腹腔镜技术在妇科领域的新进展.doc

腹腔镜技术在妇科领域的新进展 作者：曹立幸，陈志强，司徒仪【摘要】 腹腔镜手术以其独特的优势在各个学科得到了广泛的应用，特别是妇科领域，几乎可以完全替代开腹手术，现将腹腔镜手术在妇科的应用进展作一综述。 【关键词】 妇科疾病；腹腔镜术；综述文献 腹腔镜手术以其微创优势在妇科领域得到了广泛的应用。现就腹腔镜手术用于诊治妇科疾病的研究进展做一综述。 1 手术方式 根据妇科内镜协会腹腔镜手术分类，妇科领域的手术几乎均能在腹腔镜下完成。腹腔镜手术医师在确定手术方式时，必须兼顾不同术式给患者带来的得失、医院拥有的腹腔镜设备、自身的腹腔镜技术水平和处理并发症的能力等。 随着腹腔镜手术的推广应用，腹腔镜现已成为处理异位妊娠最常用的手段之一。Katz等报道，较大月份的输卵管间质部妊娠破裂者，一般出血较难控制，镜下手术难度大，主张开腹手术。另一项研究结果表明，休克型宫外孕在及时有效的抗休克治疗和快速安全的全麻技术支持下施行腹腔镜手术是安全的。对于未育和要求保留输卵管功能的年轻女性，腹腔镜保守手术治疗异位妊娠已显得日趋重要。同时随着新技术、新器械的不断发展，腹腔镜手术的禁忌证逐渐减少，。 子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一。腹腔镜手术用于治疗此病在国外已开展了10多年，国内也近10年。Eltabbakh等研究了186例子宫内膜癌术后患者（腹腔镜手术100例，开腹手术86例）的生存相关因素，认为手术途径对生存率没有影响。腹腔镜手术适用于I期和II期的子宫内膜癌患者，期和期患者则不宜行腹腔镜手术。不同的手术方式适用于不同期别，腹腔镜辅助阴式子宫切除术或腹腔镜子宫全切除术适用Ia期患者，原则上应同时切除双侧附件；腹腔镜辅助阴式次广泛子宫切除术适用于IbIc期患者；腹腔镜根治性子宫切除术适用于II期以上的患者；对本病是否常规行腹膜后淋巴结切除尚有争议7。 腹部手术史易产生粘连。研究认为9，10，有腹部手术史的患者，二次腹腔镜手术是安全有效的方法，但此类手术需要医师术前充分评估，术中仔细操作，术后预防粘连再形成。 一项回顾性分析75例老年妇科疾病患者行腹腔镜手术的研究11，探讨了腹腔镜用于老年患者妇科手术的价值及安全性。该组病例6069岁51例，70岁24例，最大81岁，平均69.7岁。子宫肌瘤17例，附件良性肿瘤53例，子宫内膜癌2例，子宫内膜息肉1例，宫颈上皮肉瘤样病变2例。有合并症63例。75例患者中73例顺利完成腹腔镜手术，2例中转开腹，例为盆腔粘连严重，膀胱损伤后中转开腹行全子宫+双附件切除+膀胱修补术，另例为慢性支气管炎，麻醉后气道阻力持续偏高且患者肥胖不宜行无气腹腹腔镜手术故中转开腹。研究认为，对于大多数老年患者即使合并心肺疾患，只要选择好适应证，做好围手术期处理和监护，同样可以行腹腔镜手术治疗。 另外宫腔镜联合腹腔镜手术适用于女性不孕症诊断与治疗；慢性盆腔痛的病因学检查与治疗；子宫畸形的诊治及复杂宫腔镜手术的监护；宫、盆腔内共存病变的诊断与治疗等。 2 新技术 2.1 气腹 1938年Veress发明了气腹针，通过气腹针形成气腹，使腹壁与脏器以及腹膜后大血管间形成一定的空间，以利手术操作。腹腔镜手术中气腹机充气时患者腹腔内压力变化已引起相关学科的关注16。一项妇科腹腔镜手术中CO2致高碳酸血症、体位对循环功能的影响研究17，40例ASA、级，无循环、呼吸系统疾病史的妇科腹腔镜手术患者，全麻诱导插管后，机械通气潮气量为（1012）mlkg，术中维持CO2气腹1215mm Hg分别于麻醉后15min，T位后15min，平卧位气腹后15min，T位气腹后15min，行过度通气后（PETCO2恢复至3035mm Hg）15、30min监测对循环系统的影响。结果表明，心指数（CI）、脉搏指数（SI）、HR、pH、PaCO2在平卧位气腹后、T位气腹后比麻醉后15min明显升高，过度通气后较平卧位气腹后15min明显下降，与麻醉后15min无明显差异。外周血管阻力SVR在T位、气腹后及过度通气后均较麻醉后15min明显升高。研究认为，妇科腹腔镜手术中CO2气腹对高碳酸血症、体位对循环功能均有一定影响，术中适当过度通气可减少各因素对血流动力学的影响。上海第二军医大学附属长征医院妇产科分别应用电子脉冲式气腹机和恒压变流式气腹机造气腹行腹腔镜手术例（各6例），探讨两种不同工作原理的气腹机对妇科腹腔镜手术中患者腹腔压力的影响。结果表明，电子脉冲式气腹机充气时患者腹腔内压力不稳定，存在大于设定值波动的腹腔压力控制盲区；恒压变流式气腹机工作时，无电子脉冲式气腹机“充气-测压”的周期变化，充气和测压同步进行，对腹腔的压力进行电脑实时监控，无需人工调整，不存在压力控制盲区，可能对患者更加安全，更加适合腹腔镜手术18。 2.2 穿刺 约50的腹腔镜手术并发症是由穿刺引起的19。一项回顾性研究20分析了2003年11月至2005年11月用套管针直接穿刺为700例患者施行腹腔镜手术的临床资料，穿刺方法是用刀刃自脐孔底部向耻骨联合上方纵行切开脐孔皮肤10mm，依次切开皮下组织、筋膜，用10mm套管针垂直于腹壁直接穿刺，进入腹腔后去除套管针芯；依次切开直至腹膜层见局部呈“黑色”的腹腔，去除套管芯，用套管鞘直接插入腹腔内。结果是700例患者中成功685例（97.86）；不顺利15例（2.14）；无穿刺失败者。研究认为，应用腹腔镜手术套管针直接穿刺技术可以提高第一穿刺孔的安全性，减少穿刺步骤及第一穿刺孔的并发症，这种改良的开放式直接穿刺法明显优于常规气腹针穿刺形成气腹后再盲穿的方法，特别有利于基层医院顺利开展腹腔镜手术。采用此法观察了122例妇科疾患的腹腔镜手术治疗效果21，结果显示，122例治疗效果均良好，特别是盆腔脓肿患者行脓肿切开引流、冲洗注药后体温下降迅速，症状明显缓解，PCOS 5例术后1年内已有2例妊娠。