发展障碍者的情绪行为问题双重诊断和用药.ppt

發展障礙者的情緒行為問題 雙重診斷和用藥,台北市立聯合醫院 松德院區 兒童精神科 林亮吟,MR in Risk of Mental Disorders 智能障礙-精神疾病高危險群,一般人口 年輕人口的精神疾病盛行率 *Isle of Weight: 9-11 y/o6.8% (Rutter, M. 1970) 11-16歲10% (Rutter, M. 1976) MR -將各種精神病理現象列入調查發現智能不足患者有10%- 39%有精神疾病- Borthwick-Duffy (1994) -假如將行為問題列入診斷，則盛行率將更高 -30%-40%的智能障礙有情緒、行為或精神上的問題，尤其 是中度以上的智能障礙,合併情緒行為疾病的主要原因,腦部的問題:生理的疾病 認知學習的困難 困難的氣質與特質 因障礙所導致的社會心理因素,合併情緒行為疾病的主要原因,腦部的問題 腦部的疾病： 1.腦傷或腦結構的問題 2.腦部功能的缺損 e.g.癲癇的危險性高於一般兒童 腦部發育的遲緩 感染、新陳代謝疾病造成腦部功能失常,合併情緒行為疾病的主要原因,認知學習的困難 頂點的發展能力受障礙影響而有限制 發展出的能力品質與彈性不足 能力維持的持續與穩定性不足,合併情緒行為疾病的主要原因,困難的氣質與特質 (1)衝動，好動，易分心 (2)固執、執著 (3)退縮，內向 (4)行為的規律性不佳 (5)情緒表達的強烈程度,合併情緒行為疾患的風險因素,智力的水平 -輕度智能不足有較高的風險 Schizophrenia spectrum disorders (Bouras and Drummond,1992), Personality disorder (Hurley et al., 2003) Depressive disorder (Lunsky, In press) -重度智能不足有較高的風險,合併情緒行為疾患的風險因素,性別 -女性 anxiety disorder(in the general population; Kohen, 2000) depressive disorder (in the MR population; Hurley et al., 2003) 年紀 -失智症在老年人以及年輕的MR盛行率也比一般人高,輕度常見的精神與情緒行為疾患,Schizophrenia 精神分裂症 Major depression, 憂鬱症 Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) 注意力不足過動症 Obsessive compulsive disorder, 強迫症 Other anxiety disorders. 其他焦慮性疾患 Bipolar illness 情感性精神疾病 Tic & Tourette 妥瑞氏症,中重度發展障礙者常合併的精神疾病,情感性精神疾病:50% 過動症：10-20% 精神分裂症：2-6% 焦慮症 對立違抗症 創傷後壓力症候群 強迫症 吐雷氏症(抽搐症) 亂食症 陣發性暴怒疾患 器質性精神疾病,Common Behavioural Problems in MR (LD) 中重度障礙者常見的行為問題,自我傷害行為 Self-injurious behaviour：5-16% 自我刺激行為 Self-stimulating behaviour 攻擊行為 Aggression 固著重複行為 Stereotypic or repetitious behaviours 其他非干擾之行為 Non-disturbing maladjustment behaviours: touching 碰觸、 Inappropriate sexual behavior 不恰當的性行為的表達 Hyperphagia 暴食 Hyperacitivity 過動 Impulsivity 衝動 Agitation 煩躁,The Journal of Nervous and Mental Disease Volume 192, Number 3, March 2004,的精神與情緒行為疾患,確實的診斷常有困難 -MR的語言表達有限制 -標準化的診斷工具不適合MR患者 -照顧者對患者的觀察不準確 -生理發展與認知的遲緩使其在症狀的呈 現上不典型,智能障礙者診斷與藥物的評估,精神疾病可能是其行為問題的原因之一 