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从心血管介入准入 到心血管专科准入,北京大学第一医院 霍 勇,2009年全国PCI总病例数增长33%,2007,2006,+33%,2008,2009,全国PCI数量继续增加,全国PCI病例数较2009年增长了16.2%,2010年全国PCI病例汇总,注册医疗机构及医师数,全国网上注册医疗机构数1093家，医师4652人,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System. Chartbook Health, United States, 2008,中美心脑血管疾病死亡率趋势显著差异,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Deathsper100,000population(logscale),1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),Stroke,138,54,211.1,46.6,China,Heart disease,Heart disease,芬兰, 曾经全球CHD死亡率最高的国家 却呈80%的下降,35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率,Health in Finland (2006),芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没,Am J Epidemiol 2005;162:764773,一、从治疗到防治结合 以防为主,9个独立预测因子预测心肌梗死 6个正相关：吸烟、血脂异常、糖尿病、高血压、 异常心理状态、腹型肥胖 3个负相关：体育锻炼、多食蔬菜水果、 适度酒精摄入 Population attributable risk: 90.4% 这些因素临床易于衡量预测，能够纠正!,INTERHEART 研究,降低 36%,ASCOT 研究：Primary Endpoint,HR = 0.64 (0.50-0.83),立普妥 10 mg 事件数 100 安慰剂 事件数 154,p=0.0005,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,由于主要终点在很早就出现了非常显著的差异， 降脂部分比计划提前近2年结束,年,事件：致死性冠心病及非致死性心梗,胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,142+,125-131,182,182-202,203-220,221-244,胆固醇 (mg/dL),收缩压 (mm Hg),118,118-124,132-141,34,21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病人年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,CARDS 研究：Primary Endpoint,年,安慰剂 事件数 127,立普妥 事件数 83,累积危险 (%),0,5,10,15,0,1,2,3,4,4.75,P=0.001,Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Lancet. 2004;364:685-696.,37,心肌梗死二级预防的策略,戒烟 膳食治疗 抗血小板治疗 -受体阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 调脂治疗,抗心律失常药 钙拮抗剂 硝酸酯类 其它治疗 抗氧化剂 雌激素替代治疗(HRT),Task Force Report: Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology, European Heart Journal (2003) 24, 2866,二级预防药物使用对1年死亡率的影响,0,2,4,6,8,10,12,0,6,0,7,0,8,0,9,1,p-log-rank 0.0001,Months after Discharge,存活出院的STEMI 患者,合并治疗药物: 抗血小板制剂 / 阻滞剂 / ACEI / 他汀类,二、从治疗方法到治疗策略 充分整合,药物治疗,介入治疗,外科治疗,其它治疗,随诊2.5-7年，median 4.6年,N=2287,R,稳定性心绞痛患者,COURAGE 研究设计,PCI, N=1149,Medication, N=1138,一级终点：全因死亡二级终点：死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因不稳定心绞痛（标记物阴性）的住院率,N Engl J Med 2007;356:1503-16.,Risk Factor Goals,R,多支病变患者,MASS-II 研究设计,PCI, N=205,MT, N=203,一级终点：心源性死亡、心梗、需要血运重建的难治性心绞痛,N Engl J Med 2007;356:1503-16.,CABG, N=203,5 年,MASS-II研究：Event-Free Survival,CABG、PCI、MT：3组间有区别 (P0.0026) CABG优于 (1) PCI RR=0.24 (0.16-0.38)，P=0.0001 及 (2) MT RR=0.53 (0.36-0.77) ，P=0.0010 PCI与MT无差别：RR=0.93 (0.67-1.30),TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS- TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR- COOL,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,主要临床试验结果: 早期侵入优于早期保守？,冠心病治疗,ST段抬高MI （STEMI）,非ST段抬高ACS （ UA+NSTEM）,稳定型冠心病 （SCAD）,急性冠脉综合征（ACS）,药物治疗,PCI / CABG,三、对冠心病的认识加深 再血管化治疗应个体化,同病异制,稳定性心绞痛 急性冠脉综合征 ST段抬高ACS 非ST段抬高ACS,稳定心绞痛到急性冠脉综合征,Braunwald E, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062,早期介入 VS 早期保守 ( NSTEMI),介入无益或有害 TIMI IIIB (Circulation 1994;89:1545) VANQWISH (NEJM 1998;338:1785) OASIS Registry (Lancet 1998;352:507) 介入有益 FRISC II (Lancet 1999;354:708) TACTICS,TIMI-18 (NEJM 2001;344:1879) RITA 3 (Lancet 2002;360:743-51),再灌注治疗危险和获益,静脉溶栓 直接PCI,时间 时间,Primary PTCA vs Thrombolysis PAMI Trial: in-hospital mortality,P=0.01,P0.07,65,P=0.03,P=0.01,三项制度构成中国心血管介入诊疗规范化的框架,认证制度 培训制度 质控制度,从心血管介入准入到心血管专科准入,行业准入,专科准入,技术准入,政府及卫生行政部门制定相关政策制度，专业化考试机构与行业医师管理机构紧密合作，开展心血管专科认证、再认证考试,3 + X,建立专科医师准入制度在我国已具有较好基础,专科医师准入制度具有立法基础与实现路径 我国执业医师资格考试制度、住院医师培训制度日趋成熟 我国专科医师培训、准入试点工作已取得初步成效,心血管内科专科医师考试体系 建设工作内容（2011）医师调查,一、组织实施全国心血管内科医师基本情况调查 了解全国县以上医疗机构心血管内科医师的主要分布及资质等情况，为今后研究制订心血管内科专科医师准入标准、心血管内科医师参加专科医师培训及考试的资质要求等提供政策依据及数据库支持 时间：2011年1月-5月,/cmda,附：,心血管内科专科医师考试体系 建设工作内容（2011）准入体系,二、建立准入专家委员会卫生部： 心血管内科专科医师准入标准 执业医师到专科医师衔接 专科医师培训基地 专科医师法或条例 时间：2011年1月-2月 召开第一次修订研讨会,心血管内科专科医师考试体系 建设工作内容（2011）考试体系,三、组织试题开发专家委员会国家医学考试中心 考试大纲、参考书目和考试方法设计方案；1个心内科组和3个介入专业组组长分别牵头负责组织修订本专业组介入医师准入标准、考试大纲、参考书目和考试方法设计方案。 时间：2011年3月 召开第二次修订研讨会暨命题技术培训会,心血管内科专科医师考试体系 建设工作内容（2011）试题开发,开展心血管疾病介入诊疗医师考试试题开发工作；组织试题开发专家委员探索开展心血管内科专科医师考试试题开发工作。 时间：2011年4月-8月 审题：2011