根本原因分析及纠正措施概述

根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA)根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA) 及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA)及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA) 第第第第 I I 部分部分部分部分 - - 介绍：根本原介绍：根本原介绍：根本原介绍：根本原 因分析的基本概念因分析的基本概念因分析的基本概念因分析的基本概念因分析的基本概念因分析的基本概念因分析的基本概念因分析的基本概念 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析介绍介绍介绍介绍根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 介绍介绍介绍介绍 定义 根本原因分析的价值-怎样分析 根本原因分析的价值 怎样分析 根本原因分析的基本组成 根本原因分析成功的因素 根本原因分析成功的因素 2 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析定义定义定义定义根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 定义定义定义定义 Root: 根本，起因或来源 Cause: 原因，产生该行为或出现该状态 Cause: 原因，产生该行为或出现该状态 的原因 Analysis: 分析分割整体成部分 Analysis: 分析，分割整体成部分 RCA=R+C+A RCA=R+C+A 就是对问题的协同分析 3 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析定义定义定义定义根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 定义定义定义定义 根本原因分析是对存在问题的潜在原因进行调 查和确认的过程过程过程过程 通过根本原因分析这个过程，我们能找出一种 有效方法去解决重要问题以便它们以后不再发不再发不再发不再发 生生生生生生生生 重要问题是指长期性的且关键的问题： 长期性长时间存在或频繁发生的问题 长期性：长时间存在或频繁发生的问题 关键性：来自危机或导致危机的问题；至关紧要 的问题 4 的问题 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析定义定义定义定义根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 定义定义定义定义 根本原因分析需要突破日常思维模式进 行考虑行考虑 根本原因需要基于证据进行调查 根本原因分析需要具有创新性的不带 根本原因分析需要具有创新性的，不带 偏见的解决技巧 根本原因分析可以成功解决困扰我们多 根本原因分析可以成功解决困扰我们多 年的问题 5 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析怎么做怎么做怎么做怎么做根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 怎么做怎么做怎么做怎么做 着眼问题，调查真相，不要试图责备责备责备责备员 工工 坚持问为什么，为什么，为什么，为什么，直到为什么这个问题本 身跟需要解决的问题没有太大意义为止身跟需要解决的问题没有太大意义为止 争取合适的资源，资源，资源，资源，包括得到各级领导的 支持 6 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析怎么做怎么做怎么做怎么做根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 怎么做怎么做怎么做怎么做 救火员 - 解决问题者 我们过去习惯于培养高效率的“消防队员”我去惯养高效率消防员 而不是真正能成功解决问题的人 根本原因分析给我们提供了一个清晰的过 程方法来帮助我们成为有效的解决问题者 提供给我们一个起点及持续跟踪问题的途径 防止我们陷入那些伴随问题而发生的混乱以 及可能的警报中 让相关的人员参与进来 7 让相关的人员参与进来 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析4 4个基本步骤个基本步骤个基本步骤个基本步骤根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 4 4个基本步骤个基本步骤个基本步骤个基本步骤 (1) (1) 定义问题 (2) (2) 研究问题 (3) (3) 找出最恰当的解决方案 (4) (4) 实施解决方案 8 1 1 定义问题定义问题定义问题定义问题3W1S3W1S1. 1. 定义问题定义问题定义问题定义问题 3W1S3W1S 定义问题定义问题包括对问题是什么，什么 时候发生，在哪里发生以及问题的 重要性达到共识重要性达到共识 输出：输出：输出：输出： 清楚、简洁的问题陈述 9 1 1 定义问题定义问题定义问题定义问题3W1S3W1S1. 1. 