螺旋CT三维重建技术在结直肠癌诊断中的应用价值.doc

螺旋CT三维重建技术在结直肠癌诊断中的应用价值【摘要】 目的 探讨8层螺旋CT三维重建在中晚期结直肠癌诊断中的应用价值。 方法 回顾分析43例经过手术证实的结直肠癌病例，术前均进行平扫和三期扫描，所有病例均进行三维重建。将CT显示的影像特征与手术证实的结果进行对比分析。 结果 CT诊断肿瘤的浆膜层浸润准确率94.59（35/37），淋巴结转移准确率76.92（10/13），远处脏器转移准确率61.54（8/13），显示肿块准确率100.00（43/43），显示供血血管准确率100.00（24/24）。 结论 8层螺旋CT三维重建可以较好的显示病灶及病灶与周围脏器的关系，为外科手术治疗提供独特的信息。 【关键词】 结直肠癌 螺旋 三维重建 诊断 Abstract Objective To investigate the value of 3-dimensional (3D) reconstruction with 8-slice spiral CT in the diagnosis of middle and late stages of colonic neoplasm. Methods Plain scan, 3-phase contrast enhanced scan and 3-D reconstruction were retrospectively performed in 43 cases with pathologically proved colonic neoplasm and the date were analyzed. The CT characteristics were compared with the result of the surgical operation confirmation. Results The diagnostic accuracy of tumor invasion to serous membrane with CT was 94.59% (35/37), lymphatic metastasis 76.92%(10/13), metastasis of distant organ 61.54%(8/13), local mass 100.00%(43/43), and the blood-supply vessels for the tumors was 100.00%(24/24). Conclusion The leisions location and relationship with its surroundings can be shown more clearly by 3-dimensional (3D) reconstruction with 8-slice spiral CT, which has diagnostic value for particularly providing valuable information for surgical therapy. Key words colonic neoplasm; spiral computed tomography; 3-dimensional reconstruction; diagnosis 结直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，早期缺乏特异性临床表现，病人就诊时往往已经处于中晚期，治疗原则是以手术为主的综合治疗1。多层螺旋CT（Multislice spiral CT.简称： MSCT）通过三维重建的方式使病灶在不同层面上显示，在外科手术方案的制定、预防手术中并发症及预测病变的可切除率中，起着不可忽视的作用。作者搜集2005年2月至2007年2月经过手术治疗的43例结直肠癌的CT重建检查及临床、手术和病理结果进行回顾性分析，以提高临床对多层螺旋CT三维重建技术诊断结直肠癌、指导外科手术治疗的应用价值的认识水平。 材料与方法 1.一般资料 本组43例结直肠癌病例，其中升结肠癌16例，横结肠癌1例，降结肠癌2例，乙状结肠癌3例，直肠癌21例。患者中有男性17例，女性26例，年龄3892岁，平均年龄64岁。临床表现为腹部疼痛、反复血便及大便性状改变41例，乏力2例。 2.方法 2.1 所有患者均在手术前12周进行多层螺旋CT（MSCT）三维重建的方式扫描。