評估其行為問題，行為的功能分析，行為發生情境、頻率等 診斷 治療 後續的追蹤目標應包括: (a) 評估藥物的療效 (b) 了解副作用 (c) 治療副作用 (d) 維持最低治療的藥物劑量. (e) 生理例行檢查，長期使用藥物時的必要檢查,藥物的種類,Psychostimulants, 中樞神經興奮劑 Antipsychotics, 抗精神病藥物 22% Antidepressants, 抗憂鬱劑 5.9% Mood stabilizers 情緒穩定劑 Anxiolytics 抗焦慮劑 Other drugs 其他 (Spreat et al),藥物的種類,Antidepressants, 抗憂鬱劑 5.9%,藥物的種類,Antianxiety 抗焦慮劑,藥物的種類,Antipsychotics, 抗精神病藥物,藥物的種類,Mood stabilizer 情緒穩定劑,藥物的種類,Psychostimulants, 中樞神經興奮劑,藥物的種類,Other drugs 其他,藥物用於MR患者的盛行率,機構內患者用藥的比率 12-40% 社區內患者用藥的比率 19-29% 機構內患者用藥的比率高於社區中的患者 成人MR的用藥比率高於兒童 MR程度較嚴重者用藥的比率較高,藥物治療用於MR的研究證據,大部分的證據仍停留在 level B 以open trial的研究為主 少數的雙盲實驗，個案數少 也有不少的個案報告 目前的證據顯示，其對藥物的反應與發展正常的患者差不多，但是有效反應的比率以及治療的效果均比常人差。,Assessment of Common Behavioural Problems in LD 常見的行為問題,自我傷害行為 Self-injurious behaviour 與自傷行為相關的危險因子 -重度到極重度的發展遲緩 -感官或生理上的的殘障 -某些特定的遺傳性疾病,Self-injurious Behaviors in Genetic Disorders 常見的自傷行為的遺傳性疾病,Lesch-Nyhan syndrome Rett syndrome Aicardi syndrome Joubert syndrome Brachmann de-Lange syndrome Prader-Willi syndrome Smith-Magenis syndrome Oculocerebrorenal syndrome of Lowe FG syndrome,Common Behavioral Problems in MR 中重度障礙者常見的行為問題,自我傷害行為 Self-injurious behaviors 自我傷害行為原為發展過程溝通行為的一部份，在兒童尚未有語言能力或語言與溝通能力不足以反應其需求或情緒時，所出現的潛型社會行為(prosocial behaviours)。 中重度以上的智能障礙者，由於其腦部的問題，不僅在能力的發展不足，也因其腦部的障礙，而容易有自我傷害行為。,Assessment of Common Behavioural Problems in LD 常見行為問題的評估,功能行為分析 :以自傷行為為例 48.3% 社會互動因素:有環境的前置,發誘與維持因素 13.8% 非社會互動因素 37.9% 混合,Assessment of Common Behavioural Problems in LD 常見行為問題的評估,功能行為分析 : 1. 時間段落 2. 功能性行為 a. 玩玩具 b. 忽略 c. 要求 d. 注意 e. 有實體物的互動 f. 正增強,負增強,Assessment of Common Behavioural Problems in LD 常見行為問題的評估,群組功能行為的分析 觀察與紀錄 影響行為的其他因素 1. 生理 2. 物理環境 3. 教材與教學,Assessment of Common Behavioural Problems in LD 常見行為問題的評估,群組功能行為的分析 觀察與紀錄 影響行為的其他因 1. 生理 2. 物理環境 3. 教材與教學 4. 正增強與負增強或操作性制約可維持的情境與 時間 5. 