定义问题定义问题定义问题定义问题 3W1S3W1S 这是最重要的步骤，我们经常没有 在这一阶段花费足够的时间在这阶段花费足够的时间 什么（W）、时间（W） 、地点 （W）以及重要性（S）（W）以及重要性（S） 仅仅坚持那些可证实的事实 不要浪费时间责备别人 不要浪费时间责备别人 多加一个“w”，那就是记下来 10 1 1 定义问题定义问题定义问题定义问题3W1S3W1S1. 1. 定义问题定义问题定义问题定义问题 3W1S3W1S 怎样分析怎样分析怎样分析怎样分析3W3W：确定和定义问题 没有 满足的业绩目标或有待改进的机会 问满足的业绩目标或有待改进的机会 问 题发生了吗？ 怎样分析怎样分析怎样分析怎样分析3W3W：确定，调查以及分析其 它相关的数据及信息 问题的3W是什它相关的数据及信息问题的3W是什 么? 11 1 1 定义问题定义问题定义问题定义问题3W1S3W1S1. 1. 定义问题定义问题定义问题定义问题 3W1S3W1S 问题发生了吗？问题发生了吗？问题发生了吗？问题发生了吗？ 可利用的工具： 控制图 控制图 FMEA 失效模式及效果分析 集体分析 集体分析 自我评审/审核 问题的问题的问题的问题的3 3WW是什么是什么？是什么是什么？可利用的工具： 问题的问题的问题的问题的3 3WW是什么是什么？是什么是什么？可利用的工具： 帕络图 流程图 12 流程图 2 2 研究问题研究问题研究问题研究问题原因原因原因原因2. 2. 研究问题研究问题研究问题研究问题 原因原因原因原因 研究问题需要对每一个相关的因素 问“为什么”问为什么 输出：输出：输出：输出：可证实的因果关系 13 2 2 研究问题研究问题研究问题研究问题原因原因原因原因2. 2. 研究问题研究问题研究问题研究问题 原因原因原因原因 需要时间和大量的调查 确认主要的潜在原因详细的原因确认主要的潜在原因，详细的原因 细则，以及根本原因找出所有可 能的原因并确定主要原因是什么能的原因并确定主要原因是什么 坚持问“为什么”，直到不能再问， 或者认为有必要停止为止或者认为有必要停止为止 “你是医生，你来诊断：望闻问切” 14 2 2 研究问题研究问题研究问题研究问题原因原因原因原因2. 2. 研究问题研究问题研究问题研究问题 原因原因原因原因 对分解问题并如何找到“为什么” 的答案，可使用的工具：的答案，可使用的工具： 头脑风暴法 五个为什么分析五个为什么分析 因果分析（鱼刺）图 Apollo 根本原因分析* 散布图 15 散布图 3 3 寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案怎么做怎么做怎么做怎么做3. 3. 寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案 怎么做怎么做怎么做怎么做 要找到最好的解决方案需要创造性 地寻找那些可行的有效方案 输出：输出：输出：输出：可行的满足管理目标的方案 16 3 3 寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案怎么做怎么做怎么做怎么做3. 3. 寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案 怎么做怎么做怎么做怎么做 具有创造性具有创造性具有创造性具有创造性 针对问题寻找最恰当的解决方案需要像对待艺术品一 样对待自由想象加入自己独特的见解样对待。自由想象，加入自己独特的见解 具有彻底性具有彻底性具有彻底性具有彻底性 仔细研究所有因素相互关联的关联点找到所有能解仔细研究所有因素相互关联的关联点，找到所有能解 决问题的因素 具有可行性具有可行性具有可行性具有可行性 具有可行性具有可行性具有可行性具有可行性 确保解决方案能防止问题的再次发生。注意有哪些是 你能控制把握的；确保能满足你的目标（经济允许， 可以实现的） 17 可以实现的） 3 3 寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案怎么做怎么做怎么做怎么做3. 3. 寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案寻找最佳方案 怎么做怎么做怎么做怎么做 组织并筛选主要潜在原因，详细原因细 则及根本原因进一步分析获得的资料则及根本原因进步分析获得的资料 数据，确定应该从哪些地方入手 可用的工具工具工具工具： 可用的工具工具工具工具： 个为什么分析 因果分析（鱼刺）图 因果分析（鱼刺）图 Apollo根本原因分析法 18 4 4 实施方案实施方案实施方案实施方案马上动手马上动手马上动手马上动手4. 4. 实施方案实施方案实施方案实施方案 马上动手马上动手马上动手马上动手 实施方案需要制定计划，付出努力 以及及时跟踪以及及时跟踪 输出：输出：输出：输出：问题得以成功解决并且不再 发生 19 4 4 实施方案实施方案实施方案实施方案马上动手马上动手马上动手马上动手4. 4. 