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房室阻滞心电图分析思路,中国医科大学附属第一医院 王永权,房室阻滞心电图表现复杂，分析困难 这是大家都清楚的。 在这其中最常见而且最困扰的问题就 是房室阻滞的程度和阻滞类型的确定。 听起来觉得没有什么，实际并非如此！ 我们来看两份心电图片。,第一份图 假性高度房室阻滞？,P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,R1,R2,R3,R4,R5,图1.本例图中R1-R5间期相等， P-R间期不等，房率快于室率，从本图的表面现象来看，这段心电图没有下传搏动。可以诊断完全性房室阻滞，交界性逸搏心律。,P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,R1,R2,R3,R4,R5,R6,图2. 这条图是上图延长了一次搏动，多一组R6。可见R6提前出现，其前有相关P波，P-R间期0.38s，为心室夺获。经过测量可见 R1-P2：0.88s，说明P2落入交界区延长的绝对不应期内而没有下传。 R5-P7：0.90s时P7下传，证实不应期长度测定是正确的。 根据这条图的表现，整个诊断全部更正为：二度（有脱离生理不应期的P波下传受阻）一型（下传P-R间期明显延长）房室阻滞。但是，从图面上还是根据规则诊断了高度房室阻滞。那么，这份图究竟是不是二度一型房室阻滞呢？,0.88s,0.90s,P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,R1,R2,R3,R4,R5,R6,上图：与图2是同一份图片.,中图：为上图（图2）同患。本条图是在床上仰卧起坐5次后，立即记录 导联。可见P-R间期恒定延长达0.40秒，呈1:1下传。为第一度房室阻滞。,下图：与中图是连续记录。可见P3下传阻断，R3为交界区逸搏，P5下传，PR长度明显短于脱落前最后一组下传的PR间期。然后，P5-R4、P6-R5及P7-R6又逐渐延长至QRS波群脱落。 一例典型的房室传导阻滞真正得到了证实。,P1,P2,P3,P4,P6,P7,R1,R2,R3,R4,R5,R6,P5,P8,R7,通过这例心电图我们要了解一个现象： 有时我们看到高度房室阻滞，未必是真正的高度。因为度甚至是度房室阻滞在伴有干扰性房室脱节时可以形成一种假性高度阻滞，这种现象有时是很常见的。 可是，由于我们诊断的失误，临床做出错误的判断而安装了心脏起搏器。这是没有必要的！,第二份图 隐性高度房室阻滞,V1,V1,0.84 s,下两条心电图风云突变！表现为P-P间期略有不等，波动在0.880.90秒， 频率快于上图的窦性频率。P-R间期绝对不等，R-R间期多数相等。其长度为 1.30秒，心室率46次/分，为室性逸搏心律。下条R4提前出现，其前有相关P波， 形态与上条一致，为心室夺获。可以明确诊断为几乎完全或高度房室阻滞。,V1,0.78s,0.84 s,R4,本图与上一份相似，在24小时动态心电图记录时也曾出现无房室阻滞 的现象。 P-P间期相等为1.16秒，窦性频率为52次/分。,1.00 s,这条图片的P-P间期为1.12秒，窦性频率为54次/分。频率快于上图的窦性频率。 R2、R4提前出现，其前有相关P波，为心室夺获。夺获R-P间期为1.20秒， 受阻P波R-P间期为0.96秒，证明本图交界区不应期长度约为0.96秒。,0.96s,1.20 s,这条图片的P-P间期为0.92秒，窦性频率为65次/分。窦性频率进一步增快。 P-R间期不等，R-R间期相等。房率快于室率，心室率33次/分，QRS形态正常， 为交界性逸搏心律。潜在的高度房室阻滞！,0.98 s,以上提供的这两份心电图，第一例是较轻型房室阻滞，由于伴有房室干扰而导致假性高度房室阻滞。 第二例患者的心电图则是潜在的高度房室阻滞伴室性逸搏心律。而有时房室阻滞都被掩盖，这些现象的解析都是需要掌握房室阻滞的交界区不应期长度测定及房室阻滞伴干扰的形成来认识及解释这些现象。,房室阻滞时交界区不应期长度与心电图的关系,房室阻滞时交界区不应期长度的测定要求： 1. 必须是在同一时间记录的心电图； 2. 采取相同的先决条件： .选择下传PR间期相等的条件测定不应期（R-P间期）； .