患者禁食6h以上，扫描前60min，分次口服自配等渗甘露醇溶液10001500ml（肠梗阻患者根据具体情况适当减少剂量）。扫描采用美国通用医疗公司（GE）Light speed 8层螺旋CT，扫描参数：120kV，250320mA，层厚及间距7.5mm，常规二次拆薄重建，重建层厚及间距1.25mm。增强扫描时经肘静脉以2.53ml/s的流率团注90120ml，非离子碘对比剂（Iopamiro 碘必乐370mgI/ml）,扫描延迟时间为2530s、6070s，部分延迟120s，分别获得动脉期，门脉期及平衡期的横断面图像。将拆薄重建后的图像传到ADW4.1工作站进行图像后处理。 2.2 外科手术方式 本组中晚期结直肠癌43例，分组为，中晚期结肠癌22例，16例中期的结肠癌患者，根据肿瘤部位的不同，行根治性右或左半结肠切除术者15例，行横结肠切除术者1例，并清除相应血管旁的一、二、三站各组淋巴结；6例晚期的结肠癌患者行肠段切除或捷径吻合术。中晚期直肠癌21例，19例中期的直肠癌患者，肿块位于直肠下段的12例，行腹会阴联合切除术；肿块位于上、中段的7例，行经腹低位切除腹膜外一期吻合术；并清除相应血管旁的一、二、三站各组淋巴结。晚期直肠癌者2例，行肿块局部切除术后肠吻合术或乙状结肠造口术。晚期结直肠癌合并有肝、肺转移病灶者8例，行择期手术，切除转移肿块。 结 果 1.病变部位、大小、形态 升结肠癌16例，横结肠癌1例，降结肠癌2例，乙状结肠癌3例；直肠癌21例，其中肿块位于直肠下段的14例，肿块位于直肠上、中段的7例。最大径15cm，最小径3.5cm，平均直径6.7cm。正常肠壁厚度为2.3mm（23）mm，43例均有局部肠壁增厚（厚度5mm）。35例形成腔内肿块，呈偏心性生长，分叶状或形态不规则。 2.血液供应情况 肿块密度不均，其内见斑、点状低密度坏死区，平扫实质成份CT值为3060Hu，增强后实质成分强化不均匀，CT值为4090Hu，直径7cm肿块内部均见肿瘤血管强化征象。24例能够显示供血血管，其中升、盲结肠15例，均由右结肠动脉供血。降结肠2例，乙状结肠2例，均由左结肠动脉供血，直肠5例，由直肠下动脉供血。 3.淋巴结转移情况 淋巴结直径15mm为标准判断淋巴结转移情况，结果CT发现10例，经过病理证实为13例。 4.病变与周围结构关系 37例经过手术证实为浆膜面浸润的病例，其中35例经多层螺旋CT（MSCT）三维重建表现为浆膜面模糊不清、浆膜外见条索状影、肠周围脂肪间隙模糊。有2例CT漏诊，其原因是肿瘤浆膜面浸润层较薄（厚度1.2mm），小于CT扫描层厚（1.25mm）以及由CT部分容积效应所产生。1例左侧肾前筋脉受侵。1例与输尿管粘连。1例侵犯十二指肠水平段。1例侵犯子宫后壁。 5.远处转移情况 6例病理证实的肝脏转移病例，其中3例在CT多层面重建上得以显示。5例大网膜、肠系膜及盆腔内多发粟粒状转移灶病例，其中3例在CT多层面重建上得以显示，2例发生肺部转移。 讨 论 1.多层螺旋CT三维重建技术与结肠镜检查技术在中晚期结直肠癌诊断的应用比较 对于怀疑结直肠癌的病例，最理想的初步筛选方法仍是肠镜及气钡灌肠相结合，上述两种方法除了较清晰的显示早期结肠粘膜病变外，肠镜能够同时活检获得病理资料，并能确定病变的大小、位置。得到准确的术前病理诊断。对于外科医生而言，术前除了明确病变的性质、部位、大小外，更重要的是选择何种手术方式能够完整的切除结肠病变及转移灶，因此术前明确病变浸润深度、病变与周围脏器的关系以及有无淋巴结转移或（和）其他脏器转移等情况尤为重要，术前常规肝脏B超检查或CT检查，虽然可以明确有无肝脏转移并对结肠癌进行粗略的分期，但是对于结肠病变本身及病变与周围结构的关系，往往直到手术探察时才能够明确1。多层螺旋CT（MSCT）三维重建技术在结直肠癌中的应用可以弥补这一不足。多层螺旋CT三维重建诊断则可以除了提供病变的性质、部位、大小诊断信息外，更重要的是可以提供选择何种手术方式能够完整的切除结肠病变及转移灶，明确病变浸润深度、病变与周围脏器的关系以及有无淋巴结转移或（和）其他脏器转移等重要的诊断信息。为外科医生判断切口位置、大小，病灶累及所在器官的范围，以及病灶是否累及左右、上下缘邻近脏器，能对病灶切除范围做出更为准确的术前评估而提供帮助。 2.