实施方案实施方案实施方案实施方案 马上动手马上动手马上动手马上动手 如果你不能施加影响使之改变，那 么带上你的分析报告去找合适的人么带上你的分析报告去找合适的人， 以便获得支持 价是否成功价是否成功价是否成功价是否成功评评价是否成功价是否成功评评价是否成功价是否成功 证据，指标和跟踪证据，指标和跟踪 监控，测试和记录 20 根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素 养成进行根本原因分析并予以记录的习 惯惯 在分析前要理解是什么问题以及有那些 可利用的机会可利用的机会 要着眼于工作过程中的原因上而不是 个人行为人为差错很少是根本原因 21 根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素 至少至少至少至少，应该使用以下方法中之一： ApolloApollo 根本原因分析根本原因分析，个为什么分析个为什么分析，根本原因分析根本原因分析，个为什么分析个为什么分析，ApolloApollo 根本原因分析根本原因分析，个为什么分析个为什么分析，根本原因分析根本原因分析，个为什么分析个为什么分析， 因果分析（鱼刺）图因果分析（鱼刺）图因果分析（鱼刺）图因果分析（鱼刺）图 每个人都有责任保存根本原因分析的相 每个人都有责任保存根本原因分析的相 关文件资料 22 根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素根本原因分析的成功因素 如果我们仍然保留着单独的专职检验部 门，除非是纯粹的管理问题，我们总是总是总是总是门，除非是纯粹的管理问题，我们总是总是总是总是 可以问这样的问题： 为什么检验员没有或没能发现或阻止问题 为什么检验员没有或没能发现或阻止问题 的发生？ 是否检验员非常明确自己的责任并且有 是否检验员非常明确自己的责任，并且有 足够的能力和权威？ 23 根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍 时间进度压力 “灭火模式” 对解决问题的工具方法缺乏培训 对解决问题的工具方法缺乏培训 立即纠正措施的 “危险性诱惑” 没有恰当地记录根本原因分析的各个步 骤骤 缺乏团队方法来解决问题 24 根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍根本原因分析主要障碍 对问题缺乏彻底的理解 跟问题陈述没太大差别（现象原跟问题陈述没太大差别（现象 - 原 因） 启动成本 害怕惩罚害怕惩罚 缺乏管理层“认可” 25 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA)根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA) 及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA)及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA) 第第第第 II II 部分部分部分部分 一个一个一个一个 典型例子典型例子典型例子典型例子典型例子典型例子典型例子典型例子 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 情景介绍情景介绍情景介绍情景介绍 芭芭拉从阳光充足的南部加利福尼亚搬芭芭拉从阳光充足的南部加利福尼亚搬 到西雅图。当她每天晚上到家的时候经 常忘了关汽车窗户这使得到第二天早常忘了关汽车窗户，这使得到第二天早 上开车时驾座都潮湿的。她尽力使自己 能记起关上车窗但没用（留便条在手能记起关上车窗但没用（留便条，在手 指头上系绳子，让其他人提醒）。 27 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 步骤步骤步骤步骤 1 1：定义问题：定义问题：定义问题：定义问题 问自己问自己问自己问自己3 3个为什么个为什么个为什么个为什么( (W)1W)1个重要性个重要性个重要性个重要性( (S)S)问自己问自己问自己问自己3 3个为什么个为什么个为什么个为什么( (W)1W)1个重要性个重要性个重要性个重要性( (S)S) 芭芭拉的问题是什么？ 问题什么时候发生？ 问题什么时候发生？ 问题发生在哪里？ 影响（重要性）是什么？ 影响（重要性）是什么？ 28 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 步骤步骤步骤步骤2 2：研究问题研究问题：研究问题研究问题 坚持问不同的坚持问不同的“为什么为什么”坚持问不同的坚持问不同的“为什么为什么”坚持问不同的坚持问不同的为什么为什么坚持问不同的坚持问不同的为什么为什么 问题汽车驾座潮湿。为什么是湿的？ 线索线索线索线索个因素 线索线索：线索线索：个因素 #1：芭芭拉没有关窗户 #2：车子放在外面 #2：车子放在外面 #3：天气在下雨 29 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 研究因素研究因素研究因素研究因素#1#1：芭芭拉芭芭拉芭芭拉芭芭拉 窗户为什么是放下的？ 芭芭拉忘了把窗户关上 为什么没有记起来？ 由于她是来自于一个干燥的沙漠气候地方在那里 由于她是来自于一个干燥的、沙漠气候地方，在那里 她形成了打开窗户的习惯 她为什么从加利福尼亚到西雅图？ 她在个作 她在西雅图找到一个新的工作 她为什么找新工作？ 没有必要回答。停止 30 没有必要回答。停止 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 研究因素研究因素研究因素研究因素#2#2：下雨下雨下雨下雨 为什么下雨？ 为什么下雨？ 不要忘了是在西雅图。你还能期望得到其它 什么？ 在西雅图为什么下雨？ 这是由于西雅图所在的西北方的天气模式。 为什么西北方的天气模式是多雨气候？ 没有必要回答。