选择逸搏的相同条件测定不应期（R-P间期）； 3. 通过此方法测定出的不应期是房室阻滞时交界区的绝对不应期长度。,绝对不应期长度(临界RP间期)测定方法是: . 未下传P波与前一个QRS波群所构成的最长R-P间期，而且其后的P-R间期一定要超过下传搏动（或心室夺获）最长的P-R间期，如果不超过，则求得的不是绝对不应期。（绝对不应期要求测到其最远端）,P1,P2,P3,P4,P5,P6,R1,R2,R3,R4,绝对不应期长度的测定方法（1） 本图为房室传导阻滞，下传P-R间期相等。P2、P4传导中断，说明其落入房室交界区绝对不应期内。由于R1-P2和R2-P4均可代表绝对不应期长度，但根据其不应期测定规则应选择R2-P4 0.70秒，从P6的下传也可证实，R3-P6在0.75秒时，就已经脱离不应期而使P6能正常下传心室。,绝对不应期长度的测定方法（2） 本图为高度房室传导阻滞。图中R2、R3、R5、R6均在恒定的1.80秒以后出现，R-R间期相等，P-R间期不等，为交界性逸搏。R4提前出现，其前有相关的P波，P-R间期0.20秒，为心室夺获。R4P7 1.10秒为不应期长度。,P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,P8,P9,房室阻滞时逸搏和夺获的确定,1. 逸搏：由于房室传导阻滞时逸搏的QRS波群前都有P波。因此，其确定方法就不能像无房室阻滞时那样简单，具体条件是： 在长周期后出现的QRS波群； . 确定的逸搏周期即R-R间期必须绝对相等，R-R间期之差0.04秒； 尽管在逸搏周期中有心房活动的存在，但R-R间期相等，P-R间期绝对不等，说明房室无关。,2. 心室夺获： QRS波群提前出现，与逸搏周期相比其提前程度要在0.08秒以上； 提前的QRS波群之前一定要有相关的P波,其P-R间期0.12秒，或大于窦性下传的P-R间期，最长下传的P-R间期可达0.80秒。,P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,P8,P9,P10,P11,P12,P13,P14,R1,R2,R3,R4,R5,R6,R7,R8,1.12,0.48,1.20,0.56,0.64,0.76,1.0,1.08,1.32,1.32,1.32,1.32,1.16,1.32,1.32,本图P-R间期不等，R-R间期相等， 说明房室无关。 为交界性逸搏心律。 R6提前出现，其P-R间期0.40秒，为心室夺获。 其绝对不应期长度R5-P10为0.76秒。,P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,P8,P9,P10,R1,R2,R3,R4,R5,R7,R6,0.92,1.72,1.04,1.20,0.72,1.60,1.72,0.92,1.72,1.04,1.20,0.80,1.72,本图P-R间期不等，R-R间期不等。R2、4、5、6的R-R 间期相等， P-R间期不等，说明房室无关。为交界性逸搏。 R 3、7提前出现，其P-R间期恒定为0.18秒，为心室夺获。 经绝对不应期长度测定其长度为R5-P8 0.90秒。,通过这段内容，我们能理顺出分析房室阻滞心电图 什么思路呢？ 在复杂房室阻滞时，找到分析这种心电图的切入点 （不应期长度测定）。 2. 根据测定的不应期长度（临界RP间期），可以正确 判定阻滞的程度和类型以及阻滞伴干扰。 因此，交界区不应期长度的测定是分析房室阻滞 必须掌握的基本功！,第一个内容结束， 若时间允许可以略谈干扰带的概念。,1. 房室交界区干扰带的概念 干 扰 带：两个激动从相反方向彼此对面而行，高位激动下传，而低位激动既要下传到心室，又要逆传到心房，这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激动的前与后多远的时间间隔才可能发生干扰呢？ “ 两个激动可能发生干扰的时间间期称为该激动的可能干扰带 。”,窦性心律和交界性心律间可形成干扰带是： （1). 由窦性起搏点下行传导到交界性 起搏点的时间。 (2). 由交界性起搏点逆行传导到窦性 起搏点的时间。,A,AV,V,A,AV,V,A,AV,V,图.A,图.B,干扰带1,图.A ：正常窦性激动下传到心室。