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,職業災害案例探討,勞保職業災害保險案例探討,社會保險 風險管理與保險學系 教師: 王儷玲 老師,職業災害案例探討,職災保險之給付,職災給付內容: 1.傷病給付 2.殘障給付 3.死亡給付 4.醫療給付 5.失蹤津貼,職業災害案例探討,大綱,職業傷害發生,上班時的生理需求 ex.上廁所,出差、外地工作、 上下班途中,職業病、慢性病,是否為外勞？ 有無加入勞保？,職業災害案例探討,生理需求時發生災害 郭小綺為Cold Stone冰淇淋店的小妞招待生 93年1月15日上班時段去飲水機旁飲水時，因地面濕滑不慎滑倒，滑倒時情急之下用右手撐地，當時手臂及肩膀隱約感到酸痛。 93年1月19日因手部酸痛至台大醫院門診。 又於93年6月15日因右肩旋轉肌斷裂進入醫院看診，申請核退職災自墊醫療費。,職業災害案例探討,時間圖,93年1月15日,93年1月19日,93年6月15日,上班時段去飲水機旁飲水，因地面濕滑不甚滑倒，手臂及肩膀隱約感到酸痛,手部酸痛至台大醫院門診!,右肩旋轉肌斷裂進入醫院看診，申請核退職災自墊醫療費,職業災害案例探討,大哉問,郭小妞93年1月19日因滑倒致手臂酸痛去醫院門診 又於93年6月15日因右肩旋轉肌斷裂去看診 兩次皆可以申請職業災害的給付嗎?,職業災害案例探討,分析,勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第7條 被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害，視為職業傷害。 第一次看診可以申請職業災害保險的給付。 第二次看診。 依照台大醫院的記載：郭小綺小妞於93年6月15日在本院看診，宣稱是前兩星期(93.06.01)跌倒造成右肩疼痛,職業災害案例探討,真相只有一個,依照勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條 被保險人因執行職務而致傷病者，才為職業傷害。,第一次看診有賠! 第二次看診沒賠!,職業災害案例探討,Case1(cont.),郭小綺為Cold Stone冰淇淋店的小妞招待生，平常會講笑話娛樂大家。 93年1月15日於上班時段去茶水機旁飲水解渴時，一邊講笑話一邊喝茶 被茶葉噎到，導致呼吸中斷，恐有中風之虞，於當天住進醫院看診。 請問：因被茶葉噎住導致的傷害，可以申請勞保傷病給付嗎？,職業災害案例探討,真相只有一個,勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第7條 被保險人於工作時間中基於生理需要於如廁或飲水時發生事故而致之傷害，視為職業傷害。 上班時段去飲水機旁飲水、欠缺注意義務。,不賠!,職業災害案例探討,上下班 臭臉郭肚子現年歲為偷偷來保險公司內勤人員，家住台北，一年前被分派到台中分公司衝鋒陷陣，現住在台中公司宿舍裡，月薪五萬。（投保薪資等級為第級） 保險費率：金融及保險業 保費42000*0.06% 25.2（元）雇主負擔,職業災害案例探討,2（.）,郭肚子某日從公司下班時，接獲消息說日本超人氣帥哥白馬王子藤木直人來台宣傳，目前正遊歷到台中港吃吃喝喝，於是郭肚子立即驅車前往，一睹偶像風采，但是途中突然發生地震，郭肚子被施工中的大樓墜落物砸到，全身多處骨折。 郭肚子下班之後去看偶像，回家途中發生事故，可以算是職業傷害嗎？,職業災害案例探討,讓我告訴你,勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第條： 被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。 郭肚子下了班之後沒有直接回家，中途跑去台中港看藤木直人，以致被墜落物砸到，所以不能算是職業傷害。,職業災害案例探討,（.）,半年後，某禮拜五，郭肚子想到明天是週休假日，好久沒回台北的家彩衣娛親了，於是星期五下班後，就直接開車回台北，誰知，高速公路上發生連環車禍，郭肚子不幸被波及，右腿受傷。 郭肚子下班之後不是回宿舍而是回台北的家，這樣可以算是下班返家途中發生職災嗎？,職業災害案例探討,真相,台八十五勞保三字第一七九八一號函 被保險人如登記住宿公司宿舍，並以宿舍為日常居住處所，因星期例假或國定假日下班後直接回家，或假日結束後重返公司上班，於必經途中發生事故，如係在適當時間內以適當交通方法且無違反重大交通法令者，應屬職業災害。 