停止！ 31 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 研究因素研究因素研究因素研究因素#3#3：汽车汽车汽车汽车 为什么车淋在外面的雨里？为什么车淋在外面的雨里 不在车库里 为什么不在车库里？ 车棚里放满了箱子 为什么车库里放满了箱子？ 芭芭拉还没有卸完货 芭芭拉还没有卸完货 为什么没有卸完货？ 没有必要回答停止！ 32 没有必要回答。停止！ 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 步骤步骤步骤步骤3 3：寻找最佳解决方案寻找最佳解决方案：寻找最佳解决方案寻找最佳解决方案 解决方案会阻止问题再次发生吗？解决方案会阻止问题再次发生吗？ 解决方案是在你的控制或影响区域 内的吗？内的吗？ 解决方案与你的目标适合吗？ 你能提供经济支持吗？ 33 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 寻找方案：寻找方案：寻找方案：寻找方案：芭芭拉因素芭芭拉因素芭芭拉因素芭芭拉因素 #1：或许芭芭拉搬回加利福尼亚？ #1：或许芭芭拉搬回加利福尼亚？ 不满足芭芭拉留在西雅图工作的目的。该方 案排除。 #2：芭芭拉开始穿雨衣？ 不满足芭芭拉穿职业装的标准。该方案排除。 34 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 寻找方案：寻找方案：寻找方案：寻找方案：下雨因素下雨因素下雨因素下雨因素 #1：在西雅图上空立一个伞状圆屋顶。 #1：在西雅图上空立个伞状圆屋顶。 好像可以一试，但明显不现实。排除该方案。 #2：转移到气候干燥的地方。又搬家？转移到气候干燥的地方又搬家 不满足芭芭拉留在西雅图工作的目的。该方 案排除。 35 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 寻找方案：寻找方案：寻找方案：寻找方案：车的因素车的因素车的因素车的因素 #1：在车窗里安装雨水传感器，以便开始在车窗里安装雨水传感器以便开始 下雨时车窗自动关闭 该方案搁置，需要做一些调查。 #2卖掉车子乘公交车或班车上下班 #2：卖掉车子，乘公交车或班车上下班 该方案排除，不符合芭芭拉的标准。 #3腾空车库的包装箱用来放车 #3：腾空车库的包装箱用来放车 听起来是个不错的主意，似乎也不影响工作， 接受该方案。 36 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 检查方案检查方案检查方案检查方案 该方案是否阻止问题的再次发生? 是无论是下雨还是晴天，窗户是打开的还是关闭， 车座将不再被打湿。 该方案是否在芭芭拉的控制之内? 该方案是否在芭芭拉的控制之内? 是则她能亲自处理该工作。 该方案是否满足芭芭拉的标准? 是该方案允许芭芭拉保留汽车，西雅图的工作以及 家，她目前的穿衣风格以及她的预算。 37 湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题湿驾座湿驾座湿驾座湿驾座 - - 芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题芭芭拉的问题 步骤步骤步骤步骤3 3：实施方案实施方案：实施方案实施方案 卸下包装箱卸下包装箱 回收空箱子 整整理车库 把车停放在车库里 38 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA)根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA) 及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA)及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA) 休休 息息休休 息息 10 10 分分 钟钟分分 钟钟 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA)根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA) 及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA)及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA) 第第第第 III III 部分部分部分部分 根本原因分析根本原因分析 VS 传统的解决问题方法传统的解决问题方法VS 传统的解决问题方法传统的解决问题方法 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 VSVS 传统的传统的传统的传统的根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 VS VS 传统的传统的传统的传统的 解决问题方法解决问题方法解决问题方法解决问题方法 1. 根本原因分析不不不不责备他人。责备 根本不解决问题 不能阻止问题再次发生 浪费时间和精力，该时间和精力应当花在真正的 解决问题上解决问题上 2. 