對行為處裡的學習的能力與行為的反應,治療概觀,治療的取向大致可分為下列幾個路徑 家庭參與訓練的取徑 特殊教育的取徑 行為與社會心理取徑 生物藥物的取徑,藥物治療,藥物治療主要為幫助患者 減輕其精神行為的症狀, 降低症狀所造成的干擾, 促進其更能參與教育訓練,行為的處遇與家庭的指導.,藥物治療,適用藥物治療的情況 過動 煩躁焦慮行為 攻擊行為 自傷行為 退縮行為 固執固著行為 強迫行為 憂鬱症狀,藥物治療,近來的研究顯示神經化學物質之失衡與障礙的證據也越多,這些證據對於藥物的治療提供了或多或少的理由與證明 主要的神經化學物質研究,包括 1.血清素(Serotonin) 2.多巴胺(Dopamine) 3.腎上腺素(Epinephrine) 4.神經縮氨酸(Neuropeptied) 5.多重神經傳導物質(Neurotransmitter) 6.維他命與其他元素,藥物治療,1.血清素(Serotonin) 2.多巴胺(Dopamine) 3.腎上腺素(Epinephrine) 4.神經縮氨酸(Neuropeptied),藥物治療,ADHD(注意力缺陷過動症),注意力短暫,衝動,過動 低功能自閉症: 沒有或合併有癲癇或吐雷氏症之患者可考慮 Clonidine, guanfacine(台灣無), imipramine 上述藥物無效的患者可考慮 Naltrexone (台灣無) 高功能自閉症患者沒有其他神經疾患如癲癇可考慮中樞神經興奮劑,如methylphenidate or dextroamphetamine 上述藥物無效的患者或合併有神經疾患的高功能自閉症可考慮 Guanfacine, clonidine, or naltrexone,藥物治療,抗拒改變,固著的語言與溝通,刻板與儀式化行為,異常的依附行為,強迫行為或強迫症而未有癲癇的患者 Clomipramine, fluoxetine(prozac), sertraline(zoloft), or paroxetine(seroxat) 有上述症狀與癲癇的自閉症,不考慮用clomipramine(anafranil), 有上述症狀與癲癇的自閉症成人,可考慮用fluvoxamine(luvox),藥物治療,重複固著行為, 抽搐或吐雷氏症 Haloperidol 或 pimozide 先考慮 上述藥物無效者可考慮 Risperidone, clonidine(catapress), 或 fluoxetine,藥物治療,異常的恐懼,焦慮與不安 Buspirone 可先考慮使用 上述藥物反應不佳者,可考慮 Fluoxetine, sertraline(zoloft), fluvoxamine, 或 paroxetine(seroxat).,藥物治療,煩躁,情緒不穩,經常哭泣,亢奮,輕躁症,異常情感反應或憂鬱 可考慮使用三環抗鬱劑,如desipramine, Lithium or divalproex 可考慮用在有躁預症家族史的患者身上,藥物治療,幻聽妄想與精神病 Haloperidol, thiothixene, risperidone, or olanzapine(zyprexa) 前述藥物反應不佳者可考慮 Clozapine(clorizaril).,藥物治療,自傷行為行為治療無效者 若為吐雷氏症的一部分行為則考慮治療吐雷氏症 吐雷氏症之藥物無效者可考慮Naltrexone, trazodone, 或 fluoxetine,藥物治療,攻擊行為用行為治療無效者 可考慮使用risperidone 或 haloperidol 前兩個藥物反應不佳者可考慮用 Trazodone(mesyrel), carbamazepine, valproate, lithium, 或 propranolol,藥物治療,異常的睡眠型態 30%有睡眠問題有些自閉症兒童需要更長的安靜與入眠時間,或睡眠的需要較少. Melatonin為主要考慮. 抗組織氨類的藥物亦為考慮,如diphenhydramine, hydroxyzine, 或者 clonidine也可考慮. 較嚴重的患者可考慮imipramine, trazodone, or zolpidem,藥物治療,夜尿 多數可於七歲之前訓練完成, 七歲後仍有此現象,訓練無效者可考慮imipramine 與 desmopressin (DDAVP),藥物治療,退縮行為, 對社會社交活動無興趣退縮者可考慮 naltrexone 與 fluoxetine 退縮行為與憂鬱症有關者可考慮 SSRI(selective serotonin reuptake inhibitor),藥物治療,研究較完整