郭肚子住宿舍，但是他在台北也有家，下班後直接開車回台北,職業災害案例探討,沒圖沒真相,直接由上班地點，回台北的家。 右腿受傷可申請醫療給付,先回宿舍，等會回家,這段途中不符職災上下班的規定,職業災害案例探討,（.）,又過了一個月，郭肚子上班的路途中，遇到鴛鴦大盜尼小可跟陳小涵持槍搶劫錢多多銀行，郭肚子命運多舛，不幸在警匪對峙中莫名被流彈打到左手，送醫急救。 郭肚子上班途中不幸被搶案波及受傷，可算是職業傷害嗎？,職業災害案例探討,真相,勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第四條 被保險人上、下班，於適當時間，從日常居、住處所往返就業場所之應經途中發生事故而致之傷害，視為職業傷害。 同準則第十八條規定 被保險人如有非日常生活所必需之私人行為及重大交通違規情事者，不得視為職業傷害。,職業災害案例探討,真相 （.）,郭肚子兩項都符合，跟搶匪也無任何遠冤近仇，只是在上班路上不小心被流彈波及，所以可以申請職業災害理賠。 所以，郭肚子左手受傷可申請醫療給付，如因左手受傷而無法工作時，可自不能工作之第四日起，申請傷病給付。,職業災害案例探討,出差 王小宇，民國五十年出生，於民國九十三年四月一日因公出差時，發生了車禍，導致一隻腿殘廢，向勞保局請領傷害給付和殘障給付,職業災害案例探討,情境一,狀況（一）：王小宇利用出差時，偷偷和陳小涵幽會去逛百貨公司，結果過馬路時偷看別的女生，發生車禍導致一隻腿殘廢。 狀況（一）的情形，勞保局有義務給付嗎？ 狀況（二）：王小宇出差時，乖乖的和客戶偷來亭辦公，在回公司途中發生車禍導致一隻腿殘廢 狀況（二）的情形，勞保局有義務給付嗎？,職業災害案例探討,真相,勞工保險被保人因執行職務而致傷病審查準則第條 被保險人因公差由日常居、住處所或就業場所出發，至公畢返回日常居、住處所或就業場所期間之職務活動及合理途徑發生事故而致之傷害，視為職業傷害。,狀況（一）屬於私人事件，所以不理賠。,狀況（二）為執行公務發生災害的，所以會理賠。,職業災害案例探討,情境二,狀況（三）：王小宇出差時，搭乘好運到客運，因司機開車打瞌睡發生車禍導致一隻腿殘廢，使他終身無法工作 狀況（三）的情形，那他可以領傷病給付至死亡嗎？又殘廢給付有沒有多給？,職業災害案例探討,真相,勞工保險條例施行細則第34條 被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。 勞工保險條例施行細則第36條 職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。,職業災害案例探討,time line,93年4月1日,93年4月5日,94年4月5日,95年4月5日,出差發生事故,不能工作第四 日，始可請領 從今天開始領傷病給付,請領給付以一年為限 今日是請領的最後一日 仍未好的話可以再領一年,今日是再請領一年的最後一日 此段一年期間，以月投保薪資50,職業災害案例探討,法律,勞工保險條例施行細則第54條 (職業傷害或職業病之殘廢補助費)被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加百分之五十，一次請領殘廢補償費。 被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。,職業災害案例探討,真相,如果被保人，因為殘廢導致一輩子都不能工作的話，那被保人可以多請領原本殘廢給付的一半 在這個例子中，如果王小宇都不能工作的話，那他就可以多領了一半的殘廢給付 傷病給付和殘廢給付是可以同時請領的，因為不衝突,職業災害案例探討, 外地工作,濮小彥在大陸工作時，跌倒 申請10月15日至翌年3月18日,90年7月16日,90年11月4日,90年11月8日,91年3月18日,繼續工作,勞工保險局同意理賠,理賠開始 由不能工作之第四日起算,理賠結束日,雇主林小亭不服，指稱濮小彥十一月無法工作是因為自己貪玩騎馬跌傷，與在大陸跌傷無關。,職業災害案例探討,疑點1,此次事故是否因濮小彥是在外地(大陸)工作發生事故而使給付標準有所變動？ 參見：勞工保險條例第六條 和 第九條,職業災害案例探討,真相,此次事故不因在大陸或外地發生而有所變動，只要濮小彥符合勞工保險條例第六條規定之被保險人資格，當他符合勞工保險條例第九條各情形之一，如本例符合第二項、派遺出國考察、研習或提供服務者，仍享有勞工保險之保障。,職業災害案例探討,疑點2,濮小彥自樓梯間跌下是否為職業傷害？