根本原因分析没有没有没有没有缩小解决方案的调查 多个方案不能停留在第一个方案上 多个方案：不能停留在第一个方案上 汇总因素：问题几乎都是由许多因素的综合作用 引起的，只有个别例外 41 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 VSVS 传统的传统的传统的传统的根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 VS VS 传统的传统的传统的传统的 解决问题方法解决问题方法解决问题方法解决问题方法 根本原因分析集中在一劳永逸一劳永逸一劳永逸一劳永逸的解决方案上 最好解决方案的目标是彻底解决问题并且不再发 生 根本原因分析是为了解决方案能得以执行能得以执行能得以执行能得以执行 解决方案必须在控制之内 根本原因分析着眼于符合你要求符合你要求符合你要求符合你要求的解决方案 解决方案必须满足业务需要 42 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 VSVS 传统的传统的传统的传统的根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 VS VS 传统的传统的传统的传统的 解决问题方法解决问题方法解决问题方法解决问题方法 在传统的解决问题的过程中，“救火”是相当 普遍的，但这不是这不是这不是这不是我们解决问题的正确方法。 “救火”着眼于立即纠正措施而不是根本原因纠 正措施 “救火” 导致成本增加因为问题没有被彻底地救火导致成本增加，因为问题没有被彻底地 予以解决 “救火” 增加客户的担心，影响客户满意度和客 户信心户信心 由于有太多问题而屡遭批评，“救火” 降低员工 的士气 43 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA)根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA) 及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA)及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA) 第第第第 IV IV 部分部分部分部分 工具：工具：工具：工具：Apollo 根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法 根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法Apollo Apollo 根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法根本原因分析法 介绍 因果关系原理 因果关系原理 Apollo 根本原因分析：4 4个步骤个步骤个步骤个步骤 团队工作 团队工作 45 1.1. ApolloApollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析1.1. Apollo Apollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 介绍介绍介绍介绍 由Dean L. Gano 提出的一种简 单有效的用于寻求解决日常问题单有效的用于寻求解决日常问题 及重大灾难事件有效方案的方法 论 46 ApolloApollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析Apollo Apollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 介绍介绍介绍介绍 两类问题：两类问题：两类问题：两类问题： 以规定为基础：符合或不符合规定 以规定为基础：符合或不符合规定 以事件为基础：因果关系原理 如果不能正确理解两种问题类型会导致以 如果不能正确理解两种问题类型会导致以 规定为基础的考虑方法去解决以事件为基 础的问题结果会往往发现找不到有效解础的问题，结果会往往发现找不到有效解 决方案 47 2. Apollo2. Apollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析2. Apollo 2. Apollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理 因果关系原理的4 4个特征个特征个特征个特征 原因和结果是同一事物 原因和结果是同一事物 原因和结果是事物发展连续统一体的一部 分分 每一个结果至少有以行为形式和条件形式 存在的两个原因存在的两个原因 有结果存在说明在同一时间空间一定存在 着某个原因 48 着某个原因 因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理 第一：第一：第一：第一：因与果是同一事物 受伤受伤 结果结果 摔倒摔倒 因果因果 湿地板湿地板 因果因果 结果结果 因果因果 结果结果 因果因果 结果结果 阀门漏水阀门漏水 因果因果 结果结果 封严失效封严失效 因果因果 结果结果 没有维修没有维修 因果因果 结果结果 49 结果结果结果结果结果结果 因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理 第二：第二：第二：第二：原因或结果是事物发展连续统一 体的一部分体的部分 我们总在事物发展的链条中 我们选择主要结果作为第一个结果开始分 