多层螺旋CT（MSCT）三维重建技术各种方法的比较 三维重建技术包括以下几个方面： 2.1 多平面重建（MPR）：冠状位重建可以显示病灶与周围脏器的关系，与术中腹腔内所见的脏器解剖关系一致，更直观，外科医生更容易接受，帮助医生初步判断切口位置、大小，病灶累及所在器官的范围，以及病灶是否累及左右、上下缘邻近脏器，能对病灶切除范围做出更为准确的术前评估，甚至可以通过重建技术进行虚拟手术，来判断病灶的可切除性，以避免不必要的手术创伤。矢状位重建可以明确病变与前后结构的关系，对于结肠前后壁的肿块，可以清晰的显示肿块的基部，对临床医生术中切除病变周围的深度及术中探察的范围有一定的指导作用。上述两种重建方式相结合，对于结直肠癌病例提供独特的信息：清晰的显示肿块与肛门口距离及病变与前列腺、膀胱、精囊、子宫、阴道等周围结构的关系，为术前评估是否保肛手术提供重要的价值23。病变与同侧输尿管轴面重建，可以明确病变向输尿管方向浸润的深度以及是否累及输尿管，帮助外科医生明确病变与输尿管之间的关系，对于减少肿块切除及淋巴结清扫过程中的输尿管损伤具有重要的作用，临床高度怀疑同侧输尿管受累及的结直肠癌病例，可加以715min延迟扫描，进行输尿管三维（CTU）重建，对输尿管病变的评估更为准确78。本组病例中，显示肿块准确率100.00%，43/43,浆膜层浸润准确率94.59%，35/37,远处脏器转移准确率61.54%,8/13。对于升结肠癌及乙状结肠癌病例，根据肠系膜走行方向进行相应轴面重建，可以更清晰的显示肿大的淋巴结，对于外科术中淋巴结清扫有一定的指导作用，本组病例中淋巴结显示准确率为76.92%，10/13,而普通横断位扫描准确率为62.00%。此外，根据外科医生的要求，对病灶进行不同角度的暴露，使外科医生对病变进行多角度认识，提高手术的质量。 2.2 最大密度血管重建（MIP）技术与血管三维立体重建技术（VR）能明确病变的主要供血血管及引流血管，对术中出血量的多少进行准确的估计，同时能够明确邻近血管是否被包绕、浸润，为术中是否需要血管重建做出初步的判断。本组病例中，24例显示出供血血管，准确率为100.00%，24/24。其中升盲结肠显示率最高，考虑与升盲结肠病例临床症状出现晚、就诊时病变大有关，此外，本组病例中横结肠、降结肠及乙状结肠病例样本含量不足亦是一个重要因素79。 2.3 仿真内镜检查（CTVE）：痛苦小，病人容易接受。部分患者由于体质因素及病情较重而不能耐受肠镜检查，以及结肠镜检查过程中存在穿孔、5%10%病例肠镜无法达到回盲部等因素34。CTVE在此方面显示处其特有的价值，能显示直肠至回盲瓣，可以显示直径5mm的肿瘤或息肉，尤其适用于肿块较大而肠镜不能通过狭窄的管腔，CTVE能够越过狭窄段肠管观察其远端肠腔的结构。直接显示肿块的表面形态，有利于肿块分型。但毕竟是仿真影像，显示肿块的细节有一定难度(随着32层及64层螺旋CT的运用，可以在一定程度上弥补其不足)，并且对检查前肠道准备要求较严格，笔者认为不适合用于病理诊断明确或由于临床情况需要限期或急诊手术的病例59。 2.4 表面遮盖显示（SSD）和透明显示(Raysum)，二者可以清晰的显示病变的整体形态，对病变的定性诊断具有一定的价值，但是对临床手术治疗方面的指导意义不大5。 综上所述，多层螺旋CT三维重建技术与结肠镜检查技术在中晚期结直肠癌诊断的应用中各有所长，结肠镜能够同时活检获得病理资料，并能确定病变的大小、位置，得到准确的术前病理诊断。多层螺旋CT三维重建诊断则可以除了提供病变的性质、部位、大小诊断信息外，更重要的是可以提供选择何种手术方式能够完整的切除结肠病变及转移灶，明确病变浸润深度、病变与周围脏器的关系以及有无淋巴结转移或（和）其他脏器转移等重要的诊断信息。为外科医生判断切口位置、大小，病灶累及所在器官的范围，以及病灶是否累及左右、上下缘邻近脏器，能对病灶切除范围做出更为准确的术前评估提供帮助。放射科医生日常工作中，主要集中于结直肠癌的定性诊断中，而对多层螺旋CT三维重建技术在外科治疗中的应用价值认识不足，因此国内外相关文献较少。虽然多层螺旋CT三维重建后处理技术需要较长时间才能够完成，但是随着人们对生活质量及手术质量的要求不断提高，多层螺旋CT三维重建技术必将成为有条件医院外科术前准备的常规查。【参考文献】 1. 吴在德，主编. 外科学. 北京：人民卫生出版社，2001.532.2. 罗月明，周康荣.CT结肠造影术四种后处理方法检查结肠直肠癌的比较研究.中华放射学杂志，2001，35（10）：785-788.3. Ferrucci JT.Screening for colon cancer:programs of the American College of Radiology，