,職業災害案例探討,疑點2真相,經勞工保險局訪查就醫紀錄，再送請專科醫師審查，據醫師見解：濮小彥於九十年八月十四日門診記載是因跌倒造成下背痛及兩側坐骨神經痛，另其於九十年十一月十九日住院病例中記載，四個月前自樓梯跌下後有下背痛及臀之挫傷，因症狀持續而住院手術治療，加上其有大陸同事盧小翰證明其九十年七月十六日確有在樓梯間跌跤，與病例記載相符，故認為與九十年七月十六日事故有關，同意為職傷。據此，此項事故核定按職業傷病辦理。,職業災害案例探討,疑點3,為何勞工保險局僅核定自九十年十一月八日至九十一年三月十八日止之職業災害傷病給付？ 勞工保險條例第三十四條、第三十六條,職業災害案例探討,疑點真相,依照勞工保險條例第三十四條、第三十六條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，按其平均月投保薪資百分之七十請領傷病補助費，如經過一年尚未痊癒者，其給付減為平均月投保薪資之半數，但以一年為限。因此濮小彥傷後仍繼續工作至九十年十一月四日，依照法條，給付日數應自不能工作日起第四日也就是九十年十一月五日起之第四日十一月八日起算，至九十一年三月十八日止。,職業災害案例探討,疑點4,雇主林小亭指稱濮小彥十一月無法工作是因為他自己騎馬跌傷，與在大陸工作中滑倒無關，是否有理由？ 勞工保險條例第二十八條、第五十六條,職業災害案例探討,疑點真相,如第一點所述，根據勞工保險局聘請專科醫師提供意見，係藉助專業醫師判讀相關文件提供專業意見，依照勞工保險條例第二十八條、第五十六條規定險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得調閱相關文件或另行指定醫院或醫師複檢，此已足為授權之依據，況且林小亭無法具體提出事實證明，所以她的說詞無法採信。,職業災害案例探討,外勞 李小雞和黑雞勇是一對從非洲來的外籍勞工，受雇於台灣的羅胖胖工廠，黑雞勇在工廠裡面當黑手，李小雞當老闆娘家的幫傭,職業災害案例探討,疑點,某日黑雞勇，因工作而導致手部遭機器夾斷以致不能工作，是否能請領職業傷病給付？ 經醫院檢查後，判定為殘廢的標準為何？則可否請領殘廢給付？ 外國勞工黑雞勇遭逢機器夾斷手指依照勞工保險要如何處理？外國勞工是否可以參加勞工保險？與本國勞工有何不同之處？,職業災害案例探討,解釋,外國員工若要參加勞工保險，加保時，只需外僑居留證或是外國護照申請加入勞工保險，即享有與本國參加勞保之勞工相同之權益。 若是非法勞工，則無法享有勞保權益。,所以黑雞勇可以請領傷害給付,職業災害案例探討,情況二,李小雞透過仲介公司，找到了一個家庭看護，雇主為上班羅與老闆娘，負責照顧年邁老母。某日，李小雞受老闆娘指派出門買菜，不慎被車子撞傷飛出去。 試問李小雞是否可以參加勞保？ 請問李小雞是以家庭看護的名義受雇，卻因為買菜發生事故，是否能申請職業傷害給付？,職業災害案例探討,解釋,若李小雞之雇主、仲介公司有幫他申請，李小雞可以參加勞保。 若李小雞出去買菜的行為是由雇主指派的且發生事故時，李小雞沒有任何的疏失。其傷害，亦得申請職災給付。,職業災害案例探討,職業病 陳小涵年剛滿18歲，不想繼續求學且平時喜歡哼哼青蚵嫂這首閩南老歌，進而至彰化王功漁港當起他夢寐以求的青蚵嫂的工作。 時光匆匆，歲月如梭，年月日，正值年輕美貌的陳小涵，因為自己長期的膝蓋關節隱隱作痛，有時夜間睡覺的時候，還會痛的睡不著，到了大醫院經小醫生診斷後發現膝關節半月狀軟骨病變。,職業災害案例探討,情況一,（）試問若發現是為工作所導致的萎縮可否申請職災理賠？ 陳小涵因青蚵嫂工作上膝關節疼痛是否構成職業災害的賠償？,職業災害案例探討,真相,勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第三條 被保險人因執行工作所造成的損害即職業災害。 陳小涵為勞工保險之被保險人，其所受之膝關節疼痛為長期的蹲跪地上工作所導致 勞工保險職業病種類表，增列勞工保險職業病種類 三、第三類物理性危害引起之疾病及其續發症第三項長期以蹲跪姿勢工作引起之膝關節半月狀軟骨病變 此項慢性疾病為勞工保險之被保險項目，故青蚵嫂陳小涵可以得到勞工保險的賠償金。,職業災害案例探討,情況二,（）在醫生診斷後，經調查發現，陳小涵平日喜好打曲棍球，長期的碰撞導致了膝關節受創且不按時候就醫，試問是否可以請求職災賠償？ 陳小涵平日打曲棍球的造成的膝關節病變是否為職業災害的賠償？,職業災害案例探討,解釋,平日愛打曲棍球的陳小涵，又為王功地區的青蚵嫂 工作上的傷害？休閒活動所致之損傷？,事實發現陳小涵的膝關節半月狀軟骨病變為打曲棍球