我们选择主要结果作为第个结果开始分 析* 用“因为”词语来连接各个原因用因为词语来连接各个原因 *注:主要结果就是我们想阻止其发生的结果 50 因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理 第三：第三：第三：第三：每一个结果至少都有行为形式和 条件形式两个原因条件形式两个原因 原因原因 行为行为 结果结果 原因原因 条件条件 引起引起 原因原因 51 因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理因果关系原理 第四：第四：第四：第四：如果存在结果，则原因必将在同 一时间和地点存在时间和地点存在 在结果发生前，在同一时间和地点一定存 在促使结果发生的原因 用这个原理来检查因果关系的有效性 52 3. Apollo3. Apollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析3. Apollo 3. Apollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 的的的的4 4个步骤个步骤个步骤个步骤 第一步第一步第一步第一步: : 定义问题 第二步第二步第二步第二步: : 画出因果图 第二步第二步第二步第二步: : 画出因果图 第三步第三步第三步第三步: : 确定有效的解决方案 第四步第四步第四步第四步: : 实施最佳解决方案 53 定义问题定义问题定义问题定义问题定义问题定义问题定义问题定义问题 定义问题的4 4个要素个要素个要素个要素 什么：问题是什么?什么问题是什么 什么时候：什么时候发生的? 什么地方：什么地方发生的? 重要性：重要性是什么? 定义问题不包括 定义问题不包括 谁：关注预防问题而不是指责 为什么：会分散定义问题的注意力 54 为什么：会分散定义问题的注意力 定义问题定义问题定义问题定义问题问题问题问题问题是什么是什么是什么是什么定义问题定义问题定义问题定义问题 - - 问题问题问题问题是什么是什么是什么是什么 指你想要防止发生的问题 尽量不要追究什么是“正确的”问题 尽量不要追究什么是正确的问题 它常常是问题的症状或现象 主要结果主要结果 主要结果主要结果 通常不止一个主要结果 这会随你要关注的焦点不同而有所不同 这会随你要关注的焦点不同而有所不同 55 定义问题定义问题定义问题定义问题问题问题问题问题何时发生何时发生何时发生何时发生定义问题定义问题定义问题定义问题 - - 问题问题问题问题何时发生何时发生何时发生何时发生 获取问题发生的确切时间 问题发生的日期和时间需要非常精问题发生的日期和时间需要非常精 确 获取相关时间和数据获取相关时间和数据 56 定义问题定义问题定义问题定义问题问题问题问题问题何处发生何处发生何处发生何处发生定义问题定义问题定义问题定义问题 - - 问题问题问题问题何处发生何处发生何处发生何处发生 指定问题发生的地点 包括足够的信息包括足够的信息 可以是在工作过程中，在制造过程 中在某设施或在某设备处中，在某设施或在某设备处 57 定义问题定义问题定义问题定义问题问题问题问题问题的重要性的重要性的重要性的重要性定义问题定义问题定义问题定义问题 - - 问题问题问题问题的重要性的重要性的重要性的重要性 重要性 满足公司业务或组织的总体目标 满足公司业务或组织的总体目标 58 因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图 概念概念概念概念 寻找寻找寻找寻找 原因原因 行为行为 证据证据证据证据 寻找寻找寻找寻找 主要结果主要结果 因为因为 解决方案解决方案解决方案解决方案 问为什么问为什么问为什么问为什么 主要结果主要结果 原因原因 条件条件 证据证据证据证据 问为什么问为什么问为什么问为什么 原因原因 明确明确明确明确 解决方案解决方案解决方案解决方案 59 因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图 行为：行为：行为：行为：是指引发条件促使问题发生的瞬 间行为因素 必须有一个名词和一个状态动词 条件：条件：条件：条件：是指在由行为引发前已经存在一 段时间的因素 通常是名词，名词短语，加上一个非状态 动词比如“存在” 或 “是” 组成动词比如：“存在” 或 “是” 组成 用证据或使用“ ？”来支持原因分析 60 因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图 行为原因和条件原因都是问题发生的原因 每个原因都有几种条件原因 我们分析问题是往往只注重行为原因而忽略条 件原因的影响 最佳方案是常常与条件原因有关 最佳方案是常常与条件原因有关 行为原因通常涉及到人；但不要把责任都推到 人的行为原因上人的行为原因上 条件原因通常比行为原因更容易控制 61 因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图 因此，因此，因此，因此，有有有有两种两种两种两种原因原因原因原因: : 行为原因行为原因：行为原因行为原因：是指引发条件促使问题发生的 行为原因行为原因：行为原因行为原因：是指引发条件促使问题发生的 瞬间行为因素 条件原因条件原因：条件原因条件原因：是指在由行为引发前已经存在条件原因条件原因条件原因条件原因是指在由行为引发前经存在 一段时间的因素 例子：火（温度，可燃物，氧气；划火柴） 