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护理记录单书写规范 哈医大一院心脏大血管外科 重症监护病房 王琳,本节课内容：,一、护理文书的定义 二、护理文书包括哪里内容 三、护理文书作为病历组成部分，为什么可以 复印 四、护理文书的重要性体现在哪几个方面 五、结论 六 本科室的重护单要求,一、护理文书的概念：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录单。 鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。,三、护理文书为什么可以复印 国务院制定的医疗事故处理条例已于2002年9月实施，条例第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。,四、护理文书的重要性：1、护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。2、通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。3、它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。 其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。,五、什么是举证责任倒置 举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。,六、通过案例来说明护理文书记录的重要性,例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。,例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。,例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。,七、结论 护理人员必须严格护理文书书写，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。,我科的重症护理记录单的要求,Company Logo,患者心率、血压、心律、CVP发生变化的描述,案例：患者血压下降、CVP下降 10:00 患者血压下降CVP低 通知医生 给予处置.加快输液速度 10:10 患者病情未见好转 密切观察生命体征变化 10:30 患者病情平稳 密切观察病情变化 案例： 患者心律出现，心律失常 10:00 患者出现早搏/房颤心律 ，通知医生，给予处置.血气分析 10:30 患者心律未见好转 密切观察病情变化 10:40 患者恢复窦性心律 密切观察病情变化 ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录 如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化,患者意识的转变、瞳孔的变化,案例：患者术后首次清醒 10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射 灵敏 2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静 案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态 10:00 患者意识处浅昏迷状态 双侧瞳孔等大对光反射 迟钝 10:50 经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右5:4对光反射消失。 Ps：及时更改特护单意识、瞳孔处数值,血气分析、呼吸机参数调节,10:00 血气分析一次。遵医嘱给予处置，调节 呼吸机参数，呼吸次数调整为33次/分 各离子高/低，给予处置。 酸碱度，给予处置 血糖，给予处置 Ps: 每次调节呼吸机均在特护单“呼吸”及“备注”上体现,引流的描述,1. 挤压引流管，少量浆性液体 2. 挤压引流管，少量淡血性液体 3. 挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予 用药（在治疗用药处体现） 4. 引流管护理，更换敷料，刀口减创。,体温的描述,10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温， 持续监测体温变化每小时记录。 10:30 1.患者体温恢复正常 2. 患者体温稍有下降，持续给予物理降 温 3. 患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病情变化 10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖 密切观察。 10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。,关于呕吐、排便的描述,呕吐 10：00 1. 病人呕吐一次 量多色正常， 通知医 生，给予处置。算出量。 2.（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通 知医生，密切观察病情变化 10：30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化 排便 10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理 Ps：便的量多or少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。 呕吐物颜色是否正常 有无血性 量多or少,进食与胃肠减压的描述,进食 1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。 胃肠减压 1.胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常 2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液 3.胃肠减压护理，引出大量气体。,抢救的描述,10:00病人心率血压下降，通知医生，给予处置 10:05病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救，胸外按压。 简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。 10:15病人血压、心率未测出。按压中。 10:30持续抢救中，血压、心率未测出，心脏示波直线 10:40抢救无效，临床死亡 Ps：如有任何治疗用药书写在治疗用药上，如有任何检查及时添加，如有开胸及时记录。以实际情况为准。描述你看到的不要给予诊断！精确到分钟！,皮肤的描述,接班见患者骶尾部”37“处压红2cm1cm，按压缓慢变白。（特护单前后记录） 翻身，按摩受压部位 压红部位局部皮肤减压 按压部位减压贴（水胶体贴、赛肤润）护理 波动式气垫床护理,吸痰的描述,经气管插管内充分吸痰，膨肺，滴药，大量黄黏痰。给予纯氧一分钟。大量/中等量/少量黄色粘痰/淡血性稀薄痰 肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少量白色稀薄痰 Ps：描述痰的色质量,呼吸变化的描述 1.病人呼吸浅快，全身湿冷，大汗，通知医生给予处置。 2.病人呼吸困难，出现三凹征，通知医生给予处置 体位变化的描述 协助病人置半卧位（俯卧位、平卧位、坐位、左、右侧卧位、） 一氧化氮吸入的描述 一氧化氮吸入，1泡/3秒,输血记录的描述 10:00 与XX护士核对无误后开始输血。 10:15 输血过程顺利无不良反应 1小时记录一次 输血过程顺利无不良反应. 16:00 输血完毕，过程顺利无不良反应 药物过敏试验的描述 10:00 询问患者家属有无头孢类药物过敏史，给予否定答案，遵医 嘱给予头孢xxx药物过敏试验。 10:15 15分钟后与XX护士核对无误后，确认试敏结果为阴性or 阳性,药物调整,每次调整血管活性药及其它泵入治疗用药均在特殊用药及治疗用药中体现，换页是体现。,及时记录各项检查 如：床头胸片，床头彩超，支气管镜治疗，会诊，化验，查房等,膀胱冲洗、雾化吸入、眼部保护、清洁皮肤 、保暖床护理、腹膜透析治疗均要记录。 病情描述时用专业术语。,一些需要讨论的问题,1、护士交班本算不算护理文书？ -属于护理文书范畴，但不纳入病历中。 2、护士记录病人的病情变化时,应该和医生记录一样吗? -应该一致。 3、抢救病人后,几小时内补记？-6小时内。 4、抢救病人2小时后即封病历吗？-病历封存有2期，一期为抢救前的记录立即封存，二期为抢救中的记录6小时后封存。 5、皮试后记录在哪？-各省标准不一，一般在体温单，医嘱单，记录单上记录试敏结果 。 6、安装起搏器的患者，怎么记录次数？-使用心脏起搏器的患者，体温单上心率应以红圈内写“红色H”表示。,7、对于患者不接受的处置，应如何记录？-记录单中记录原因并让患者或家属签名。 8、个别患者或家属不签字，如何处理？-记录当时告知的内容，并记录病人拒绝签字，并请同病房的病人或家属作证。 9、护理记录经常是拖班记录-只需要写客观记实，完全可以边干边写。 某评价国际护士的机构，对中国在境外工作的护士评价：“中国的护士不会管理时间，常常要在下班后书写记录”，这就是中国护士