左室重构与心力衰竭.ppt

,重庆市合川人民医院 曹优文,心肌梗塞左室重塑的防治与 心力衰竭的预防,心力衰竭是 各种心血管疾病的终末阶段 死亡率高，预后差 心血管疾病死亡 反复住院 的主要原因 医疗费用猛增,冠心病（CHD）是心力衰竭产生的主要原因，约占70,重点预防冠心病心力衰竭,AMI 冠脉内血栓形成 心律失常和心肌坏死 猝死 无症状缺血 左室重构 心肌缺血 心绞痛 心肌冬眠 左室扩张 CAD 动脉粥样硬化 CHF 左室肥厚 危险因素 心脏病晚期 （高血压、高血脂、糖尿病、胰岛素 抵抗 血小板、纤维蛋白原，等） 图1心血管疾病产生的连续过程链,预防心力衰竭的三个环节,预防心脏初始损伤 预防心脏进一步损伤 预防心肌损伤后的心功能恶化,1）预防心脏初始损伤（initial injury） 主要是预防冠心病和高血压 措施是控制冠心病的危险因素如 高血压 高血脂 吸烟,2）预防心脏进一步损伤（further injury） 主要是预防心肌梗塞后死亡、心衰形成和再梗塞 措施包括： 急性心肌梗塞（AMI）早期再灌注治疗 神经内分泌拮抗剂（如ACEI和受体阻滞剂）应用,3）预防心肌损伤后的心功能恶化（post-injury deterioration） 主要预防因缺血或非缺血原因引起的左室收缩功能异常者（不论症状有无）发展成心力衰竭或导致死亡 措施：应用ACEI和受体阻滞剂。,心力衰竭的发生和发展是一个“进展性”过程，即从左室功能受损开始到心力衰竭的产生（临床可无症状和体征）以及此后的不断恶化都是“持续进展着”，表现为进行性左室扩大和功能降低，这一过程称作左室重塑 （LV Remodelling）。 不论心力衰竭产生的原因如何，预防心力衰竭的关键是有效地阻止甚至逆转左室重构。,左室重塑,心室重塑（ventricular remodelling） 就是指心室由于心肌损伤（包括心肌梗塞、中毒、炎症和代谢异常）或负荷（容量或压力）增加所产生的大小、形状和组织结构的变化过程。这一过程虽然病因各异，但所产生的病理生理过程相同，即左室进行性扩大和收缩功能降低，最终导致心力衰竭和死亡，预后差。 过去20年来，对心室重塑的理解主要基于对AMI后左室重塑的大量研究。,急性心肌梗塞（AMI）左室重塑 （LV remodelling） 是指AMI后所产生的左室重塑，包括梗塞区室壁心肌变薄、拉长，产生“膨出”即梗塞扩张（infarct expansion）和非梗塞区室壁心肌的反应性肥厚、伸长，致左室进行性扩张和变形伴心功能降低的过程。 在临床上与产生左室扩张和心力衰竭有关，也与AMI早期心脏破裂、假性室壁瘤形成等严重并发症有关，是影响AMI近、远期预后的主要原因。,AMI左室重塑分成三个阶段,依时间顺序，临床将AMI左室重塑分成三个阶段。 早期重塑 亚急性期重塑 晚期重塑,1、早期重塑（early remodelling） 是AMI后早期数小时数天内产生的重塑 发生率约3045 表现为梗塞扩张，主要由血液动力学（室壁张力增加） 介导。,2、亚急性期重塑 （subacute remodelling） 是AMI后数天数周发生的重塑，是早期重塑的继续，由血液动力学和神经内分泌共同介导。此期间，梗塞扩张继续，同时出现非梗塞区心肌的肥厚、拉长（即离心性肥厚），左室容量增加。,3、晚期重塑（late remodelling） 是在AMI后数周数月甚至更长时间里发生的重塑，也是早 期和亚急性期重塑的继续，往往发生在大面积AMI患者，约占AMI的40。 此期间梗塞区疤痕已形成，不再有梗塞扩展，主要是非梗塞区心肌的持续重塑，产生左室进行性扩大伴收缩功能进行性减低，最终导致心力衰竭。 此期重塑也是由血液动力学和神经内分泌共同介导。,AMI左室重塑的病理生理过程,梗塞扩展 心肌肥厚 左室进行性扩大伴心功能降低 左室球形变和二尖瓣返流,（一）梗塞扩张 Hutchins和Bulkley定义为梗塞区域不成比例地急性扩张和变薄，而非再一次心肌坏死所致；其实质是指梗塞区室壁的局限性变薄、扩张和膨出。 梗塞扩张是梗塞心肌愈合过程中薄弱的心室壁在左室腔压力作用下形成，始于AMI后数小时，12周时最重，46周时结束。,影响梗塞扩张的因素,1）梗塞范围和透壁程度。 2）梗塞部位。 3）心脏负荷。 4）室壁强度。 5）药物。 6）梗塞相关冠脉（IRA）的再通和侧枝循环形成情况。,(二)、心肌肥厚 心肌肥厚是非梗塞区重塑的主要表现，也是AMI晚期重塑的特征。它实际上始于AMI早期，几乎与梗塞扩张同时发生，此后贯穿在左室重塑的全过程，是AMI恢复以后产生左室扩大、收缩功能降低和心力衰竭的主要原因。