常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型 62 因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图 证据：证据：证据：证据：支持结论的数据 感官证据：直接通过看，听，尝，摸，闻感官证据：直接通过看，听，尝，摸，闻 得到 推论证据：通过因果关系的可重复性得到 的证据的证据 直觉证据：通过下意识的感觉和原因来推 论论 情感证据：感情和情感最好不要考虑 注意：证据质量依次下降 63 注意：证据质量依次下降 因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图 例子例子例子例子 感官证据感官证据感官证据感官证据 厨师匆匆忙忙厨师匆匆忙忙 因为因为因为因为 炉子设置在炉子设置在 高温档高温档 壶里的开水溢壶里的开水溢 感官证据感官证据感官证据感官证据 厨师陈述 因为因为因为因为 高温档高温档 看到红热看到红热 解决方案解决方案解决方案解决方案 解决方案解决方案解决方案解决方案 壶里的开水溢壶里的开水溢 出来了出来了 因为因为因为因为 水壶放在炉子水壶放在炉子 上上 解决方案解决方案解决方案解决方案 CB = CB = 因为因为因为因为 上上 观察得到 解决方案解决方案解决方案解决方案 64 解决方案解决方案解决方案解决方案 因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图 例子例子例子例子 燃料蒸发燃料蒸发 推断证据推断证据推断证据推断证据 油罐高温油罐高温 因为因为因为因为 温度=150C 燃油罐爆炸燃油罐爆炸 推断证据推断证据推断证据推断证据 温度记录仪的记录温度记录仪的记录温度记录仪的记录温度记录仪的记录 因为因为因为因为 解决方案解决方案解决方案解决方案解决方案解决方案解决方案解决方案 燃油罐爆炸燃油罐爆炸因为因为因为因为 火花火花 CB = CB = 因为因为因为因为 电动机 解决方案解决方案解决方案解决方案 65 因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图 例子例子例子例子 工厂关闭工厂关闭 直觉证据直觉证据直觉证据直觉证据 设备故障设备故障 因为因为因为因为 月报告 低产量低产量 直觉证据直觉证据直觉证据直觉证据 工作量要求 因为因为因为因为 解决方案解决方案解决方案解决方案解决方案解决方案解决方案解决方案 低产量低产量 因为因为因为因为 市场需求不足市场需求不足 CB = CB = 因为因为因为因为 直觉直觉直觉直觉 解决方案解决方案解决方案解决方案 66 因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图因果图 例子例子例子例子 从屋顶跳下从屋顶跳下 来来 情感证据情感证据情感证据情感证据 感觉危险感觉危险 因为因为因为因为 来来 陈述 右腿摔伤右腿摔伤 情感证据情感证据情感证据情感证据 感觉恐惧感觉恐惧感觉恐惧感觉恐惧 因为因为因为因为解决方案解决方案解决方案解决方案 解决方案解决方案解决方案解决方案 右腿摔伤右腿摔伤因为因为因为因为 掉下来有掉下来有10 米高米高 解决方案解决方案解决方案解决方案 CB = CB = 因为因为因为因为 米高米高 测量结果 解决方案解决方案解决方案解决方案 67 解决方案解决方案解决方案解决方案 常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型 (1)(1) 人员表现问题 知道规定但没遵守知道规定但没遵守 缺乏注意力 相互间缺乏沟通 培训不够 管理不够 68 常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型常见原因类型 (2)(2) 程序问题 根本没有程序 程序不完整 程序不完整 程序不正确 程序没有予以贯彻 硬件问题 (3)(3) 硬件问题 设计缺陷 制造安装缺陷 制造安装缺陷 (4)(4) 外力原因 闪电，洪水以及其它自然因素 69 知道规定但未遵守知道规定但未遵守知道规定但未遵守知道规定但未遵守知道规定但未遵守知道规定但未遵守知道规定但未遵守知道规定但未遵守 认为不需要 没有规定 使用者不知道有规定 使用不方便 认为冒一下险（违反规定）是没问题的 判断失误 70 缺乏注意力缺乏注意力缺乏注意力缺乏注意力缺乏注意力缺乏注意力缺乏注意力缺乏注意力 之前从事另一项工作 劳累 分心不宁 态度冷淡不热心 71 相互间缺乏沟通相互间缺乏沟通相互间缺乏沟通相互间缺乏沟通相互间缺乏沟通相互间缺乏沟通相互间缺乏沟通相互间缺乏沟通 标准术语 信息没有“重复” 口头信息不会持续太久 口头信息不会持续太久 环境嘈杂 信息不完整信息不完整 信息没有具体针对性 没有可用手段或方法 事件发生太快 事件发生太快 时间限制 倒班交接不清楚 72 倒班交接不清楚 缺乏培训缺乏培训缺乏培训缺乏培训缺乏培训缺乏培训缺乏培训缺乏培训 没有进行培训 培训任务分析不够 培训任务很少进行 培训不完整 培训不完整 培训设施不够 再培训不够 再培训不够 考试不够 持续培训不够 73 持续培训不够 缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理 没有控制图纸 没有更新图纸没有更新图纸 纠正措施没有实施 工作实践不够 工作实践不够 计划不充分 进度安排不够充分 