸衰竭,部分呼吸衰竭经常规治疗往往无效而死亡。对这类病例人工呼吸支持技术是必不可少的治疗手段。我院急诊科自1997年引进国产ACM803微机控制呼吸机(现在已淘汰)用于重度有机磷杀虫剂中毒合并呼吸衰竭治疗病例40例,治愈38例,死亡2例,使重度中毒病人治愈率得以显著提高