,心肌肥厚的病理特征 离心性肥厚或扩张性肥厚,早期： 有收缩功能增强， 对心功能低下可起代偿作用， 同时可伴有心肌间质的胶原 合成增加和沉积，产生间质 性纤维化，致心肌缺血、僵 硬度增加和舒张功能障碍,晚期： 可产生严重的间质纤维化， 心肌内毛细血管数量减少， 氧弥散面积减少，弥散距离 增大 心肌严重缺血甚至坏死 心肌收缩功能障碍 最终导致心力衰竭,（三）左室进行性扩大伴心功能降低 左室扩大是由于 AMI早期 AMI恢复后 梗塞扩张 非梗塞区离心性肥厚 非梗塞区离心性肥厚 影响左室扩大和重塑的主要因素 同梗塞扩张,（四）左室球形变和二尖瓣返流 在AMI左室重塑和扩大的过程中，左室几何形状也会发生 从正常的椭圆体向球形体的变化即球形变，同时伴有二尖 瓣返流。,病理生理机制 1、血液动力学介导机制（如图） 2、神经内分泌介导机制（如图）,AMI 心肌坏死LVEF SV、CO，LVEDP 启动过程 AA系统激活 交感神经 （Ang II,醛固酮） 系统兴奋 （儿茶酚胺） 左心室负荷 室壁张力（WS） 代偿驱动 过程 收缩期WS 舒张期WS 梗塞区扩张 非梗塞区离心性肥厚 左室扩张肥厚 扩张肥厚 室壁张力 失代偿、 （R/T或V/M） 恶性循环 过程 左室进行性扩大 心功能进行性减低 心力衰竭 AMI左室重塑的血液动力学介导机制示意图,AMI 血液动力学异常 缺血，心律失常 (RAA系统、SNS和细胞因子） 心肌细胞肥厚 心肌间质纤维化 心肌细胞坏死 冠状动脉增厚 毛细血管生长不足 心功能受损，心肌缺血，心率失常 左室重塑进展 心力衰竭 图2. AMI后神经内分泌激活介导左室重塑的结果,左室重塑与预后 AMI后左室越大 射血分数（LVEF）越低 心力衰竭发生率越高 预后越差,左室重塑与预后,Kostuk等研究发现： AMI后胸片上心脏扩大者病死率是无心脏扩大者的3倍 一年内出现NYHA III级的心衰症状者显著为多 White等的研究表明： AMI后左室容积增加是预后差的强预测因素 SAVE研究的超声心动图子研究显示： AMI后一年内发生主要心血管事件患者的左室明显扩大 左室腔面积3倍于同期未发生心血管事件的患者 Migrino等发现： AMI早期左室扩大即能影响患者的近、远期预后,临床表现和诊断 使用影像技术直接测定： 左室容积EDV和ESV、质量（Mass）及其指数和LVEF 左室造影 是测量左室容积和收缩功能的金 标准 超声心动图 已成为诊断或评价左室重塑和收缩 功能公认的常规方法。 电子束计算机断层显像（UFCT） 核磁共振成像（MRI）,防治左室重塑,关键： 缩小梗塞面积 纠正启动和促进左室重塑的血液动力学异常 和神经内分泌异常 有效阻止左室扩大和心功能降低的进行性过程,具体措施： 1、再灌注治疗 2、药物治疗： 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体1拮抗剂 硝酸盐制剂和受体阻滞剂 避免使用促进左室重塑的药物,（一）再灌注治疗 AMI早期（6小时）冠脉再通： 不能挽救缺血心肌，缩小梗塞面积，但能减弱梗塞扩展。,AMI晚期冠脉再通防止左室重塑的机制 梗塞区出血、水肿、细胞肿胀，使室壁僵硬度 增加，可限制梗塞扩展和左室扩张。 梗塞相关冠脉及其血管内血液充盈有软管效用 （the garden hose effect），对梗塞区室 壁起支持作用而限制梗塞 区和左室的扩张。 恢复血流可使梗塞区存活心肌恢复功能，限制左室重塑。,（二）药物治疗 1、血管紧张素转换酶抑制剂： AMI后防治左室重塑和心力衰竭的首选用药 卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)、 西拉普利(cilazapril) 苯那普利(benapril)、 雷米普利(ramipril)、赖那普利(lisinopril)、 培哚普利（pendopril）等,2、血管紧张素受体拮抗剂（ARBS） ARBS即“沙坦”类，包括 氯沙坦（Losartan） 缬沙坦（Valsartan） 伊贝沙坦（Irbesartan） 泰咪沙坦（Telmisartan） 肯迪沙坦（Candesartan）等 为血管紧张素受体1（AT1）阻滞剂 在受体水平阻断Ang II的作用 完全阻断RAA系统 防治AMI的左室重塑,3、硝酸酯类 为血管扩张剂 能抗心肌缺血、止痛、缩小梗塞面积 能降低LVEDP达40 改善AMI的血液动力学和左室收缩功能 已成为治疗AMI的重要药物之一 其去心脏负荷作用也能防治AMI的左室扩大和重塑,4、肾上腺素能受体阻断剂（受