进度安排不够充分 缺乏管理方向 74 缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理 没有规定职责 没有明确权限没有明确权限 没有明确义务 没有跟踪工作进展情况 没有跟踪工作进展情况 管理干涉工作任务 管理过分强调进度而不是工作任务本 管理过分强调进度，而不是工作任务本 身 75 缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理缺乏管理 管理过分强调消极表现，而不是积极表 现 同时给工人分配过多的任务 资源管理不充分资源管不充分 维持不够 团队工作技巧不够 团队工作技巧不够 76 根本没有程序根本没有程序根本没有程序根本没有程序根本没有程序根本没有程序根本没有程序根本没有程序 认为没有必要 程序没有批准 77 程序不完整程序不完整程序不完整程序不完整程序不完整程序不完整程序不完整程序不完整 格式混乱 每一步骤有太多动作（任务） 没有要求核对 没有要求核对 没有覆盖该情形 图示不够 设备标识不够 设备标识不够 条款含糊不清 限制不够充分 太多参考引用 字迹模糊 文件更改不清楚 78 文件更改不清楚 程序不正确程序不正确程序不正确程序不正确程序不正确程序不正确程序不正确程序不正确 数据/计算错误 排字错误 步骤次序错误 事实/信息错误 参考资料错误 文件更改不清楚 79 程序没有贯彻执行程序没有贯彻执行程序没有贯彻执行程序没有贯彻执行程序没有贯彻执行程序没有贯彻执行程序没有贯彻执行程序没有贯彻执行 责任不明确 管理不够 误认为结果是可接受的 80 设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷 规范说明不够 设计不满足规范要求 没有考虑已出现的问题 设计复查过程中没有查出错误 设计复查过程中没有查出错误 标志不适当 仪器、显示或控制不够 仪器、显示或控制不够 81 设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷设计缺陷 监控灵敏度不够 设施设备间有差异 照明条件差 嘈杂的环境 嘈杂的环境 硬件误用 标签没有保持或恢复 标签没有保持或恢复 风险分析不够 82 制造安装缺陷制造安装缺陷制造安装缺陷制造安装缺陷制造安装缺陷制造安装缺陷制造安装缺陷制造安装缺陷 使用不正确的标准 材料缺陷 缺少合适的工具 缺少合适的工具 不正确的工艺过程 & & & & 没有按设计安装 没有拆除临时辅助设备 没有拆除临时辅助设备 83 确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案 方案有效性方案有效性方案有效性方案有效性标准标准标准标准 防止再次发生 能够控制 满足目标要求 找出有效有效有效有效措施 挑战每一个原因 对每一个原因尽可能找出措施 使用上述标准来评估措施 84 确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案确定有效解决方案 几点建议 满足标准 解决方案应当具有针对性 寻找系统解决方案 要有创造性 发挥你的想象 利用可得到的资源 解决方案可能不需做任何事情 85 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA)根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析( (RCA)RCA) 及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA)及纠正措施及纠正措施及纠正措施及纠正措施( (CA)CA) 休休 息息休休 息息 10 10 分分 钟钟分分 钟钟 ApolloApollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析ApolloApollo 根本原因分析根本原因分析根本原因分析根本原因分析 几个例子几个例子几个例子几个例子 例子： 泵停转 缺件 发放不合格件 补漆错误* (天津壁板) 747 后缘干涉 练习 芭芭拉的湿座椅 87 Example: PumpExample: PumpExample: Pump Example: Pump ShutdownShutdown PROBLEM DEFINITION Pump Running Condition Switch Design Condition Protective Logic Circuit Condition PROBLEM DEFINITION WHAT: Pump Shutdown WHEN: Normal Operation WHERE: Shop 32# SIGNIF: 4thtime this year Design Drawing Pump Sh td Operator Statement Computer Point Design Drawing Surveillance Test CB A A tiA tiA ti SolutionSolution SolutionSolution SolutionSolution Shutdown CBCB Low Oil Pressure Trip Action Low Oil Press. SW Actuated Action Loss of Oil Action Operator Statement Com