盆腔脓肿、PCOS及源于盆腔炎的不孕症患者行腹腔镜手术治疗有其独特的优越性，而异位妊娠、卵巢囊肿及卵巢良性肿瘤患者行腹腔镜术具有手术创伤小、后遗症少、康复快、住院时间短等优势。 2.3 手辅助腹腔镜技术 手辅助腹腔镜手术（handassisted laparoscopic surgery，HALS）是新型的腹腔镜手术方式，是术者经小切口将手或常规手术器械伸入腹腔协助手术。HALS使术者的手可直接接触拟切除的脏器，控制出血，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变，协助进行牵引和显露，降低了腹腔镜手术难度，提高了安全性，适用于：（1）估计中转开腹可能性较大者；（2）多发性子宫肌瘤特别是含肌壁间肌瘤要求肌瘤切除者；（3）特殊部位的子宫肌瘤如大阔韧带肌瘤、靠近子宫血管的宫颈肌瘤等；（4）卵巢囊肿较大，操作受限或不能肯定为良性者。在15例此种妇科手术临床应用分析中，手术均顺利完成，与同类手术相比，时间短、出血少、无手术并发症发生22。 腹腔镜手术在妇科领域的应用具有广阔的前景，手术方式、基础研究以及新技术等多角度多层面的研究将为保障患者的手术安全、制定最佳治疗方案提供科学依据。【参考文献】 1 关铮.微创妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004:6970.2 Katz DL,Barrett JP,Sanfilippo JS,et al.Combined hysteroscopy and laparoscopy in the treatment of interstitial pregnancy.Am J Obstet Gynecol，2003，188(4):11131114.3 王艳，佐满珍，陶静,等.休克型宫外孕的腹腔镜手术治疗.中国内镜杂志，2004，10（4）：100101.4 李光仪.异位妊娠腹腔镜保守手术.实用妇产科杂志，2006,22(4)：198200.5 张春莲，陈双郧，李咏梅.腹腔镜手术在妇科疾病中的应用.中国内镜杂志，2006，12（2）：187190.6 Eltabbakh GH.Analysis of survival after laparoscopy in women with endometrial carcinoma.Cancer，2002，95(9):18941901.7 李光仪，尚慧玲.子宫内膜癌的腹腔镜手术治疗.实用妇产科杂志，2006，22（6）：333334.8 Ara C,Kirimlioglu H,Karabulut AB,et al.Protective effect of melatonin against oxidative stress on adhesion formation in the rat cecum and uterine horn model.Life Sci，2005，77(12):134150.9 林小娜,张松英.腹部手术史者行妇科腹腔镜手术168例临床分析.中华妇产科杂志，2006,41(9)：623624.10 Pellicano M,Bramante S,Cirillo D,et al.Effectiveness of autocrosslinked hyaluronic acid gel after laparoscopic myomectomy in infertile patients:a prospective,randomized,controlled study.Fertil Steril，2003，80(2):441444.11 Dickens BM,Faundes A,Cook RJ，et al.Ectopic pregnancy and emergency care:ethical and legal issues.Int J Gynaecol Obstet，2003，82(1):121126.12 刘陶,苏醒,张大伟.老年妇科疾病的腹腔镜手术应用（附75例临床分析）.中国现代医学杂志，2006,16(16):25282532.13 Braun P,Grau FV,Pons RM,et al.Is hysterosalpingography able to diagnose all uterine malformations correctly? A retrospective study.Eur J Radiol，2005，53(2):274279.14 Shokeir TA,Shalan HM,ElShafei MM.Combined diagnostic approach of laparoscopy and hysteroscopy in the evaluation of female infertility: results of 612 patients.J Obstet Gynaecol Res，2004，30(1):914.15 段华.宫腔镜联合腹腔镜在诊治妇科疾病中的应用.中华妇幼临床医学杂志(电子版)，2006，2（3）：121124.16 Brooks AJ,Simpson A,Delbridge M,et al.Validation of direct intraabdominal pressure measurement using a continuous indwelling compartment pressure monitor.J Trauma，2005，58(4):830832.17 陈琦，陶静茹，尤新民，等.妇科腹腔镜手术气腹、体位及高碳酸血症对循环功能的影响.中国内镜杂志，2006,12(4):347349.18 刘海防，刘彦，庄海.两种不同工作原理的气腹机对妇科腹腔镜手术中患者腹腔压力的影响.中华