某市基本医疗保险定点单位信用等级评定制度(pdf 6页)

温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定管理办法（讨论稿） 第一条 为进一步加强和规范我市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点单位）管理，建立诚信医保体系，根据国家、省、市医疗保险有关规定，结合我市实际，制定本办法。 第二条 定点单位信用等级评定和管理，是劳动和社会保障行政部门（以下简称劳动保障部门）通过对定点单位遵守医疗保险政策法规和履行医疗保险服务协议情况实施监督考核，确定不同信用等级，实行分级管理的一项制度。 第三条 本办法适用于我市范围内已取得定点单位资格一年以上，并与统筹地区医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）签订医疗保险服务协议的医疗机构和零售药店。 第四条 定点单位信用等级评定，实行自主申报、综合考评；信用等级评定遵循公开、公平、公正的原则。 第五条 定点单位信用等级评定工作每年评定一次。 第六条 市劳动保障部门负责制定并公布温州市基本医疗保险定点单位信用等级评定标准（以下简称标准），作为对定点单位信用等级评定的统一标准。第七条 定点单位信用等级评定内容包括自律管理、诚信服务、基金绩效和公众信誉。（一）自律管理。主要评定定点单位建立健全执行医疗保险政策法规和履行医疗保险服务协议的管理制度、工作机制及基础数据的传输质量管理等情况。（二）诚信服务。主要评定定点单位遵守医疗保险政策法规和医疗保险服务协议的管理要求，对医保患者诚信诊疗、诚信取费等情况。（三）基金绩效。主要评定定点单位遵照医疗保险政策法规和医疗保险服务协议的管理要求，对医疗保险基金的利用是否合理等情况。（四）公众信誉。主要评定参保人员对定点单位提供的医疗保险服务的满意程度等情况。第八条 定点单位信用等级设定为AAA、AA、A三个等级，其中AAA级为最高信用等级。第九条 信用等级评定首先由各定点单位对照标准自评，向统筹地区劳动保障部门申报，并提交以下材料：（一）信用等级评定申请书；（二）信用等级自我评估报告；（三）医保经办机构意见；（四）其他需要提供的材料。第十条 各县（市）定点单位申报AAA信用等级的，由当地劳动保障部门进行初审，经初审合格的，报市劳动保障部门认定。第十一条 劳动保障部门会同有关部门成立信用等级评审小组，负责对定点单位的信用等级进行评审。第十二条 定点单位信用等级评定按以下程序进行：（一）信用等级评审小组制作发布参保人员对温州市基本医疗保险定点单位满意度问卷调查表并进行评分。（二）信用等级评审小组根据标准，采取实地检查的方式对定点单位医疗保险管理服务情况进行考核打分。（三）信用等级评审小组结合劳动保障部门和医保经办机构对定点单位日常管理和监督情况，对定点单位进行综合评定。第十三条 经评审小组确认的定点单位信用等级意见，通过劳动保障网站或媒体向社会公示，公示时间为7天。对公示无异议的，由劳动保障部门对统筹地区的定点单位分别确定不同级别的信用等级，并颁发信用等级证书和标牌。其中AAA信用等级单位由市劳动保障部门确定并统一颁发信用等级证书和标牌。第十二条 各地定点单位信用等级评定结果，应向社会公布并报市劳动保障部门备案。第十三条 劳动保障部门和医保经办机构根据统筹地区定点单位不同信用等级实行分类管理，并将定点单位信用等级管理与医疗保险日常管理、费用结算、定点类别等结合起来，激励定点单位为参保人员提供更为优质的医疗和购药服务，促进信用等级低的定点单位以更高的信用等级为目标不断提高自身的管理服务水平。第十四条 对被评定为AAA信用等级的定点单位实行以下管理：（一）日常管理以定点单位自我管理为主。免除下一年度医疗保险年度审查；在无举报投诉的情况下，医保经办机构一般不对其进行医疗保险检查；（二）本年度的医疗服务保证金全额返还，并免收下一年度的医疗服务保证金；（三）优先办理医疗保险费用审核结算业务。在定点单位的上月医疗保险费用经计算机自动审核后，医保经办机构一般不再进行人工审核。医保经办机构应在定点单位医疗保险费用经计算机对帐通过且费用明细导入成功后的五个工作日内，完成费用结算工作，并将相关费用全部拨付给定点单位；（四）对定点单位在申报医保定点类别、院内制剂、药品、医用材料、新业务、新技术等方面予以优先审批；（五）鼓励和引导参保人员到该定点单位就医。参保人员所发生符合医疗保险规定的费用，医疗保险基金支付比例适当上浮；（六）通过新闻媒体及劳动保障网向社会宣传定点单位特色服务、医疗专长；（七）劳动保障部门和医保经办机构根据医疗保险有关规定和协议约定所需实行的其他管理。第十五条 对被评定为AA信用等级的定点单位实行以下管理：（一）日常管理实行自我管理为主与不定期抽查相结合的管理方式。督促定点单位建立健全医疗保险自我管理的机制，督促其对本单位医疗保险费用发生情况进行分析，自觉控制医疗保险费用的支出，督促其定期检查医疗保险药品、服务项目两大目录维护的准确性；医保经办机构进行不定期抽查时，原则上按照门诊处方和住院病历的10%左右比例进行抽查。（二）本年度医疗服务保证金全额返还，下一年度的医疗服务保证金按本年度应付医疗保险费用的2%预留。（三）劳动保障部门和医保经办机构根据医疗保险有关规定和协议约定所需实行的其他管理。第十六条 对被评为A信用等级的定点单位实行以下管理：（一）日常管理实行自我管理与定期、不定期抽查相结合的管理方式。加强对该定点单位医疗保险政策业务的培训，加大监督检查力度，医保经办机构一年进行不少一次的定期抽查，并原则上按门诊处方和住院病历的20%以上比例进行抽查。（二）本年度医疗服务保证金返还80%，下一年度的医疗服务保证金按本年度应付医疗保险费用的5%预留。（三）参保人员到该单位就医所发生符合医疗保险规定的费用，医疗保险基金支付比例适当下浮。（四）劳动保障部门和医保经办机构根据医疗保险有关规定和协议约定所需实行的其他管理。第十七条 对未被评为信用等级的定点单位实行以下管理：（一）列入医疗保险重点监控单位。（二）预留的本年度医疗服务保险金全部扣除不予返还。下一年度的医疗服务保证金按本年度应付医疗保险费用的10%预留。（三）该单位不得作为企事业门诊约定单位；已取得相应资格的，劳动保障部门应予以取消。（四）连续两年未被评为信用等级的，取消其医疗保险定点资格。第十八条 定点单位信用等级实行动态管理。已被评为信用等级的定点单位有下列行为之一的，劳动保障部门可根据情节轻重分别给予降低信用等级、取消信用等级或取消医疗保险定点资格的处理：1侵害参保人员合法权益，造成严重社会影响的；2采取不正当手段，骗取医疗保险基金的；3违反医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经劳动保障部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行劳动保障部门的行政处理的；4其他严重违反医疗保险规定和协议约定的行为。第十九条 劳动保障部门应建立定点单位信用档案数据库，并向社会提供公开查询。医保经办机构应对定点