假设逆向传导正常， 其可能干扰带呈正常宽度， 见（干扰带1）。 图.B ：当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已 形成，两者在交界区发生干扰。,A,AV,V,A,AV,V,图.C,图.D,干扰带2,图.C ：逆向传导时间正常，而前向性传导时间延长其可能干扰带显著增宽，此时容易发生干扰。 见（干扰带2）。 图.D ：由于窦性激动下传时间延长，非常容易与即时发生的交界性激动在交界区发生干扰。此时，看上去P-R间期大于0.12S，但实际与QRS波群并无关系。因为此P波已落入干扰带之中。这也是房室传导阻滞易发生干扰及干扰性房室脱节的原因。,当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。 此时，看上去P-R间期大于0.12S，但实际与QRS波群并无关系。因为此P波已落 入干扰带之中。,第一度房室阻滞 室性早搏 伴房室干扰,2.房室阻滞伴干扰及房室分离: 当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰 带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的 变宽而不能下传。 这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是 成为产生此种房室分离的基础。 房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现 出完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定 严重。,2.房室阻滞伴干扰及房室分离: 当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰 带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的 变宽而不能下传。 这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是 成为产生此种房室分离的基础。 房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现出 完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定严重。,房室阻滞伴干扰的机理示意图 图A：表示窦性激动下传到室时有一固定的房室传导时间（用P-R表示）。 图B：P1落于延长了的病理绝对不应期之内，不能下传。P2落于病理绝对不应期之外，但P2-R小于下传PR（图A），不能下传，其后出现逸搏。如果RP2加上下传PR（图A）， 一连几次都超过逸搏周期，就将出现房室脱节。 图C：表示窦性激动P2落于病理绝对不应期之外，P2-R大于下传P-R (图A) ，即R-P2加上房室传导时间逸搏周期，出现心室夺获。,1）. 第一度房室阻滞伴干扰性房室分离： 由于干扰性房室分离的存在，使其形成一种假性 高度房室阻滞样改变。 （1）.如果房室分离时生理不应期（T波后支） 后只看到一个未下传的P波应考虑第一度房室阻滞 （2）.房室分离时房率等于或低于室率， 预期的P-R间期大于0.20秒未能出现心室夺获。,一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室分离 有时形成假性高度房室阻滞。,干扰与房室阻滞并存引起房室分离 本例为同一患者24小时动态心电图记录过程中所呈现的一些现象。,2）. 第二度房室阻滞伴干扰性房室分离： （1）. 有房室阻滞的证据： 当R-P临界RP（未下传的最长的RP）时， 由于房室阻滞使P波未下传； （2）. 有干扰的证据： R-P临界R-P，但RP间期与下传搏动的PR间期之 和超过逸搏周期而不能下传(由于房室干扰)。 （3）. 有连续形成房室干扰伴有心室夺获所构成的房室分离。 （4）. 房室分离时生理不应期(T波后支)后如看到两个未下传 的P波或房室分离RR间期2倍PP间期，心室率50bpm， 可肯定为二度房室阻滞。,上图R5-P9为绝对不应期长度